Região: ASAI - boca AS- arcada superior AI - arcada inferior HA - hemi-arcada Sx- sextante D- dente R - região

Requisitos: P -Película RX I- Radigrafia inicial RX F - Radiografia Final RX IF - radiografia inicial e final F I - Fotografia inicial FF - Fotografia Final
F IF - fotografia inicial e final L - Laudo Técnico E - encaminhamento do CD assistente I - idade UP - upload TC - Termo de Consentimento

Longevidade: U- Longevidade Única 5A - 5 anos 2 A - 2 anos 1 A - 1 anos 6 M - 6 meses 1 M - 1 mês 1 S - 1 semana

Observações Gerais 1- O plano de tratamento inclui a Anamnese, exame clínico, exames

Procedimentos Pré - Aprovados

complementares e análise correta da indicação do procedimento. 2 - Caso seja necessário o
Hapvida+odonto poderá solicitar documentação complementar (declarações, termos, exames médicos e
laboratoriais) sobre o atendimento requerido 3 - É de total responsabilidade do credenciado o
preenchimento correto da GTO. Os dados e informações deverão ser conferidos antes de serem
encaminhados ao Hapvida+odonto. 4 - As guias com o preenchimento incorreto e/ou incompleto geram
inconformidades administrativas e consequentemente serão glosadas ocasionando o não pagamento. 5 -
Para os procedimentos que necessitem de imagem (radiografia ou fotografia) inicial e final, a imagem
(radiografia ou fotografia) final está inclusa no valor do procedimento. Dessa forma, a imagem

Local / Região

Longevidade
(radiografia ou fotografia) paga será considerada sempre a inicial. 6 - As imagens iniciais vinculadas aos

Requisitos
procedimentos precisam evidenciar a indicação dos mesmos. 7 - Entende-se por laudo técnico,
documento emitido após análise técnica que justifique a solicitação do procedimento (diagnóstico ou
tratamento) em formulário institucional/profissional, devidamente assinado, carimbado e datado.

TUSS DESCRIÇÕES GERAIS NORMAS TÉCNICAS E OBSERVAÇÕES

DIAGNÓSTICO

Exame clínico eletivo de diagnóstico e elaboração de plano de tratamento .Não solicitar juntamente com a
81000030 Consulta odontológica ASAI sim - 6 M consulta de urgência diurna ou noturna ou qualquer outro procedimento de urgência.

Enviar fotografia inicial do caso e cópia da prescrição do tratamento.

81000197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética ASAI não FI 1A

Enviar fotografia inicial do caso e cópia da prescrição do tratamento.

81000200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose ASAI não FI 2A

Enviar laudo com resultado do teste de fluxo salivar e cópia da prescrição do tratamento.
81000235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia ASAI não L 3A

Autorizado somente para laboratório credenciado. Liberado somente para tecido obtido por biópsia
Diagnóstico anatomopatológico de material de biópsia na região buco incisional ou excisional. Necessário envio do laudo para repasse.
81000138 AS / AI não L U
maxilo facial
 URGÊNCIA

1. Solicitação de autorização de procedimentos de urgência deverá conter o elemento, o diagnóstico e o procedimento realizado na consulta. Enviar a cópia da prescrição com a assinatura do usuário. 2. Enviar fotografia inicial, quando a radiografia não evidenciar o
procedimento. 3 - A imagem está inclusa no valor do procedimento. 4. Casos em que não sejam possíveis a realização da imagem (radiografia ou foto), deve ser enviada a justificativa na guia(Campo 47) para análise da Audioria. 4. Procedimentos não remunerados
simultaneamente com 81000030 - Consulta odontológica.
Atendimento emergencial para remoção da dor independente da quantidade de dentes envolvidos.
Obrigatório informar na solicitação do procedimento o diagnóstico e/ou o procedimento realizado. Enviar
cópia da prescrição medicamentosa com assinatura do usuário e radiografia do caso.Usuário em tratamento
81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI sim RX I ou F I 1 S eletivo pelo mesmo prestador solicitante da urgência terá seu histórico analisado. Radiografia incluída no
procedimento. Este código deverá ser utilizado para todos os casos de urgência que não possuírem código
específico descrito nesta tabela.
Atendimento emergencial para remoção da dor independente da quantidade de dentes envolvidos.
Obrigatório informar na solicitação do procedimento o diagnóstico e/ou o procedimento realizado.
Consulta de urgência realizada de 18:00 às 6:00, feriaods e finais de semana. Enviar cópia da prescrição
81000057 Consulta odontológica de urgência 24 hs ASAI sim RX I ou F I 1 S medicamentosa com assinatura do usuário e radiografia do caso. Usuário em tratamento eletivo pelo
mesmo prestador solicitante da urgência terá seu histórico analisado. Radiografia incluída no
procedimento. Este código deverá ser utilizado para todos os casos de urgência que não possuírem código
específico descrito nesta tabela.
Inclui sutura do alvéolo. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura do usuário e a descrição
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região
82000484 ASAI sim RX I ou F I 1 S da técnica utilizada. Radiografia inclusa no procedimento. Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo
buco-maxilo-facial prestador solicitante da urgência terá seu histórico analisado.
Inclui a aplicação do hemostático e sutura do alvéolo. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região
82000468 ASAI sim RX I ou F I 1 S assinatura do usuário. Radiografia inclusa no procedimento. Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo
buco-maxilo-facial prestador solicitante da urgência terá seu histórico analisado.
Este procedimento não será repassado em caso de tratamento endodôntico a ser realizado pelo mesmo
85200034 Abertura coronária odontalgia aguda/pulpectomia D sim RX I ou F I 1 S prestador. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura do usuário. Radiografia inclusa no
procedimento.
Este procedimento não será repassado em caso de prótese realizada pelo mesmo prestador. Radiografia
85400467 Recimentação de trabalhos protéticos D sim RX I ou F I 1 S enviada deverá evidenciar a necessidade de recimentação da coroa protética. Radiografia inclusa no
procedimento.
Este procedimento não será repassado para o mesmo profissional que realizar a exodontia. Inclui a
curetagem, limpeza e medicação do alvéolo. RX-I deve mostrar alveolo em processo cicatricial. Enviar cópia
82001650 Tratamento de alveolite D sim RX I ou F I 1S
da prescrição medicamentosa com assinatura do usuário. Radiografia inclusa no procedimento.

Inclui o material utilizado na fixação do fragmento dentário. Radiografia incluída no procedimento. Em

85100048 Colagem de fragmentos dentários D sim RX I ou F I 1 S casos de fratura dentária, a radiografia deverá evidenciar o fragmento colado na posição correta.
Radiografia inclusa no procedimento.
Consiste na incisão fora da cavidade oral e posterior drenagem de abcesso; na solicitação, informar a
origem do mesmo. Radiografia inclusa no procedimento. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com
82001022 Incisão e drenagem de abcesso extra oral ASAI sim RX I ou F I 1 S assinatura do usuário.Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo prestador solicitante da urgência terá seu
histórico analisado.
Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem de abcesso; na solicitação, informar a
origem do mesmo. Radiografia inclusa no procedimento. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com
82001030 Incisão e drenagem de abcesso intra oral ASAI sim RX I ou F I 1S
assinatura do usuário. Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo prestador solicitante da urgência terá
seu histórico analisado.
Contempla o reposicionamento e contenção do elemento avulsionado. Inclui a imobilização dentária
82001251 Reimplante dentário com contenção D sim RX I ou F I 1 S necessária. Radiografia inclusa no procedimento. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura
do usuário.
 Será observado na radiografia inicial a proximidade da lesão cariosa com a polpa dental. A restauração
85200085 Restauração temporária / tratamento expectante D sim RX I ou F I 1 S definitiva deverá aguardar 30 dias após a restauração provisória realizada. Enviar cópia da prescrição
medicamentosa com assinatura do usuário. Radiografia inclusa no procedimento. Usuário em tratamento
eletivo pelo mesmode
Reposicionamento prestador solicitante
fragmentos da urgência
após a fratura. terá realizado
Quando seu histórico analisado.ambulatorial.
em ambiente Restauração decorrente
A redução é
cruenta quando há exposição cirurgica da fratura. Enviar radiografia inicial e final do caso. Contenção por
82001170 Redução cruenta de fratura alveolo-dentária Sx sim RX IF U
meio rígido. Considerado em situações que não sejam decorrentes de exodontias.

Reposicionamento de fragmentos após a fratura. Quando realizado em ambiente ambulatorial. A redução é

82001189 Redução incruenta de fratura alveolo-dentaria Sx sim RX IF U incruenta quando não há exposição cirurgica da fratura. Enviar radiografia inicial e final do caso.
Considerado em situações que não sejam decorrentes de exodontias.
A redução da luxação consiste no reposicionamento do processo condilar para dentro da cavidade
82001197 Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (ATM) ASAI sim - U mandibular, quando sua realização for passível em ambiente ambulatorial. Enviar cópia de prescrição
assinada pelo paciente.
Indicada quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento
em ambiente ambulatorial. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura do usuário. Não deve
82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial ASAI sim FI 1 S ser solicitado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo
dentista atendente.

RADIOLOGIA

1. As radiografias/fotografias com erros de angulação e/ou processamento, qualquer tipo de edição não serão aceitas, assim como radiografias/fotografias em que não seja possível visualizar a região de interesse. 2. As imagens de radiografias enviadas via upload via portal
do dentista deverão ser enviadas no posicionamento correto, respeitando o lado e o picote. 3. Para os procedimentos liberados somente para clínicas radiológicas é necessário o envio da requisição do profissional solicitante, devidamente carimbada e assinada para repasse.
6. Fotografias de raio-x serão analisadas como radiografias. 7. As fotografias enviadas/anexadas via sistema devem ser devidamente identificadas e posicionadas, além de permitir a visualização de toda a região solicitada e não apenas do elemento. 8. Radiografias
periapicais e interproximais devem ser realizadas em consultório, não sendo encaminhadas às clínicas radiológicas. 9. Na hipótese do paciente requerer a radiografia a mesma deverá ser anexada em sistema para análise. 10. Fotografia será permitida para clínica radiológica
apenas para solicitações que estejam vinculados à Ortodontia. Para os demais prestadores está autorizada a solicitação.

A radiografia periapical deverá ser enviada para efeito de repasse, seja digital ou física. RX centralizado(s),
81000421 Radiografia periapical R sim P 1 S com angulação, nitidez e processamento adequados. O envio da película física será aceita para efeito de
repasse.
Preferencialmente autorziado para Clinicas Radiológicas e deverá ser enviado via upload no portal do
81000430 Radiografia pôstero-anterior ASAI não L 1 A dentista para efeito de repasse.

Preferencialmente autorizado para Clinicas Radiológicas e deverá ser enviado via upload no portal do
81000324 Radiografia ântero-posterior ASAI não L 1 A dentista para efeito de repasse

O levantamento radiográfico (ou Seriografia), composto por 14 periapicais, preferencialmente autorizado

para Clínicas Radiológicas e deverá ser enviado via upload via portal do dentista para efeito de repasse,
81000294 Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) ASAI não UP 6 M juntamente com o encaminhamento do caso solicitado pelo dentista assistente associado a justificativa para
realização do procedimento
A radiografia bite-wing/interproximal deverá ser enviada para efeito de repasse, seja digital ou física. RX
81000375 Radiografia interproximal - bite-wing R sim P 1 S centralizado(s), com angulação, nitidez e processamento adequados. O envio da película física será aceita
para efeito de repasse.
Preferencialmente autorizado para Clínicas Radiológicas e deverá ser enviado via upload via portal do
81000383 Radiografia oclusal AS / AI não L 6 M dentista, assim como o encaminhamento do caso solicitado pelo dentista assistente

Preferencialmente autorizado para Clínicas Radiológicas e deverá ser enviado via upload via portal do
81000340 Radiografia da ATM ASAI não L 1 A dentista, assim como o encaminhamento do caso solicitado pelo dentista assistente
 Preferencialmente autorizado para Clínicas Radiológicas e deverá ser enviado via upload no portal do
81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) ASAI não L 1 A dentista para efeito de repasse, assim como o encaminhamento do caso solicitado pelo dentista assistente

Preferencialmente autorizado para Clínicas Radiológicas e deverá ser enviado via upload no portal do
Tomografia computadorizada maxila e mandibula - TUSS além rol, não está dentista para efeito de repasse, assim como o encaminhamento do caso solicitado pelo dentista assistente.
81000510 não L
no sistema Os casos de solicitações de tomografia devem ser avaliados juntamente com sua finalidade.

Entende a fotografia como intra e extra - oral, e a mesma deverá ser enviada para efeito de repasse via
81000278 Fotografia SX sim F 1 S upload via portal do dentista.

PREVENÇÃO

1. Alguns procedimentos possuem orientações para idade mínima ou máxima para realização, de acordo com literatura atual, como raspagem supragengival e selantes. Casos excepcionais são passíveis de solicitação de imagem e/ou justificativa.

Informar, no momento da solicitação a justificativa técnica para a realização do teste. Repasse

84000244 Teste de fluxo salivar ASAI não L 1 S condicionado ao envio de laudo, o mesmo deve conter hipótese diagnóstica, técnica empregada, medidas
obtidas e conduta tomada frente ao resultado obtido.
Informar, no momento da solicitação a justificativa técnica para a realização do teste, índice de placa e
84000252 Teste de ph salivar ASAI não L 1 S sangramento. Repasse condicionado ao envio de laudo, o mesmo deve conter hipótese diagnóstica, técnica
empregada, medidas obtidas e conduta tomada frente ao resultado obtido.
Enviar a avaliação da dieta, índice CPOD e o valor do PH
84000228 Teste de capacidade tampão saliva ASAI não L 1S

Procedimento envolve a profilaxia, polimento e aplicação tópica de flúor.

84000198 Profilaxia: polimento coronário ASAI não - 6M

Procedimento envolve a aplicação tópica de flúor, não podendo ser solicitado juntamente com a Aplicação
84000090 Aplicação tópica de fluor ASAI não - 6 M tópica de verniz (84000112) e profilaxia ( faz parte do procedimento)

Remoção de induto e/ou cálculo supra gengival, seguida de alisamento e polimento coronário. Não inclui
85300047 Raspagem supra-gengival ASAI não - 6 M profilaxia e aplicação de flúor . Autorizado a partir dos 15 anos de idade. Em casos de solicitação para
menores de 15 anos, enviar imagem (rx ou foto) visualizando indicação do procedimento
Por sessão, no máximo 03 sessões por ano em pacientes até 12 anos de idade. Não solicitar juntamente
84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado ASAI não - 1 A com aplicação tópica de fluor (84000090) e selantes

Indicado até 12 anos de idade. O dente deverá estar hígido. Indicações específicas devem ser relatadas no
campo de observação. Procedimento restaurador minimamente invasivo indicado para em dentes decíduos
84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras D não - 1A
e permanentes; procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes decíduos e permanentes.

ODONTOPEDIATRIA

1. Alguns procedimentos possuem orientações para idade mínima ou máxima para realização, de acordo com literatura atual, como raspagem supragengival e selantes. Casos excepcionais são passíveis de solicitação de imagem e/ou justificativa. 2. A fluorterapia é indicada
para dentes com sensibilidade, casos de amelogênese imperfeita, mancha branca ativa, indicada a aplicação de 3 sessões no máximo com intervalos semanais. 3. As radiografias enviadas nos casos de pulpotomia e pulpectomia em dentes decíduos deverão evidenciar a
indicação para o tratamento. As radiografias deverão estar com padrão de qualidade aceitável, no que diz respeito a angulação, qualidade de processamento e nitidez. Casos em que o dente tenha indicação de exodontia não serão repassados. 4. Serão analisadas
radiograficamente a permanência do dente decíduo para repasse dos procedimentos Pulpotomia e Pulpectomia conforme estágio de Nolla. 5. Exodontias de dentes decíduos em pacientes adultos serão autorizados mediante envio de RX inicial. 6. Nos procedimentos que
são solicitados duas radiografias, a final está inclusa no valor do procedimento. No caso de exodontias de dentes decíduos em adultos, deerá ser enviado raio-x inicial.
 Tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido
84000031 Aplicação de cariostático ASAI não FI 1 A de um tratamento restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.

Aplicação de medicamento que visa estacionar o processo de cárie. Procedimento exclusivo para
85100242 Adequação do meio bucal HA não L 1 A odontopediatras. Indicado quando houver mais de 8 cavidades ativas de dentes decíduos.

Fixação em pelo menos dois dentes com suporte ósseo viável de cada lado da região tratada (mínimo três
85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos SX não RX I e F F U dentes). Enviar radiografia inicial e fotografia final do caso. Procedimento autorizado apenas para
especialistas em odontopediatria.
Indicado para tratamento temporário ou definitivo em dentes decíduos; ou tratamento temporário em
dentes permanentes. Consiste na remoção de tecido cariado sem instrumento rotatório e posterior vedação
85100080 Restauração atraumática em dente permanente HA não FI 1 A de cavidades múltiplas (mais de 03 cavidades ativas no mesmo hemiarco), em pacientes de alto risco de
cárie. A restauração definitiva deverá ser realizada após, no mínimo, 30 dias da adequação realizada.

Indicado em dentes posteriores decíduos quando houver quande destruição coronária não passível de
83000046 Coroa de aço em dente decíduo D não RX IF 2 A restauração direta. Será analisado o estágio de Nolla pela radiografia inicial.

Indicado em dentes posteriores permanentes quando houver quande destruição coronária não passível de
87000040 Coroa de acetato em dente permanente D não RX IF 2 A restauração direta. Indicado também para dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil
manejo.
Indicado em dentes anteriores decíduos quando houver quande destruição coronária não passível de
83000062 Coroa de acetato em dente decíduo D não RX IF 2 A restauração direta. Será analisado o estágio de Nolla pela radiografia inicial.

Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa coronária do dente decíduo e posterior
83000127 Pulpotomia em dente decíduo D não RX IF U preenchimento com material adequado. A radiografia final deverá evidenciar o selamento na entrada dos
canais radiculares
Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa coronária e radicular do dente decíduo e
83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo D não RX IF U posterior preenchimento com material adequado. A radiografia final deverá evidenciar o selamento dos
canais radiculares, assim como o estágio de Nolla.
Procedimento indicado para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo com
81000014 Condicionamento em odontologia ASAI não L 1 M idade até 10 anos. Limitado a 03 sessões/ano por beneficiário. Para repasse é necessário o envio de
relatório com justificativa sobre o caso com assinatura do responsável legal.
Procedimento indicado para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo. Limitado
87000032 Condicionamento em odontologia em paciente especial ASAI não L 1 M a 03 sessões/ano. Para repasse é necessário o envio de laudo médico em anexo a guia.

Indicado até 12 anos de idade. O dente deverá estar hígido. Indicações específicas devem ser relatadas no
84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva D não - 1 A campo de observação

Em casos em que solicitação de exodontia não se enquadrar no período de esfoliação fisiológica, enviar
83000089 Exodontia simples de decíduo D sim - U radiografia inicial justificando o caso

DENTÍSTICA

1. As faces das restaurações são consideradas por elemento (não por cavidade), portanto inclusas em um mesmo código, mesmo que não apresentem comunicação. 2. A auditoria poderá solicitar RX inicial e/ou fotografia no momento da autorização que indiquem a
necessidade do tratamento. Estes deverão ser enviados para repasse. 3. Não há cobertura para troca de restauração por motivos exclusivamente estéticos. 4. Em casos de solicitação de tratamento restaurador para paciente infantil, poderá ser analisada a permanencia do
dente decíduo na cavidade oral. 5. O forramento, polimento e ajuste oclusal fazem parte da restauração e estão inclusos no valor da mesma. 6. Procedimentos com finalidade apenas estética, como: restauração de dentes conóides, troca de restaurações de amálgama por
resina, fechamento de diastema não possuem cobertura. 7. As imagens enviadas deverão evidenciar todas as faces solicitadas. Cavidades em formato de preparo prévio serão entendidas como troca de restauração e não haverá repasse. 8. Restauração de dentes que
necessitam de tratamento endodôntico, gengivectomia e aumento de coroa clínica prévio não terá repasse realizado.
 Necessário descrever a indicação clinica do procedimento. Não é coberto para perda de dimensão vertical. E
85400017 Ajuste oclusal por acréscimo D não - 2 A incluso em todos procedimentos restauradores independente do material utilizado .

Procedimento indicado para dentes com lesões que se apresentam opacas e simetricamente distribuídas
85100234 Tratamento de fluorose D não F IF 2 A nos dentes, compatíveis com fluorose dental. Realizar diagóstico após limpeza adequada dos dentes. Enviar
fotografia inicial e final.
Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de uma face. A auditoria pode solicitar
85100099 Restauracao de amálgama 1 face D sim - 2 A imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta
de material e pontos de contato; adaptação
Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de duas faces, mesmo quando essas não
apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos procedimentos caso
85100102 Restauracao de amálgama 2 faces D sim - 2 A considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de contato; adaptação
adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de três faces, mesmo quando essas não
apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos procedimentos caso
85100110 Restauracao de amálgama 3 faces D sim - 2 A considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de contato; adaptação
adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de quatro ou mais faces, mesmo quando
essas não apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos procedimentos
85100129 Restauracao de amálgama 4 faces D sim - 2 A caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de contato; adaptação
adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de uma face. A auditoria pode solicitar
imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta
85100137 Restauracao em ionomero de vidro 1 face D sim - 2 A de material e pontos de contato; adaptação adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a
restauração.

Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de duas faces, mesmo quando essas não
apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos procedimentos caso
85100145 Restauração em ionomero de vidro 2 faces D sim - 2 A considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de contato; adaptação
adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de três faces, mesmo quando essas não
apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos procedimentos caso
85100153 Restauração em ionomero de vidro 3 faces D sim - 2 A considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de contato; adaptação
adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de quatro ou mais faces,mesmo quando
essas não apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos procedimentos
85100161 Restauração em ionomero de vidro 4 faces D sim - 2 A caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de contato; adaptação
adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos por processo carioso, antes da confecção
85400211 Núcleo de preenchimento D não RX I 2 A da restauração definitiva e que não haja indicação de reabilitação protética. Enviar radiografia inicial do
caso. Remunerado apenas em dentes tratados endodonticamente.
Autorizado para anteriores e posteriores, quando houver envolvimento de uma face. A auditoria pode
solicitar imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos
85100196 Restauracao em resina fotopolimerizável 1 face D sim - 2 A ou falta de material e pontos de contato; adaptação adequada do material ao dente sem área radiolúcida
sob a restauração.
 Autorizado para dentes anteriores e posteriores, quando houver envolvimento de duas faces, mesmo
quando essas não apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos
85100200 Restauracao em resina fotopolimerizável 2 faces D sim - 2 A procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de
contato; adaptação adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes anteriores e posteriores, quando houver envolvimento de três faces,mesmo
quando essas não apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos
85100218 Restauracao em resina fotopolimerizável 3 faces D sim - 2 A procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de
contato; adaptação adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes anteriores e posteriores, quando houver envolvimento de quatro ou faces, mesmo
quando essas não apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos
85100226 Restauracao em resina fotopolimerizável 4 faces D sim - 2 A procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de
contato; adaptação adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado somente para dentes anteriores, quando não houver indicação protética. Enviar fotografia inicial
85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável D Não F IF 2 A e final do caso.

Remoção de interferências oclusais com evidências radiograficas de perda óssea ou espessamento radicular.
Autorizado apenas para especialista em periodontia e prótese. Informar na solicitação os dentes envolvidos
85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo ASAI não RX I U e a dimensão vertical antes e após o desgaste, bem como a justificativa. Não corresponde ao ajuste oclusal
após a restauração realizada. Enviar radiografia inicial do caso.

Somente na dentição permanente, quando os dentes já estiverem totalmente erupcionados. Enviar

85100021 Clareamento dentário caseiro AS/AI Não F IF U fotografia inicial e final do caso. Inclui todas as sessões e materiais. Deve ser enviado para efetuar
pagamento juntamente com a produção Termo de consentimento e ciência.

PERIODONTIA

1. Alguns códigos desta especialidade são excludentes entre si. 2. Nos procedimentos que são solicitadas duas imagens (rx ou foto), a imagem (rx ou foto) final está inclusa no valor do procedimento,. A imagem inicial deve evidenciar a necessidade do procedimento.

Tratamento não cirurgico da periodontite. Consiste na remoção do cálculo supra e subgengival, seguida de
85300039 Raspagem sub-gengival/ alisamento radicular ASAI não RX I 6 M alisamento radicular. Enviar radiografia da região que evidencie perda óssea para análise do caso. Profilaxia
e raspagem supragengival inclusas no procedimento.
Fixação em pelo menos dois dentes com suporte ósseo viável de cada lado da região tratada. Enviar
85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes Sx não RX I e F F 1 A radiografia inicial e fotografia final do caso. Procedimento autorizado apenas para especialistas em
periodontia e cirurgia oral. Independe do número de dentes envolvidos.
Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais supra ósseas até 4 mm.
Procedimento autorizado apenas para especialistas em periodontia. Será solicitada imagem inicial para
82000921 Gengivectomia SX não FI 1 A evidenciar indicação do procedimento. Enviar periograma preenchido, indice de sangramento e indice de
placa.

Evento restrito a especialista de periodontia, após realização de tratamentos básicos. Indicados para dentes
multirradiculares com raizes divergentes e lesão de furca grau II avançado ou grau III, com ou sem
82001685 Tunelização D não RX IF U tratamento endodôntico prévio, e perda ossea de pelo menos 2/3 da raiz. Envio de rx incial e final.

Consiste em remover tecido ósseo para recuperar o espaço biológico para posterior tratamento. Enviar
radiografias inicial e final, a inicial deverá evidenciar a invasão do espaço biológico. Inclui os espaços
82000212 Aumento de coroa clínica D não RX IF 1 A interproximais contíguos. Procedimento autorizado apenas para especialistas em periodontia. Não pode ser
autorizado com os procedimentos 82000417, 82000921 e 82000948.
 Procedimento indicado para pacientes com gengiva inflamada e sangrante com evidências de necrose. Inclui
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda-GNA ASAI não FI 6 M procedimentos de raspagem supra e subgengival. Enviar fotografia inicial.

Procedimento cirúrgico que consiste na remodelação gengival. Procedimento autorizado apenas para
82000948 Gengivoplastia SX não FI 1 A especialistas em periodontia. Exclui indicação em casos de falsas bolsas. Será solicitada imagem inicial para
evidenciar indicação do procedimento.
Procedimento autorizado em áreas com recessões gengivais acima de 4mm. Inclui a área doadora e
82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial SX não F IF U receptora. Enviar fotografia inicial e final. Inclui curativo pós cirurgico.

Para finalidade protética; será removida a raiz mais comprometida periodontalmente, e a raiz
82001073 Odontosecção D não RX IF U remanescente deverá suportar reabilitação protética. Enviar solicitação do protesista.Não inclui manobra
cirúrgica para fim de exodontias.

Curetagem aberta de bolsas periodontais infra ósseas, superior a 1/3 da raiz. Procedimento autorizado
apenas para especialistas em periodontia. Inclui gengivectomia e curativo pós cirúrgico. Deverá ser enviada
82000417 Cirurgia periodontal a retalho AS / AI não RX I 1 A radiografia inicial e periograma evidenciando a indicação do procedimento.

Consiste em tratamento cirúrgico em gengiva nas superfícies proximais de dentes posteriores. Cunha mesial
ou distal. Inclui os espaços proximais contiguos. Procedimento autorizado apenas para especialistas em
82000557 Cunha proximal D não FI U periodontia. Não pode ser realizado com os procedimentos 82000417, 82000921 e 82000948

Procedimento autorizado em áreas com recessões gengivais acima de 4mm. Enviar fotografia inicial e final,
82000662 Enxerto gengival livre SX não F IF U sendo a final antes do curativo. Inclui curativo pós cirurgico.

Procedimento autorizado em áreas com recessões gengivais até 4mm. Indicado para dentes isolados.
82000689 Enxerto pediculado SX não F IF U Enviar fotografia inicial e final, sendo a final antes do curativo. Inclui curativo pós cirurgico.

CIRURGIA

1. O Rx periapical final para para envio das exodontias devem ser centralizados , permitindo a visualização do alvéolo. 2. Códigos de exodontias englobam todos os procedimentos necessários para a remoção do dente (incisões nos tecidos moles, osteotomias, secções,
alveoloplastia, curetagem, suturas e etc). 3. O rx periapical inicial deverá evidenciar o tratamento solicitado e não a técnica realizada. Deverá evidenciar todo o dente (coroa e raiz). 4. Nos casos de procedimentos que necessitem da realização de biópsia, esta deve ser
devidamente encaminhada para algum de nossos laboratórios credenciados. Lembramos que no encaminhamento deve conter as observações sobre o local, descrição da lesão(tamanho, cor, aspecto), hipótese diagnóstica e técnica utilizada. 5. Quando o raiox final
evidenciar restos radiculares, não será feito o repasse. 6. Nos procedimentos que são solicitados duas radiografias, a final está inclusa no valor do procedimento.

Consiste na extração de dentes implantados com coroa. Enviar radiografia inicial do caso.
82000875 Exodontia simples de permanente D sim RX I U

Correta indicação de exodontia para dentes com removidos por indicação de tratamento ortodôntico ou
82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética D sim RX IF U finalidade protética. Enviar encaminhamento do ortodontista/protesista anexo a guia para repasse.

Descrever indicativo clínico para o procedimento no campo observação no momento da solicitação do

82000344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos AS/AI não RX IF U procedimento. Enviar rx inicial e final

Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo- Descrever indicativo clínico para o procedimento no campo observação no momento da solicitação do
82001391 SX não RX IF U procedimento. Enviar Rx inicial e final.
facial
Consiste na extração dentária da porção radicular de dentes que já não possuem a coroa clínica. Enviar
82000859 Exodontia de raiz residual D sim RX I U radiografia inicial do caso.

Consiste na extração dentária através de incisões relaxantes e descolamento do retalho mucoperiostal e

82000816 Exodontia a retalho D sim RX I U osteotomia alveolar preferencialmente na cortical óssea vestibular. Será analisado anquilose, dilaceração
radicular. Enviar radiografia inicial do caso.
 Obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou sítios específicos da região buco maxilo facial , a partir
da coleta de raspado. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente. Enviar cópia do
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-
82000441 ASAI não L U laudo histopatológico. Procedimento restrito a especialista em cirurgia.
facial

Obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou sítios específicos da região buco maxilo facial , com o
82001103 Punção aspirativa na regiao buco-maxilo-facial ASAI não L U uso de uma agulha de pequeno calibre. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
Enviar cópia do laudo histopatológico.

Descrever indicativo clínico para o procedimento no campo observação no momento da solicitação do

82000883 Frenectomia labial AS/AI não FI U procedimento. Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido submucoso do frênulo
presente na base do lábio. Enviar fotografia inicial do caso.
Descrever indicativo clínico para o procedimento no campo observação no momento da solicitação do
82000891 Frenectomia lingual AI não FI U procedimento.Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido submucoso do frênulo
presente na base da língua. Enviar fotografia inicial do caso.
Quando parte da coroa dentária irrompeu o tecido ósseo e/ou tecido mole. Estão inclusos neste
procedimento os seguintes códigos: 82001073 (Odontosecção) e 82000034 (Alveoloplastia) e 82000816
82001294 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados D sim RX IF U
(exodontia a retalho). Enviar radiografia/fotografia inicial e final do caso.

Tratamento cirurgico de tumores benignos de tecidos Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente
82001596 ASAI não RX I U ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso e cópia do laudo histopatológico.
ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região
82001618 ASAI não FI U ambulatorial. Enviar fotografia inicial do caso e cópia do laudo histopatológico.
buco-maxilo-facial
Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente
Tratamento cirúrgico de tumores odontogenicos benignos - sem ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso e cópia do laudo histopatológico. Procedimento restrito a
82001634 ASAI não RX I U
reconstrução especialista em cirurgia.

Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente

Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-
82001553 ASAI não FI U ambulatorial. Enviar fotografia inicial do caso e cópia do laudo histopatológico.
maxilo-facial

Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente
82001588 ASAI não RX I U ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso e cópia do laudo histopatológico.
região buco-maxilo-facial
Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente. Enviar radiografia inicial do caso e cópia
82000786 Exérese de pequenos cistos de mandibula/maxila ASAI não RX I U do laudo histopatológico.

Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente

82001510 Tratamento cirurgico de fistulas buco-nasais ASAI não RX I U ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso.

Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente

82001529 Tratamento cirurgico de fistulas buco-sinusal ASAI não RX I U ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso.

Quando o dente não irrompeu o tecido ósseo e/ou mucoso. Estão inclusos neste procedimento os seguintes
82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados D sim RX IF U códigos: 82001073 (Odontosecção) e 82000034 (Alveoloplastia) e 82000816 (exodontia a retalho). Enviar
radiografia inicial e final do caso.
Procedimento com finalidade protética para aumentar a área chapeável. Incisão cirúrgica para refazer o
82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo AS/ AI não F IF U sulco existente entre a mucosa interna do lábio e a gengiva. Necessário envio de solicitação do protesista.
Enviar fotografia inicial e final do caso.
Consiste numa pequena incisão na mucosa que recobre o dente. Será analisada a idade do paciente. Enviar
82001715 Ulotomia Sx não FI U fotografia inicial do caso.
Consiste na remoção do capuz fibroso de dentes não erupcionados. Será analisada a idade do paciente.
82001707 Ulectomia Sx não FI U Enviar fotografia inicial do caso.
 Cobertura em casos de correção cirúrgica dos alvéolos dentários após realização de extrações múltiplas
82000034 Alveoloplastia D não RX IF U simultâneas para regularização do rebordo. Coberto desde que a exodontia não tenha sido feita pelo
mesmo prestador. Enviar radiografia inicial e final do caso.
Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada D não RX IF U cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso.

Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000077 Apicetomia birradicular com obturacao retrograda D não RX IF U cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso. A radiografia final deve evidenciar a obturação adequada
do dente.
Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada D não RX IF U cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso.

Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000158 Apicectomia multiradiculares com obturacao retrógrada D não RX IF U cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso. A radiografia final deve evidenciar a obturação adequada
do dente.
Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000182 Apicetomia unirradicular sem obturação retrógrada D não RX IF U cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso.
Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000174 Apicetomia unirradicular com obturacao retrograda D não RX IF U cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso.A radiografia final deve evidenciar a obturação adequada
do dente.
Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
82000239 Biópsia de boca ASAI não L U Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente ambulatorial.
Enviar cópia do laudo histopatológico.
Remoção cirurgica de Torus mandibular unilateral. Não pode ser solicitado para casos de tórus bilaterais.
82000387 Cirurgia para tórus mandibular unilateral HA não F IF U Enviar fotografia inicial e final do caso e laudo justificando a indicação do procedimento.

Remoção cirurgica de Torus mandibular bilateral. Não pode ser solicitado como torus mandibular unilateral.
82000360 Cirurgia para tórus mandibular bilateral AI não F IF U Enviar fotografia inicial e final do caso e laudo justificando a indicação do procedimento.

Remoção cirurgica de Torus palatino. Enviar fotografia inicial e final do caso e laudo justificando a indicação
82000395 Cirurgia para tórus palatino AS não F IF U do procedimento.

Coberto para correção do posicionamento da musculatura existente, entre a mucosa da bochecha e borda
82000298 Bridectomia HA não L U da gengiva. Necessário envio de solicitação por protesista. Enviar laudo justificando a indicação do
procedimento.
Remoção da mucocele. Enviar fotografia inicial do caso. Descrever localização do procedimento no campo
82000794 Exérese ou excisão de mucocele ASAI não FI U observação no momento da solicitação.

Remoção da Rânula consiste na remoção e/ou marsupialização da glândula sublingual. Enviar fotografia
82000808 Excisão rânula AI não FI U inicial do caso. Descrever localização do procedimento no campo observação no momento da solicitação.

Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
82000255 Biópsia de lábio ASAI não L U Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente ambulatorial.
Enviar cópia do laudo histopatológico.
Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
82000263 Biópsia de lingua AI não L U Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente ambulatorial.
Enviar cópia do laudo histopatológico.
 Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
82000271 Biópsia de mandíbula AI não L U Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente ambulatorial.
Enviar cópia do laudo histopatológico.

Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
82000280 Biópsia de maxila AS não L U Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente ambulatorial.
Enviar cópia do laudo histopatológico.

Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
82000247 Biópsia de glândula salivar ASAI não L U Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente ambulatorial.
Enviar cópia do laudo histopatológico.
Em casos de solicitação por motivo ortodôntico; dispositivo (botão) para tracionamento incluso no
82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica D não RX IF U procedimento. Enviar radiografia inicial e final do procedimento. Necessário envio de solicitação por
ortodontista.

Remoção de uma das raízes dentárias sem obturação retrógrada do remanescente. Enviar radiografia inicial
82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada D não RX IF U e final do caso.

ENDODONTIA

1. Os rxs finais deverão ser enviados após a conclusão da obturação endodôntica; ou seja, apresentando o corte dos cones e curativo (obturador provisório). 2. Em dentes que possuam dois ou mais condutos, o rx final deverá apresentar as obturações destes, dissociadas. 3.
É de fundamental importância a qualidade técnica do rx enviado para observância do procedimento executado. Por este motivo enfatizamos o processamento, nitidez e angulações e que a região periapical apareça na tomada radiográfica por completo sem cortes 4. Os
critérios técnicos utilizados são: no Rx inicial- é analisado a luz dos canais e presença de lesão periapical; No Rx Final é analisada a instrumentação, alargamento do conduto, o grau de selamento dos canais radiculares e o limite de obturação apical e cervical. 5. Condutos sub
- obturados serão aceitos somente a um nível máximo de 3mm do ápice, com ou sem presença de lesão periapical. Situações excepcionais serão tratadas caso a caso. 6. Serão considerados falha na obturação: condutos sobreobturados com presença de lesão periapical, um
dos condutos não obturados, condutos sobreobturados acima de 2 mm sem presença de lesão periapical, falta de material obturador na extensão do conduto, presença de rasgo ou desvio apical, presença de instrumento fraturado . O extravassamento de cimento
obturador, será aceito desde que o cone principal respeite o limite ideal de obturação 7. Deve ser enviado dois Rxs para análise, sendo o final incluso no valor do procedimento. 8. Para a especialidade de endodontia, só serão considerados RX Periapicais para análise.

Consiste no tratamento de incisivos ou caninos, realizando abertura da câmera pulpar, remoção da polpa,
85200166 Tratamento endodôntico unirradicular D sim RX IF U preparo químico/mecânico e preenchimento adequado do conduto com material obturador. A radiografia
deverá evidenciar a viabilidade da restauração do elemento tratado.

Consiste no tratamento de pré-molares, realizando abertura da câmera pulpar, remoção da polpa, preparo
químico/mecânico e preenchimento adequado do conduto com material obturador. A radiografia deverá
85200140 Tratamento endodôntico birradicular D sim RX IF U
evidenciar a viabilidade da restauração do elemento tratado.

Consiste no tratamento de molares, realizando câmera pulpar, remoção da polpa, preparo

85200158 Tratamento endodôntico multirradicular D sim RX IF U químico/mecânico e preenchimento adequado do conduto com material obturador. A radiografia deverá
evidenciar a viabilidade da restauração do elemento tratado.
Consiste na remoção do material obturador do conduto radicular de incisivos e caninos, preparo químico e
mecânico e seu preenchimento com material apropiado. A radiografia inicial deverá evidenciar a indicação
85200115 Retratamento endodôntico unirradicular D sim RX IF U do procedimento e a viabilidade da restauração do elemento tratado. Enviar laudo técnico justificando a
indicação do procedimento.
Consiste na remoção do material obturador do conduto radicular de pré-molares, preparo químico e
mecânico e seu preenchimento com material apropiado. A radiografia inicial deverá evidenciar a indicação
85200093 Retratamento endodôntico birradicular D sim RX IF U do procedimento e a viabilidade da restauração do elemento tratado. Enviar laudo técnico justificando a
indicação do procedimento.
 Consiste na remoção do material obturador do conduto radicular de molares, preparo químico e mecânico e
seu preenchimento com material apropiado. A radiografia inicial deverá evidenciar a indicação do
85200107 Retratamento endodôntico multirradicular D sim RX IF U
procedimento e a viabilidade da restauração do elemento tratado. Enviar laudo técnico justificando a
indicação do procedimento.
Consiste no selamento completo da perfuração endodôntica. Desconsidera-se o pagamento quando a
85200123 Tratamento de perfuração endodôntica D não RX IF U perfuração ocorrer em tratamento endodôntico realizado pelo mesmo prestador. A radiografia deverá
evidenciar a viabilidade da permanência do elemento dentário.
Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa coronária de dente permanente jovem (com
85200042 Pulpotomia em dente permanente D não RX IF U ápice aberto) e posterior preenchimento com material adequado. A radiografia final deverá evidenciar o
selamento na entrada dos canais radiculares.
Consiste em retirar o núcleo radicular com finalidade endodôntica ou protética. A radiografia inicial deve
85200077 Remoção de núcleo intrarradicular D não RX IF U evidenciar apenas a presença do núcleo, sem peça/trabalho protético. Está inclusa a remoção da peça
protética.
Manobra realizada em caso de exposição pulpar, com objetivo de protegê-la e evitar tratamento
85100013 Capeamento pulpar direto D sim RX IF U endodôntico. A radiografia inicial deverá evidenciar indicação e a restauração definitiva só deverá ser
realizada após 30 dias.
Enviar radiografia inicial que evidencie o tratamento endodôntico realizado satisfatoriamente e fotografia
85200018 Clareamento de dente desvitalizado D não RX IF U inicial que evidencie necessidade de clareamento e fotografia final que evidencie a eficácia do
procedimento. Contempla apenas dentes anteriores, de canino a canino.
No máximo de 4 sessões, respeitando o intervalo mínino de 30 dias entre cada sessão. Coberto para dentes
com forame apical aberto. A medicação intra-canal deverá preencher o conduto radicular até o ápice. O
tratamento endodôntico não poderá ter solicitação simultânea e só deverá ser realizado após o fechamento
85200131 Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta D sim RX IF 1 M do ápice. A cada sessão deverá ser enviada a radiografia inicial de acompanhamento. Deve ser enviado
juntamente com a GTO Termo de consentimento e orientação assinado pelo usuário.

PRÓTESE

1. A Remuneração do tratamento está condicionada a qualidade final, observados os aspectos técnicos e científicos atuais, conforme rx enviado. 2. Núcleo metálico fundido, coroa provisória, coroa em cerômero, coroa metálica e coroa metalocerâmica só serão autorizadas e
pagas para peças unitárias. 3. Ressaltamos sobre a qualidade e necessidade do rx enviado para que seja possível a visualização do procedimento executado. Serão analisados: material utilizado, excessos ou falta de material, pontos de contato, adaptação marginal adequada,
comprimento do núcleo intrarradicular que deve corresponder a 2/3 das raiz permanecendo 3 a 5mm do ápice radicular com material obturador. 4. Não há cobertura para prótese sobre implante. 5. Deve ser enviado dois Rxs para análise, sendo o final incluso no valor do
procedimento. 6. A Remuneração do tratamento está condicionada a qualidade final, observados os aspectos técnicos e científicos atuais, conforme rx enviado. 7. Ressaltamos sobre a qualidade e necessidade do rx enviado para que seja possível a visualização do
procedimento executado. 8. Não há cobertura para prótese sobre implante. 9. Deve ser enviado dois Rxs para análise, sendo o final incluso no valor do procedimento.

Coberto em dentes posteriores com comprometimento de 3 ou mais faces não passíveis de reconstrução
por meio direto ou dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces
afetadas. Necessário o envio de radiografias inicial e final, em que este deverá evidenciar as margens da
85400556 Restauração metálica fundida D não RX IF U
restauração metálica fundida adaptada às margens do preparo e o elemento dentário deverá está tratado
endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas de
suporte. Custo laboratorial incluso.
Coberto em dentes permanentes com tratamento endodontico prévio satisfatório. O comprimento do
núcleo intrarradicular deve corresponder a 2/3 da raiz permanecendo 3 a 5mm do ápice radicular com
85400220 Núcleo metálico fundido D não RX IF U material obturador. Nos casos em que houver perda óssea, o comprimento deve ter a metade da inserção
óssea ou deixar. Necessário o envio de radiografias inicial e final. Custo laboratorial incluso.

Coberto em dentes permanentes com tratamento endodontico prévio satisfatório. O comprimento do

núcleo intrarradicular deve corresponder a 2/3 da raiz permanecendo 3 a 5mm do ápice radicular com
85400262 Pino/Núcleo pré fabricado D não RX IF U material obturador. Nos casos em que houver perda óssea, o comprimento deve ter a metade da inserção
óssea ou deixar. Necessário o envio de radiografias inicial e final.
 Procedimento de caráter provisório, em dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Necessário o
envio de radiografia ou fotografia inicial. Deverá estar adaptada às margens do preparo e o elemento
85400084 Coroa provisória sem pino D não RX I ou FI U dentário deverá estar tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento
pulpar ou das estruturas de suporte. Custo laboratorial incluso.

Procedimento de caráter provisório, em dentes com tratamento endodontico prévio satisfatório, não
passíveis de reconstrução por meio direto e que necessitam de pino intra radicular para aumento de
85400076 Coroa provisória com pino D não RX I ou FI U retenção. Deve estar adaptada às margens do preparo e conduto. Deve ter o comprimento necessário para
uma boa retenção, deixando 3 a 5mm de material obturador. Necessário o envio de radiografia ou
fotografia inicial. Custo laboratorial incluido.
Pago para remoção de RMF e coras unitárias. Pagamento condicionado ao planejamento para instalação de
nova prótese ou retratamento/ tratamento endodontico. Caso haja a necessidade de remoção de núcleo
85400505 Remoção de peça/trabalho protético D não RX I U intrarradicular, deve ser solicitado apenas o procedimento remoção de núcleo intrarradicular, que já
contempla a remoção de de peça/trabalho protético.

Coberto para Pré molares e Molares não passíveis de reconstrução por meio direto nem Restauração
Metálica Fundida. Deverá estar adaptada às margens do preparo e o elemento dentário deverá estar
85400149 Coroa total metálica D não RX IF 5A tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas
de suporte. A imagem final deve evidenciar presença de metal, apenas. Necessário o envio de radiografias
inicial e final. Custo laboratorial incluso.
Coroa unitária em dentes anteriores (canino a canino) não passíves de reconstrução por meio direto.
Deverá estar adaptada às margens do preparo e elemento dentário e o elemento dentário deverá estar
85400114 Coroa total em cerômero D não RX IF U tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas
de suporte. Custo laboratorial incluso.

Coberto para dentes anteriores ou posteriores, de acordo com a corbertura contratada pelo paciente, não
passíves de reconstrução por meio direto. Deverá estar adaptada às margens do preparo e elemento
dentário deverá estar tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento
pulpar ou das estruturas de suporte. As imagens finais devem evidenciar presença de cerâmica e metal.
85400157 Coroa metalo cerâmica D não RX IF FF 5A
Necessário o envio de radiografias inicial e final e fotografia final. Custo laboratorial incluso. O
procedimento deve ser submetido à análise prévia, devendo ser enviada a GTO com planejamento de
reabilitação e as radiografias periapicais da região ou elementos a serem reabilitados.

Coberto em dentes posteriores ou anteriores, envolvendo uma ou mais unidades dentárias. Deverá estar
adaptada às margens do preparo e o elemento dentário deverá ser tratado endodonticamente ou não
apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. A imagem final deve
85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica D não RX IF FF U evidenciar presença de cerâmica e metal. Necessário o envio de radiografias inicial e final. Custo laboratorial
incluso. O procedimento deve ser submetido à análise prévia, devendo ser enviada a GTO com
planejamento de reabilitação e as radiografias periapicais da região ou elementos a serem reabilitados.

O procedimento deve ser submetido a análise prévia, encaminhando o planejamento proposto, condizente
com as imagens radiográficas dos dentes pilares envolvidos. A área das raizes dos dentes pilares deve ser
maior ou igual a área edêntula a ser reabilitada (Lei de Ante). Tratamentos endodônticos devem estar
satisfatórios e sem presença de lesões endoperiodontais e/ou ósseas.Fase provisória da reabilitação. Deverá
85400394 Prótese parcial removivel provisória em acrilico com ou sem grampos AS / AI não RX IF 5A estar adaptada às estruturas dentárias e de suporte. Indicada em caso de exodontia múltipla recente ou
justificativa técnica compatível com a indicação de confecção do procedimento previamente a instalação da
PPR definitiva. Inclui o valor laboratorial. Informar todos os dentes ausentes da arcada no campo 47 -
observação da GTO Física.
 O procedimento deve ser submetido a análise prévia, encaminhando o planejamento proposto, condizente
com as imagens radiográficas dos dentes pilares envolvidos. A área das raizes dos dentes pilares deve ser
maior ou igual a área edêntula a ser reabilitada (Lei de Ante). Tratamentos endodônticos devem estar
satisfatórios e sem presença de lesões endoperiodontais e/ou ósseas.Fase definitiva da reabilitação.Consiste
85400386 Prótese parcial removivel com grampos bilateral AS / AI não RX IF 5A
na reabilitação de um ou mais espaços protéticos com peça removível feita de metal e resina acrílica.
Deverá estar adaptada às estruturas dentárias e de suporte. Necessário o envio de radiografia inicial dos
dentes pilares. Custo laboratorial incluso. Informar todos os dentes usentes da arcada no campo 47 -
observação da GTO física.
O procedimento deve ser submetido a análise prévia, encaminhando o planejamento proposto. A imagem
enviada não deve evidenciar presença de lesões ósseas, restos radiculares ou qualquer outra estrutura que
85400408 Prótese total AS / AI não - 5A possa comprometer a retenção e estabilidade da prótese.Reabilitação total com peça definitiva em resina
acrílica. Custo laboratorial incluso. Na solicitação, informar se é superior ou inferior.

O procedimento deve ser submetido a análise prévia, encaminhando o planejamento proposto. A imagem
enviada não deve evidenciar presença de lesões ósseas, restos radiculares ou qualquer outra estrutura que
possa comprometer a retenção e estabilidade da prótese.Reabilitação total com peça provisória em resina
acrílica.Prótese total confeccionada para ser instalada imediatamente após a extração dos dentes naturais
85400416 Prótese total imediata AS / AI não - 5A
até que a prótese definitiva seja instalada. Custo laboratorial incluso. O procedimento deve ser submetido à
análise prévia, devendo ser enviada a GTO com planejamento de reabilitação e as radiografias periapicais da
região ou elementos a serem reabilitados.

Manobra que consiste em readaptar a base da prótese ao rebordo. O reembasamento é feito em

85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) AS / AI não TC 5A laboratorio com base em novo modelo feito pelo dentista. Custo laboratorial incluso. Enviar TC.

Manobra que consiste em readaptar a base da prótese ao rebordo. O reembasamento é feito em

85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) AS / AI não TC 5A consultório.Enviar TC.

Consiste no reparo da prótese total, feito no próprio consultório ou laboratório. Custo laboratorial
85400050 Conserto de prótese total (em consultório e em laboratório) AS / AI não TC 5A incluso.Enviar TC

85400068 Conserto de prótese total (exclusivamente em consultório) AS / AI não TC 5A Consiste no reparo da prótese total, feito em consultório. Enviar TC.
Consiste no reparo da prótese total, feito no próprio consultório ou laboratório. Custo laboratorial incluso.
85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) AS / AI não TC 5A
Enviar TC
85400041 Conserto de prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) AS / AI não TC 5A Consiste no reparo da prótese total, feito em consultório. Enviar TC.
Consiste na reposição de três ou mais dentes com uma peça protética metalocerâmica. Deverá estar bem
adaptada e os elementos pilares devem estar tratados endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo
de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. A imagem final deve evidenciar presença de
85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica R não RX IF FF U cerâmica e metal. Necessário o envio de radiografias inicial e final. Custo laboratorial incluso. O
procedimento deve ser submetido à análise prévia, devendo ser enviada a GTO com planejamento de
reabilitação e as radiografias periapicais da região ou elementos a serem reabilitados.

Para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Deverá estar adaptada às margens do preparo e
elemento dentário deverá estar tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de
85400173 Coroa total metalo plástica - resina acrílica D não RX IF FF U comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. É necessário o envio de radiografias inicial e final.
Custo Laboratorial incluso.
Para dentes anteriores (canino a canino) não passíveis de reconstrução por meio direto.Deverá estar
adaptada às margens do preparo e elemento dentário deverá estar tratado endodonticamente ou não
apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. É necessário o envio de
85400106 Coroa total em cerâmica pura D não RX IF FF U
radiografias inicial e final. Custo laboratorial incluso. O procedimento deve ser submetido à análise prévia,
devendo ser enviada a GTO com planejamento de reabilitação e as radiografias periapicais da região ou
elementos a serem reabilitados.
 Para dentes posteriores não passíveis de reconstrução por meio direto onde o preparo não se estende até
as cúspides do elemento em questão. Deverá estar adaptada às margens do preparo e elemento dentário
deverá estar tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou
85400513 Restauração em cerâmica pura - inlay D não RX IF U das estruturas de suporte. Necessário envio de radiografias inicial e final. Custo laboratorial incluso. O
procedimento deve ser submetido à análise prévia, devendo ser enviada a GTO com planejamento de
reabilitação e as radiografias periapicais da região ou elementos a serem reabilitados.

Em dentes posteriores não passíveis de reconstrução por meio direto onde o preparo atinge de forma
parcial ou total uma ou mais cúspides. Deverá estar adaptada às margens do preparo e elemento dentário
deverá estar tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou
85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay D não RX IF U das estruturas de suporte. Necessário o envio de radiografias iniciais e finais. Custo laboratorial incluso. O
procedimento deve ser submetido à análise prévia, devendo ser enviada a GTO com planejamento de
reabilitação e as radiografias periapicais da região ou elementos a serem reabilitados.

Para dentes posteriores não passíveis de reconstrução por meio direto onde o preparo não se estende até
as cúspides do elemento em questão. Deverá estar adaptada às margens do preparo e elemento dentário
deverá estar tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou
85400548 Restauração em cerômero - inlay D não RX IF U das estruturas de suporte. Necessário envio de radiografias inicial e final. Custo laboratorial incluso. O
procedimento deve ser submetido à análise prévia, devendo ser enviada a GTO com planejamento de
reabilitação e as radiografias periapicais da região ou elementos a serem reabilitados.

Em dentes posteriores não passíveis de reconstrução por meio direto onde o preparo atinge de forma
parcial ou total uma ou mais cúspides. Deverá estar adaptada às margens do preparo e elemento dentário
deverá estar tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou
85400530 Restauração em cerômero - onlay D não RX IF U das estruturas de suporte. Necessário o envio de radiografias iniciais e finais. Custo laboratorial incluso. O
procedimento deve ser submetido à análise prévia, devendo ser enviada a GTO com planejamento de
reabilitação e as radiografias periapicais da região ou elementos a serem reabilitados.

Coberto em dentes posteriores ou anteriores, envolvendo uma ou mais unidades dentárias. Deverá estar
adaptada às margens do preparo e o elemento dentário deverá ser tratado endodonticamente ou não
apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. Necessário o envio de
85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica D não RX IF FF U radiografias inicial e final. Custo laboratorial incluso. O procedimento deve ser submetido à análise prévia,
devendo ser enviada a GTO com planejamento de reabilitação e as radiografias periapicais da região ou
elementos a serem reabilitados.
Coberto em dentes anteriores, envolvendo uma ou mais unidades dentárias. Deverá estar adaptada às
margens do preparo e o elemento dentário deverá ser tratado endodonticamente ou não apresentar
nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. Necessário o envio de radiografias
85400327 Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) D não RX IF U inicial e final. Custo laboratorial incluso. O procedimento deve ser submetido à análise prévia, devendo ser
enviada a GTO com planejamento de reabilitação e as radiografias periapicais da região ou elementos a
serem reabilitados.
Consiste no preparo da face vestibular de dentes anteriores seguido da cimentação de peça confeccionada
em laboratório. Custo laboratorial incluso. O procedimento deve ser submetido à análise prévia, devendo
85400181 Faceta em cerâmica pura D não RX IF FF U ser enviada a GTO com planejamento de reabilitação e as radiografias periapicais da região ou elementos a
serem reabilitados.

Consiste na reposição de três ou mais dentes com uma peça protética metalo plástica. Deverá estar bem
adaptada e os elementos pilares devem estar tratados endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo
de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. Necessário o envio de radiografias inicial e final.
85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica R não RX IF FF 5A
Custo laboratorial incluso. O procedimento deve ser submetido à análise prévia, devendo ser enviada a GTO
com planejamento de reabilitação e as radiografias periapicais da região ou elementos a serem reabilitados.
 Consiste na reposição de três ou mais dentes anteriores com uma peça protética em cerômero livre de
metal. Deverá estar bem adaptada e os elementos pilares devem estar tratados endodonticamente ou não
apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. Necessário o envio de
85400297 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) R não RX IF 5A
radiografias inicial e final. Custo laboratorial incluso. O procedimento deve ser submetido à análise prévia,
devendo ser enviada a GTO com planejamento de reabilitação e as radiografias periapicais da região ou
elementos a serem reabilitados.
O procedimento deve ser submetido a análise prévia, encaminhando o planejamento proposto, condizente
com as imagens radiográficas dos dentes pilares envolvidos. A área das raizes dos dentes pilares deve ser
maior ou igual a área edêntula a ser reabilitada (Lei de Ante). Tratamentos endodônticos devem estar
satisfatórios e sem presença de lesões endoperiodontais e/ou ósseas.Fase definitiva da reabilitação.Consiste
85400378 Prótese parcial removivel com encaixes de precisão ou semi precisâo AS/ AI não RX IF 5A
na reabilitação de um ou mais espaços protéticos com peça removível feita de metal e resina acrílica. Deve
estar bem adaptada. Necessário o envio de radiografia inicial dos dentes pilares e radiografia final que
evidenicie o encaixe tipo macho-fêmea. Custo laboratorial incluso.

Consiste no preparo da face vestibular de dentes anteriores seguido da cimentação de peça confeccionada
em laboratório. Custo laboratorial incluso. O procedimento deve ser submetido à análise prévia, devendo
85400190 Faceta em cerômero D não RX IF FF U ser enviada a GTO com planejamento de reabilitação e as radiografias periapicais da região ou elementos a
serem reabilitados.

Consiste em um aparelho de acrílico que encobre a face oclusal, uma parte da face vestibular e lingual. Deve
estar ajustada de forma a dar estabilidade oclusal e retenção. Custo laboratorial incluso; assim como
85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) ASAI não L U possível reembasamento e ajuste da placa. Liberada mediante a indicação de justificativa de parafunção e
não deve ser liberada conjuntamente com prótese tipo removível e tratamento ortodôntico.

ORTODONTIA

1. Após consulta inicial, prestador deve encaminhar o paciente para realização de documentação ortodôntica. O encaminhamento do paciente para a ortodontia está condicionado a adequação do meio bucal, de modo que sejam removidos/tratados possíveis focos
infecciosos. 2. Após recebimento da documentação ortodôntica: Fotos Intra Extra Bucais , Radiografia Panorâmica , telerradiografia e traçado cefalométrico (que deve ser inserida em sistema) e modelos, prestador deve encaminhar relatório descrevendo detalhadamente o
objetivo e o plano de tratamento, com previsão de tempo e aparelho utilizado, para análise da auditoria. Este relatório é válido pelo período do planejamento informado, perdendo a validade após o tempo planejado inicialmente de tratamento. 3. As manutenções mensais
só serão autorizadas após análise de relatório. 4. As manutenções serão liberadas mensalmente e caso não executadas dentro do mês de solicitação da GTO não serão remuneradas. 5. Os casos que necessitarem de prorrogação deverão ser submetidos a nova análise
documental e envio de formulário específico para Prorrogação do Tratamento. 6. A fase de contenção deve estar prevista no plano de tratamento inicial e serão liberadas num máximo de 3 taxas de manutenções a cada três meses. Casos Pontuais ou exceções deverão ser
submetidas a análise do corpo de auditores Hapvida.

Deve ser autorizado apenas para clínica radiológica. Inclui panoramica, telerradiografia, 2 traçados, 5 fotos,
modelos de estudo, caixa e pasta. as imagens deverão ser enviadas via upload no portal do dentista para
efeito de repasse, assim como o encaminhamento do caso solicitado pelo dentista assistente. Em caso de
98810001 Documentação ortodôntica ASAI não UP 1A
solicitação de 3 ou mais exames como por exempo (panorâmica, telerradiografia, análise e traçado
cefalométrico), a radiológica deverá lançar o código da documentação e não de cada exame
separadamente.
Preencher formulario especifico para autorização. Fazer upload da documentação ortodôntica no portal
83000097 Mantenedor de espaço fixo ASAI não L U abrange confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.

Preencher formulario especifico para autorização. Fazer upload da documentação ortodôntica no portal
83000100 Mantenedor de espaço removivel ASAI não L U abrange confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.

A primeira manutenção de início de tratamento deve ser submetida a análise prévia juntamente com a
86000365 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico ASAI não L 1M análise documental e já comtempla a instalação e confecção dos aparelhos ortdônticos .

A primeira manutenção de início de tratamento deve ser submetida a análise prévia juntamente com a
86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo ASAI não L 1M análise documental e já comtempla a instalação e confecção dos aparelhos ortdônticos .
 A primeira manutenção de início de tratamento deve ser submetida a análise prévia juntamente com a
86000373 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível ASAI não L 1M análise documental e já comtempla a instalação e confecção dos aparelhos ortdônticos .