Especialista em Odontologia

TABELA INPAO Dental DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS

PROCEDIMENTOS COBERTOS E NÃO COBERTOS PELOS PLANOS
Valores expressos em Unidade de Serviço Odontológico (USO)
Valor da USO INPAO Dental NÃO COBERTOS: R$0,85
(Ref. JAN/2015 - CONTATE A CENTRAL DE RELACIONAMENTO INPAO Dental PARA ATUALIZAÇÕES)

Resumo de Cobertura dos Planos - INPAO Dental

Cód. Iniciado por Coberto pelo Plano Cód. Iniciado por Coberto pelo Plano
PLS Plus PLS+ESP+EXC+MAG Magnum
PLS+ESP Especial PLS+ESP+EXC+MAG+INT Magnum Integral
PLS+ESP+EXC Executivo PLS+ESP+EXC+MAG+INT Livre Escolha

Planos com Coberturas Diferenciadas

Especial Ortodontia Cobertura do Plano Especial + Ortodontia
Especial Prótese Cobertura do Plano Especial + Prótese

Código Código Cobertos Não Cobertos

Plano DIAGNÓSTICO RX P.R.I. Periodicidade Critérios
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
PLS 110 81000065 Consulta Odontológica Inicial 72 50 N Não 3 meses 1
PLS 130 81000073 Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria 182 39 N Não - 2e3
Critérios:
1- A consulta somente será ressarcida desde que não ocorra tratamento com o mesmo profissional ou clínica, em um período inferior a 90 dias;
2- Só poderá ser realizada por auditores externos, devidamente cadastrados pelo INPAO Dental;
3- O auditor deverá preencher o formulário de auditoria externa conforme regras dispostas no Manual do Auditor Externo disponível em nosso portal
(www.inpao.com.br). A não observância das regras dispostas poderá implicar na ausência do repasse.

Código Código Cobertos Não Cobertos

Plano URGÊNCIA RX P.R.I. Periodicidade Critérios
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
PLS 115 81000049 Consulta Odontológica de Urgência 72 50 IF* Não - 1; 2; 5 e 6
PLS 120 81000057 Consulta Odontológica de Urgência 24H 110 75 IF* Não - 1; 2; 5 e 6
PLS 2160 85200034 Pulpectomia 53 75 IF Não Única 1; 4 e 6
PLS 3030 85300063 Tratamento de Abcesso Periodontal Agudo 62 70 IF Não Única 1; 3; 5 e 6
PLS 3060 85300020 Imobilização Dentária em Dentes Permanentes 172 98 IF Não Única 1; 4 e 6
PLS 3061 85000787 Imobilização Dentária em Dentes Decíduos 172 98 IF Não Única 1; 4 e 6
PLS 5680 82001251 Reimplante Dentário com Contenção 200 152 IF Não Única 1; 4 e 6
PLS 4070 85400467 Recimentação de Trabalhos Protéticos 53 33 IF Não Única 1; 4 e 6
Critérios:
1- Somente será ressarcida quando o paciente não estiver em tratamento/atendimento com o mesmo credenciado. Deverá ser respeitado o prazo mínimo de 30 dias
para atendimentos na mesma região/dente já executados anteriormente;
2- Clínicas credenciadas apenas como urgência ( PS/24 horas) não estão isentas do envio de Rx Inicial/Final;
3- Inclui Raspagem Supragengival (85300047) e Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular (85300039);
4- Somente poderá ser realizado em caráter de urgência;
5- O diagnóstico clínico e a conduta técnica adotada deverão estar descritos no campo 47 da GTO (Guia de Tratamento Odontológico) no campo observação;
6- Os procedimentos executados em caráter de urgência, como: exodontias, remoção e recimentações de próteses, pulpectomia, reimplante dentário, imobilização de
dentes permanentes, tratamento de processo agudo (sem definição de origem) e colagem de fragmentos, deverão obrigatoriamente ser comprovados com o envio do
RX I/F junto à GTO de pagamento para o correto ressarcimento.

* Nos casos de envolvimento de estruturas ósseas e/ou dentárias.

Observações:
a) Atendimento de Urgência é caracterizado como o ato de remoção da dor ou desconforto;
b) Em caso de retorno em credenciado que não é Clínica de PS, a urgência somente será repassada se realizada em prazo igual ou superior a 6 meses da abertura da
última GTO;
c) Quando solicitada Consulta Odontológica de Urgência (81000049) ou Consulta Odontológica de Urgência 24H (81000057), não poderão ser lançados na GTO
outros códigos referentes a especialidade de Urgência.

Código Código Cobertos Não Cobertos Critérios

Plano RADIOLOGIA RX P.R.I. Periodicidade
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
PLS 210 81000421 Radiografia Periapical 28 16 - Não 6 meses 1e2
PLS 220 81000375 Radiografia Interproximal - bite-wing 28 16 - Não 6 meses 1; 2 e 3
ESP 226 81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 392 192 - Sim 24 meses 1e2
PLS 230 81000383 Radiografia Oclusal 59 32 - Não 6 meses 1e2

Critérios:
ANS - N° 389.358

1- Somente serão ressarcidas as radiografias com boa qualidade, nitidez e angulações adequadas e necessárias ao tratamento. Todas as radiografias solicitadas,
inclusive diagnósticas, devem ser enviadas para o repasse;
2- Para o correto repasse será necessário o envio das películas radiográficas em cartela radiográfica (Radiografia Periapical - 81000421; Radiografia Interproximal -
81000375; Levantamento Radiográfico - 81000294 e Radiografia Oclusal - 81000383). Estas deverão estar anexas às respectivas Guias de Tratamento
Odontológico;
3- No procedimento Radiografia Interproximal - bite-wing (81000375), utilizar as áreas: “RMD”, “RME”, “RPMD” ou “RPME”.

INPAO Dental 1/7

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Observações:

a) As radiografias referentes ao Levantamento Radiográfico e as Panorâmicas serão devolvidas ao credenciado solicitante após análise da GTO.

Código Código Cobertos Não Cobertos

Plano PREVENÇÃO RX P.R.I. Periodicidade Critérios
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
PLS 510 84000198 Profilaxia: Polimento Coronário 72 38 N Não 6 meses 5
PLS 530 84000090 Aplicação Tópica de Flúor 118 56 N Não 6 meses 1; 3 e 5
ESP 650 84000201 Remineralização 43 15 N Sim 24 meses 1; 2; 4; 5 e 6
Critérios:
1- Não liberado a partir de 14 anos completos;
2- Apenas para Odontopediatras;
3- Profilaxia: Polimento Coronário (84000198) inclusa;
4- Não será permitido lançar o procedimento de Remineralização (84000201) junto à Aplicação Tópica Flúor (84000090);
5- Nos procedimentos Profilaxia: Polimento Coronário (84000198), Remineralização (84000201) e Aplicação Tópica de Flúor (84000090), informar as arcadas:
ASAI;
6- Máximo 4 sessões.

Observações:
a) O procedimento: Atividade Educativa em Saúde Bucal (84000139), está incluso no tratamento total, não podendo ser cobrado dos beneficiários.

Código Código Cobertos Não Cobertos

Plano ODONTOPEDIATRIA RX P.R.I. Periodicidade Critérios
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
PLS 620 84000074 Aplicação de Selante de Fóssulas ou Fissuras 45 32 N Não 6 meses 1; 3 e 6
PLS 540 84000163 Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) 81 28 N Não 6 meses 1; 2; 7; 8 e 13
PLS 640 84000031 Aplicação de Cariostático 109 30 N Não Única 4; 7 e 8
PLS 660 83000135 Restauração Atraumática em Dente Decíduo 83 53 N Não Única 1e7
PLS 680 85100137 Restauração em Ionômero de Vidro - 1 Face 83 56 N Não 6 meses 1
PLS 681 85100145 Restauração em Ionômero de Vidro - 2 Faces 83 56 N Não 6 meses 1
PLS 682 85100153 Restauração em Ionômero de Vidro - 3 Faces 83 56 N Não 6 meses 1
PLS 683 85100161 Restauração em Ionômero de Vidro - 4 Faces 83 56 N Não 6 meses 1
PLS 690 84000058 Aplicação de Selante - Técnica Invasiva 54 49 N Não 6 meses 1; 3 e 6
PLS 720 83000127 Pulpotomia em Dente Decíduo 91 67 IF Não Única 5
PLS 730 83000151 Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo 138 75 IF Não Única 10
PLS 740 83000089 Exodontia Simples de Decíduo 46 41 IF Não Única -
PLS 4121 83000046 Coroa de Aço em Dente Decíduo 263 93 IF Não Única 11
PLS 4122 83000062 Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo 156 70 IF Não Única 12
PLS 4123 83000020 Coroa de Acetato em Dente Decíduo 156 70 IF Não Única 12
PLS 780 81000014 Condicionamento em Odontologia 72 50 N Não 6 meses 2; 4 e 9

Critérios:
1- Não liberado a partir de 14 anos completos;
2- Apenas para Odontopediatras;
3- Só poderá ser realizado em dentes permanentes;
4- Não liberado a partir de 6 anos;
5- Profissional deverá analisar a correta indicação, pois não será autorizado um posterior tratamento endodôntico;
6- Só poderá ser repetido após 6 meses na mesma região;
7- Nos procedimentos Aplicação de Cariostático (84000031), Controle de Biofilme - Placa Bacteriana (84000163) e Restauração Atraumática em Dente Decíduo
(83000135) informar região: “ASAI”;
8- Máximo 1 sessão;
9- Máximo 2 sessões;
10- Somente será ressarcido mediante o correto preenchimento do material obturador no interior da câmara pulpar e dos respectivos condutos radiculares;
11- Indicada em casos de dentes com grande destruição coronária, comprometidos endodonticamente ou não, os quais necessitam de recuperação de espaço mesio -
distal e/ou dimensão vertical. É necessário o envio das radiografias independente da idade do paciente;
12- Indicada em casos de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto. É necessário o envio das radiografias independente da idade do paciente;
13- Incluso nos procedimentos Profilaxia: Polimento Coronário (84000198).

Código Código Cobertos Não Cobertos

Plano DENTÍSTICA RX P.R.I. Periodicidade Critérios
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
PLS 910 85100099 Restauração de Amálgama - 1 Face 91 45 N Não 12 meses -
PLS 920 85100102 Restauração de Amálgama - 2 Faces 119 55 N Não 12 meses -
PLS 930 85100110 Restauração de Amálgama - 3 Faces 139 63 N Não 12 meses -
PLS 940 85100129 Restauração de Amálgama - 4 Faces 164 81 N Não 12 meses -
PLS 961 85100196 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 1 Face 139 53 N Não 12 meses -
PLS 960 85100200 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 2 Faces 139 53 N Não 12 meses -
PLS 980 85100218 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 3 Faces 158 80 N Não 12 meses -
PLS 981 85100226 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 4 Faces 158 80 N Não 12 meses -

ESP 990 85100064 Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 158 91 IF Sim 12 meses -

INPAO Dental 2/7

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Observações:
a) Nas restaurações (amálgama e resina) já estão inclusos os materiais de proteção pulpar/forramento/preenchimento;
b) As restaurações não poderão ser trocadas com fins exclusivamente estéticos, sob pena de não haver repasse;
c) As restaurações em resina e amálgama deverão ser cobradas por elemento dentário, segundo a quantidade de faces envolvidas.

Código Código Cobertos Não Cobertos

Plano ENDODONTIA RX P.R.I. Periodicidade Critérios
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
PLS 2010 85200166 Tratamento Endodôntico Unirradicular 355 147 IF Sim Única -
PLS 2020 85200140 Tratamento Endodôntico Birradicular 510 225 IF Sim Única 5
PLS 2030 85200158 Tratamento Endodôntico Multirradicular 773 315 IF Sim Única 5
PLS 2050 85200115 Retratamento Endodôntico Unirradicular 393 175 IF Sim Única -
PLS 2060 85200093 Retratamento Endodôntico Birradicular 587 242 IF Sim Única 5
PLS 2070 85200107 Retratamento Endodôntico Multirradicular 912 382 IF Sim Única 5
PLS 2090 85200123 Tratamento de Perfuração Endodôntica 195 91 IF Sim Única 1
PLS 2100 85200077 Remoção de Núcleo Intrarradicular 118 63 IF Sim Única -
ESP 2130 85200018 Clareamento de Dente Desvitalizado 357 130 F Sim Única 3e4
PLS 2150 85200131 Tratamento Endodôntico de Dente c/ Rizogênese Incompleta 100 56 IF Sim Única 2

Critérios:
1-Apenas para Endodontistas;
2- Procedimento poderá ser lançado 1 vez ao mês, com limite máximo de 12 sessões:
3- A quantidade de sessões necessárias para o clareamento estão inclusas no procedimento;
4- Permitido apenas nos dentes anteriores (canino a canino);
5- As radiografias finais dos tratamentos/retratamentos endodônticos de mais de um conduto, deverão ter obrigatoriamente a imagem dos canais dissociados, sob
pena de não haver repasse.
Observações:
a) Entende-se como radiografia final em endodontia, aquela com cones já cortados;
b) Nos valores estabelecidos como honorários para procedimentos em endodontia, já encontram-se inclusas as radiografias necessárias ao tratamento, com exceção
das que prestam auxílio ao diagnóstico.

Código Código Cobertos Não Cobertos

Plano PERIODONTIA RX P.R.I. Periodicidade Critérios
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
PLS 3010 85300047 Raspagem Supragengival 32 67 N Não 6 meses 1; 4 e 9
PLS 3020 85300039 Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular 71 67 I Sim 6 meses 1; 2; 4; 5; 13 e 14
ESP 3050 85300012 Dessensibilização Dentária 58 41 N Sim 6 meses 2; 3; 8 e 10
PLS 3110 82000921 Gengivectomia 70 130 N Sim 36 meses 3; 6 e 11
PLS 3115 82000948 Gengivoplastia 70 130 N Sim 36 meses 3; 6 e 11
PLS 3120 82000417 Cirurgia Periodontal à Retalho 354 134 I Sim 36 meses 3; 4; 5; 11; 12 e 13
PLS 3135 82000212 Aumento de Coroa Clínica 154 144 IF Sim 12 meses 3 e 14
PLS 3140 82000557 Cunha Proximal 215 132 I Sim Única 3e7
ESP 3160 82000689 Enxerto Pediculado 455 132 N Sim Única 3; 11 e 15
ESP 3170 82000662 Enxerto Gengival Livre 591 166 N Sim Única 3; 11 e 15

Critérios:
1- Inclui Profilaxia: Polimento Coronário (84000198) e Controle de Biofilme - Placa Bacteriana (84000163);
2- Inclui Raspagem Supragengival (85300047);
3- Apenas para Periodontistas;
4- A partir de 14 anos;
5- É obrigatório informar a maior profundidade de bolsa medida nos respectivos sextantes solicitados (utilizar o periodontograma disponível em nosso portal
www.inpao.com.br e anexá-lo à GTO de solicitação);
6- A remoção de tecido gengival para adaptação de grampos e matrizes, está inclusa no procedimento principal;
7- Somente para “extremidades livres” - 1º molares (quando 2º e 3º ausentes), 2º molares (quando 3º ausente) e 3º molares;
8- No procedimento Dessensibilização Dentinária (85300012) informar região: “ASAI”;
9- Não será permitido o procedimento de Raspagem Supragengival (85300047) junto ao procedimento de Dessensibilização Dentinária (85300012);
10- O procedimento de Dessensibilização Dentinária (85300012) somente será ressarcido após a realização da Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular
(85300039), quando este fizer parte do mesmo plano de tratamento;
11- É necessário informar a indicação do procedimento no campo 47 (observação) da Guia de Tratamento Odontológico (GTO). Procedimento realizado por
sextante;
12- Procedimento não poderá ser solicitado junto ao procedimento de Raspagem Supragengival (85300047) e Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular
(85300039);
13- Necessário o envio de radiografia periapical de diagnóstico para cada sextante solicitado, correspondente a região de maior profundidade de bolsa, junto à GTO
de pagamento;
14- Procedimento não poderá ser solicitado junto ao procedimento de Cirurgia Periodontal à Retalho (82000417) e Gengivectomia (82000921);
15- Procedimento não poderá ser solicitado junto ao procedimento de Cirurgia Periodontal à Retalho (82000417), Gengivectomia (82000921) e Gengivoplastia
(82000948).

Observações:
a) Em casos de solicitações em que há desvio padrão sugerido, o beneficiário em questão será indicado para a Auditoria Externa Inicial e/ou Final;
b) O procedimento Raspagem Supragengival (85300047) deverá ser solicitado em hemiarcos (HASD, HASE,HIAD e HAIE) e o procedimento Raspagem
Subgengival/Alisamento Radicular (85300039) deverá ser solicitado em sextantes (S1, S2, S3, S4, S5 e S6).

INPAO Dental 3/7

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Código Código Cobertos Não Cobertos

Plano PRÓTESE RX P.R.I. Periodicidade Critérios
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
PLS 4040 85400556 Restauração Metálica Fundida 634 225 IF Sim 36 meses 3; 7 e 11
INT 4045 85100170 Restauração em Resina (indireta) - Inlay 1272 500 IF Sim 36 meses 3e7
INT 4046 85100188 Restauração em Resina (indireta) - Onlay 1272 500 IF Sim 36 meses 3e7
INT 4050 85400513 Restauração em Cerâmica Pura - Inlay 1367 527 IF Sim 36 meses 3e7
INT 4051 85400521 Restauração em Cerâmica Pura - Onlay 1367 527 IF Sim 36 meses 3e7
PLS 4060 85400505 Remoção de Trabalho Protético 118 39 IF Não 36 meses -
PLS 4080 85400220 Núcleo Metálico Fundido 386 138 IF Sim 36 meses 3; 4 e 7
PLS 4085 85400262 Pino Pré-Fabricado 363 138 IF Sim 36 meses 3; 4 e 7
PLS 4086 85400211 Núcleo de Preenchimento 140 58 IF Sim 36 meses 3; 5 e 7
PLS 4090 85400084 Coroa Provisória sem Pino 200 56 IF Sim 36 meses 3e7
INT 4095 85400360 Prótese Parcial Fixa Provisória 180 50 IF Sim 36 meses 3e7
EXC 4120 85400092 Coroa Total Acrílica Prensada 456 204 IF Sim 36 meses 3e7
PLS 4125 87000059 Coroa de Aço em Dente Permanente 264 93 IF Sim 36 meses 3e7
PLS 4127 87000067 Coroa de Policarbonato em Dente Permanente 156 70 IF Sim 36 meses 3e7
PLS 4124 87000040 Coroa de Acetato em Dente Permanente 156 70 IF Sim 36 meses 3e7
PLS 4126 85400114 Coroa Total em Cerômero 1272 500 IF Sim 36 meses 3; 4; 7 e 14
INT 4130 85400106 Coroa Total em Cerâmica Pura 1818 528 IF Sim 36 meses 3; 4; 7 e 14
INT 4140 85400157 Coroa Total Metalo Cerâmica 2000 575 IF Sim 36 meses 3; 4 e 7
MAG 4145 85400173 Coroa Total Metalo Plástica - Resina Acrílica 928 500 IF Sim 36 meses 3; 4 e 7
PLS 4160 85400149 Coroa Total Metálica 773 262 IF Sim 36 meses 3; 4 e 7
INT 4180 85400181 Faceta em Cerâmica Pura 1282 600 IF Sim 36 meses 3; 7 e 14
INT 4190 85400335 Prótese Parcial Fixa em Metalo Cerâmica 1900 620 IF Sim 36 meses 3; 4 e 7
INT 4200 85400343 Prótese Parcial Fixa em Metalo Plástica 1545 452 IF Sim 36 meses 3; 4 e 7
INT 4210 85400289 Prótese Fixa Adesiva Direta (Provisória) 1091 233 IF Sim 36 meses 3e7
INT 4220 85400300 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica 2272 1080 IF Sim 36 meses 3e7
INT 4230 85400319 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica 1636 1005 IF Sim 36 meses 3e7
EXC 4240 85400394 Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou 800 493 I Sim 36 meses 3; 6; 7 e 8
sem Grampo
MAG 4250 85400386 Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral 1780 750 IF Sim 36 meses 3; 6; 7; 8 e 9
- 4260 85400378 Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou - 850 - - - 2
Semi Precisão
MAG 4280 85400483 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - Imediato 200 157 N Sim 36 meses 13
(exclusivamente em consultório)

MAG 4290 85400408 Prótese Total 1867 650 I Sim 36 meses 3; 6 e 7

MAG 4310 85400416 Prótese Total Imediata 1534 500 I Sim 36 meses 3; 7 e 10
ESP 4380 85400041 Conserto em Prótese Parcial Removível (exclusivamente 136 63 N Não 12 meses -
em consultório)
ESP 4381 85400068 Conserto em Prótese Total (exclusivamente em consultório) 136 63 N Não 12 meses -
PLS 4390 85400025 Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo 115 45 N Sim 24 meses 1; 3; 7 e 12
MAG 4360 85400270 Placa Oclusal Resiliente 1178 258 N Sim 24 meses 3; 7; 12 e 15

Critérios:
1- Apenas para Protesistas e especialistas em DTM;
2- As próteses parciais removíveis com encaixes e seus respectivos encaixes não são cobertos por serem considerados estéticos;
3- Procedimentos protéticos devem ser solicitados em Guias de Tratamento Odontológico separados de procedimentos clínicos. A solicitação poderá ser feita por três
vias: 1- via rosa do bloco de GTO, deverá ser encaminhada, pelo Correio junto ao Planejamento de Prótese (disponível em nosso portal www.inpao.com.br), e as
radiografias de diagnóstico referentes as regiões solicitadas; 2- via online, é necessário o envio pelo Correio apenas do planejamento de prótese e das radiografias de
diagnóstico, referentes as regiões solicitadas, uma vez que a solicitação é feita através de nosso portal (www.inpao.com.br); 3- por e-mail, através do e-mail
protese@inpao.com.br. A verificação do status de liberação é responsabilidade do credenciado. Em caso de reabilitações extensas (a partir de 5 elementos ou
múltiplas próteses em diferentes hemiarcos) deverão ser enviadas as radiografias periapicais e a radiografia panorâmica;
4- Núcleos Intrarradiculares (Núcleos Metálicos Fundidos - 85400220, Núcleos de Preenchimento - 85400211 ou Pinos Pré-Fabricados - 85400262) devem ser
solicitados em dentes que já apresentam tratamentos endodônticos concluídos dentro dos padrões técnicos, aumento de coroas clínicas e etc. As coroas definitivas
somente serão autorizadas em uma 2ª etapa, após a análise radiográfica do núcleo intrarradicular devidamente cimentado;
5- Autorização será realizada somente para dentes tratados endodonticamente e em condições satisfatórias, na especialidade de prótese;
6- Necessário envio da 2ª via do bloco - via rosa ou a impressa do portal - junto ao formulário de Planejamento de Prótese (disponível no portal www.inpao.com.br) e a
respectiva radiografia panorâmica ou oclusal para comprovação da condição bucal;
7- As devidas documentações referentes as autorizações de próteses devem ser enviadas ao DATP (Departamento de Análise Técnica de Prótese), no endereço: Av.
Vereador José Diniz, 3.300 - 15º andar - Campo Belo - São Paulo - SP - Cep 04604-006;
8- É necessário informar no campo 47 (observação) da GTO de solicitação, os dentes ausentes e os dentes pilares;
9- Necessário o envio da radiografia panorâmica para comprovação da condição clínica inicial e o envio das radiografias periapicais dos dentes pilares com prótese
em posição, para comprovação final do procedimento;
10- Em casos de exodontias múltiplas, torna-se obrigatório o envio da radiografia panorâmica junto à solicitação da Prótese Imediata. Ambas solicitações devem estar
descritas na mesma Guia de Tratamento Odontológico;
11- Não é permitido a realização da Restauração Metálica Fundida (85400556) em dentes que apresentam Núcleos Metálicos Fundidos (85400220) ou Pinos Pré-
Fabricados (85400262);

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12- Necessário autorização prévia, sendo que a GTO deverá conter no campo 47 (observação) o diagnóstico clínico junto à justificativa da solicitação;
13- Necessário descrever no campo 47 (observação) da GTO a região e o tipo de prótese a ser reembasada. Permitido o máximo de 02 reembasamentos por prótese
em um período de 36 meses;
14- Autorizado somente para dentes anteriores;
15- As respectivas manutenções da Placa Oclusal Resiliente (85400270) já estão inclusas no procedimento, não podendo ser cobradas do beneficiário.

Observações:
a) Os valores estabelecidos para os núcleos intrarradiculares já contemplam os respectivos preparos;
b) Os procedimentos/técnicas utilizados para realização da moldagem, estão inclusos no valor das respectivas próteses;
c) Todas as aprovações de próteses serão realizadas em duas etapas: Nos casos de próteses fixas que necessitam de retenção intracanal - 1ª etapa (núcleos
intrarradiculares e coroas provisórias); 2ª etapa (coroas definitivas) - nesta etapa será necessário a comprovação radiográfica dos núcleos intrarradiculares
devidamente cimentados;
d) Trabalhos com ligas metálicas preciosas são de inteira responsabilidade do beneficiário (exclusão contratual);
e) Quando não houver cobertura de Próteses Fixas (mais de 1 elemento), não poderá ser solicitado e/ou cobrado o elemento pilar e respectivos provisórios
individualmente.

Código Código Cobertos Não Cobertos

Plano CIRURGIA RX P.R.I. Periodicidade Critérios
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
PLS 5010 82000875 Exodontia Simples de Permanente 124 68 IF Não Única 1; 2; 7; 8 e 9
PLS 5020 82000816 Exodontia à Retalho 136 80 IF Não Única 1; 2; 7; 8 e 9
PLS 5030 82000859 Exodontia de Raiz Residual 124 68 IF Não Única 1; 2; 7; 8 e 9
PLS 5040 82000034 Alveoloplastia 140 104 N Sim 24 meses 10
PLS 5050 82001715 Ulotomia 108 62 N Não - -
PLS 140 82001103 Punção Aspirativa na Região Buco-Maxilo-Facial 72 50 N Sim - 3; 4 e 11
PLS 5060 82000239 Biópsia de Boca 154 70 N Sim 6 meses 3; 4 e 11
PLS 5061 88000133 Biópsia de Glândula Salivar 154 70 N Sim 6 meses 3; 4 e 11
PLS 5062 82000255 Biópsia de Lábio 154 70 N Sim 6 meses 3; 4 e 11
PLS 5063 82000263 Biópsia de Língua 154 70 N Sim 6 meses 3; 4 e 11
PLS 5064 82000271 Biópsia de Mandíbula 154 70 N Sim 6 meses 3; 4 e 11
PLS 5066 82000280 Biópsia de Maxila 154 70 N Sim 6 meses 3; 4 e11
ESP 5065 82001553 Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na 154 70 N Sim 12 meses 12
Região Buco-Maxilo-Facial
ESP 5067 82001588 Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos/ 154 70 N Sim 12 meses 12
Cartilaginosos na Região Buco-Maxilo-Facial
PLS 5080 82000395 Cirurgia para Tórus Palatino 456 138 IF Sim Única 11
PLS 5090 82000387 Cirurgia para Tórus Mandibular - Unilateral 371 101 IF Sim Única 11
PLS 5100 82000360 Cirurgia para Tórus Mandibular - Bilateral 695 171 IF Sim Única 11
ESP 5105 82000352 Cirurgia para Exostóse Maxilar 371 101 IF Sim Única 11
PLS 5110 82000182 Apicectomia Unirradicular sem Obturação Retrógrada 274 137 IF Sim Única 14
PLS 5120 82000174 Apicectomia Unirradicular com Obturação Retrógrada 309 153 IF Sim Única 14
PLS 5130 82000085 Apicectomia Birradicular sem Obturação Retrógrada 366 168 IF Sim Única 14
PLS 5140 82000077 Apicectomia Birradicular com Obturação Retrógrada 402 185 IF Sim Única 14
PLS 5150 82000166 Apicectomia Multirradicular sem Obturação Retrógrada 525 199 IF Sim Única 14
PLS 5160 82000158 Apicectomia Multirradicular com Obturação Retrógrada 556 216 IF Sim Única 14
PLS 5170 82000883 Frenulectomia Labial 293 95 N Sim - -
PLS 5180 82000891 Frenulectomia Lingual 293 112 N Sim - -
PLS 5190 82000298 Bridectomia 326 116 N Sim - -
PLS 5195 82001294 Remoção de Dentes Semi-Inclusos/Impactados 294 210 IF Sim - 1; 7 e 9
PLS 5200 82001286 Remoção de Dentes Inclusos/Impactados 495 210 IF Sim - 1; 7 e 9
PLS 5205 82001502 Tracionamento Cirúrgico com Finalidade Ortodôntica 495 200 IF Sim Única 13
PLS 5206 82000786 Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos 405 140 IF Sim 12 meses 11
ESP 5210 82001367 Remoção de Odontoma 363 140 IF Sim - 11
ESP 5235 82000778 Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar 318 161 N Sim - 11
ESP 5240 82001391 Retirada de Corpo Estranho Oroantral ou Oronasal da 318 161 IF Sim - 11
Região Buco-Maxilo-Facial
PLS 5245 82001464 Sepultamento Radicular 56 40 IF Sim - -
PLS 5260 82001510 Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Nasais 423 161 N Sim - 11
PLS 5261 82001529 Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Sinusais 423 161 N Sim - 11
PLS 5300 82000808 Exérese ou Excisão de Rânula 425 103 N Sim - 11
PLS 5340 82000794 Exérese ou Excisão de Mucocele 425 473 N Sim - 11
PLS 5830 82001707 Ulectomia 108 62 N Não - -
PLS 5880 82001197 Redução Simples de Luxação de Articulação Têmporo- 144 100 N Não - 11
Mandibular (ATM)
PLS 5890 82001596 Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos 423 161 N Sim 12 meses 4 e 11
Ósseos/Cartilaginosos na Região Buco-Maxilo-Facial

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Código Código Cobertos Não Cobertos

Plano CIRURGIA (Continuação) RX P.R.I. Periodicidade Critérios
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
PLS 5900 82001618 Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos 423 161 N Sim 12 meses 4 e 11
Moles na Região Buco-Maxilo-Facial
PLS 5910 82001634 Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos Odontogênicos 423 161 N Sim 12 meses 4 e 11
sem Reconstrução
PLS 3150 82000190 Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo 188 134 N Sim Única 5e6
PLS 3200 82001073 Odontossecção 155 134 IF Não Única 14

Critérios:
1- Alveoloplastia inclusa no procedimento;
2- Inclui dente anquilosado;
3- Enviar cópia do laudo do exame histopatológico junto à GTO (Guia de Tratamento Odontológico) no repasse;
4- Apenas quando possível sua realização em ambiente ambulatorial (consultório);
5- Procedimento indicado apenas para pacientes desdentados com finalidade de proporcionar maior retenção da prótese;
6- Procedimento solicitado por arcada (AS e/ou AI);
7- As radiografias periapicais finais das exodontias devem estar sempre centralizadas, permitindo a correta e completa visualização do alvéolo, sob pena de não haver
o repasse;
8- Sempre avaliar a possibilidade de preservação do elemento antes da cirurgia, pois os casos em que o elemento apresentar condições de reabilitação, a exodontia
poderá ser questionada pelo Departamento de Auditoria, sob pena de não haver o repasse;
9- Todos os códigos relacionados a exodontias incluem todos os procedimentos necessários para a remoção do elemento como: incisões, osteotomias, secções dos
elementos, suturas e etc;
10- Procedimento indicado apenas em casos de exodontias múltiplas de dentes contíguos, onde houver necessidade de regularização do rebordo alveolar pós-
exodontias concluídas, quando a solicitação for realizada por credenciado diferente ao da realização das mesmas;
11- Restrito apenas para profissionais especialistas em Cirurgia ou Semiologia;
12- Necessário informar no campo 47 (observação) da GTO qual o fator causador (se diagnosticado), a região acometida e conduta clínica adotada;
13- Restrito apenas para profissionais especialistas em Cirurgia ou Ortodontia Corretiva;
14- Restrito apenas para profissionais especialistas em Cirurgia, Endodontia ou Periodontia.

Observações:
a) Para dentes extranumerários considerar a seguinte nomenclatura: dente 19 (para qualquer extranumerário localizado na região superior direita), dente 29 (para
qualquer extranumerário localizado na região superior esquerda), dente 39 (para qualquer extranumerário localizado na região inferior esquerda), dente 49 (para
qualquer extranumerário localizado na região inferior direita);
b) Para mesiodens considerar a seguinte nomenclatura: dente 01 (quando localizados na arcada superior) e dente 0 (quando localizados na arcada inferior);
c) Nos casos de repasse referente a procedimentos cirúrgicos com finalidade ortodôntica, torna-se obrigatória a apresentação da solicitação/encaminhamento
original descrito pelo Ortodontista, anexo à GTO.

Código Código Cobertos Não Cobertos

Plano ORTODONTIA RX P.R.I. Periodicidade Critérios
INPAO TUSS U.S.O. U.S.O.
MAG 6145 83000097 Mantenedor de Espaço Fixo 182 90 N Sim - 1e3
MAG 6146 83000100 Mantenedor de Espaço Removível 464 233 N Sim - 1e3
INT 6150 86000357 Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Fixo 500 (*) N *Obs. - 1; 2; 4; 5 e 6
INT 6151 86000365 Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Ortopédico 500 (*) N *Obs. - 1; 2; 4; 5 e 6
INT 6130 86000373 Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível 500 (*) N *Obs. - 1; 2; 4; 5 e 6

Critérios:
1- Apenas por Ortodontistas com “Contrato de Ortodontia” assinado junto ao INPAO Dental;
2- Procedimento será lançado uma vez por mês (mensal);
3- Procedimento permitido para beneficiários com idade máxima de 12 anos;
4- O Formulário de Planejamento Ortodôntico (disponível em nosso portal www.inpao.com.br) deverá ser enviado anexado à GTO da primeira manutenção,
devidamente datada e assinada, para repasse;
5- Não é permitido o envio de cobranças relativas as manutenções ortodônticas de meses anteriores, sob pena de não haver o repasse do procedimento, ou seja, é
permitido apenas a realização e o envio de uma manutenção por mês;
6- Manutenções ortodônticas estão cobertas apenas para os planos cadastrados como Especial Orto, Magnum Integral ou Livre Escolha.

Observações:
a) O tratamento ortodôntico quando coberto permite o limite máximo de 24 manutenções por beneficiário. Os casos que ultrapassarem este limite deverão ser
sinalizados e justificados pelo credenciado executante, mediante a apresentação do Formulário de Controle Ortodôntico (disponível em nosso portal
www.inpao.com.br). O credenciado fica responsável em colher a informação sobre a possível autorização;
b) (*) - Valores acordados em contrato de ortodontia.

OBSERVAÇÕES GERAIS

a) Caso o procedimento NÃO seja coberto pelo plano do beneficiário, descartam-se os critérios descritos nesta tabela;
b) São de total responsabilidade dos profissionais credenciados os procedimentos que incorrerem em insucessos em períodos inferiores aos pré-determinados
(“Periodicidade”);
c) Ao preencher as GUIAS DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO, é imperativo a descrição dos dentes, faces ou regiões dos procedimentos adotados (conforme tabelas
abaixo);
d) Guias com ausência de informações como: “Assinatura/Rubrica do Beneficiário ou Credenciado”, “Carimbo do Credenciado”, “Data de Realização dos
Procedimentos”, “Data da 1ª Consulta”, “Senha” (quando necessária), acarretam glosa de procedimento/tratamento;
e) O prazo para envio das GUIAS DE SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS, é de 3 dias úteis após a data da primeira consulta (fax ou Correio);
f) Procedimentos realizados em caráter de urgência não necessitam de autorizações prévias, ou seja, podem ser executados imediatamente, observando as regras do
atendimento de urgência em beneficiários ativos no plano;
g) As GTOs devem ser preenchidas, utilizando o Código TUSS.

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CÓDIGO DAS REGIÕES BUCAIS

AS Arcada Superior
AI Arcada Inferior
ASAI Arcada Superior e Inferior
HASD Hemiarco Superior Direito
HASE Hemiarco Superior Esquerdo
HAID Hemiarco Inferior Direito
HAIE Hemiarco Inferior Esquerdo
S1 Sextante Superior Posterior Direito
S2 Sextante Superior Anterior
S3 Sextante Superior Posterior Esquerdo
S4 Sextante Inferior Posterior Esquerdo
S5 Sextante Inferior Anterior
S6 Sextante Inferior Posterior Direito

ENVIO DE RX
I Inicial
F Final
IF RX Inicial e Final
N RX Não Necessário

TABELA DE PARCELAMENTO
PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS
Nº de Parcelas Valores de U.S.O.
1 até 175
2 176 até 300
3 301 até 450
4 acima de 450

CÓDIGO DAS FACES DOS DENTES

M Mesial
D Distal
V Vestibular
L Lingual
O Oclusal
I Incisal
P Palatina
C Cervical

Av. Vereador José Diniz, 3.300 - 18º andar - Cep 04604-006 - Campo Belo - São Paulo - SP

RELACIONAMENTO DENTAL CLASS - Tel.: 11 5094 4040 (Grande São Paulo) ou 0800 17 0809 (Demais localidades)

www.inpao.com.br

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