Plano Odontológico

QUALLITY DENTAL
Características do Plano
Modalidade: Coletivo por Adesão
Segmentação: Odontológico Abrangência
Geográfica : Municipal Área de Atuação:
Brasília/DF

Regras de Contratação
• Titular: Qualquer pessoa que comprove a legibilidade com as entidades de classe, associações
e sindicatos parceiros.

• Dependentes: Cônjuge, filhos, pai e mãe, desde que comprovado o vínculo familiar com
o titular.

• Agregados: Avós, bisavós, netos, bisnetos, enteados, sogros, irmãos, tios, sobrinhos
e parceiros do mesmo sexo, desde que comprovado vínculo familiar com o titular.

Documentações Necessárias
Documentação do Titular: RG ou CNH (maior de 18 anos de idade), CPF (independentemente
da idade), Certidão de Nascimento (menores de 18 anos de idade), comprovante de residência
atualizado e ficha associativa.

Documentação do Dependente: Certidão de casamento ou convivência marital, RG ou CNH

(maior de 18 anos de idade), Certidão de Nascimento (menores de 18 anos de idade) e CPF
(independentemente da idade).

• Se for esposo(a): certidão de casamento. • Se for tio(a): RG ou CNH da mãe/pai

• Se for companheiro(a): declaração de união
estável.
• Se for filho(a): RG, CNH ou certidão de
nascimento.
• Se for neto/bisneto(a): RG ou CNH da
mãe/pai do dependente / agregado.
• Se for pai/mãe: nenhum documento
adicional (o RG ou CNH já é válido).
• Se for avô/bisavô(a): RG ou CNH da
mãe/pai do titular.
do titular.
• Se for sobrinha(a): RG ou CNH da mãe/
pai do dependente/agregado.
• Se for sogro(a): certidão de casamento.
• Se for irmão(a): nenhum documento
adicional (o RG ou CNH já é válido).
• Se for parceiro do mesmo sexo: declaração
de união estável reconhecida em cartório.

ATENÇÃO:
A Administradora/Estipulante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos
aqui não especificados, afim de comprovar as informações prestadas na prosposta contratual.

Principais coberturas inclusas

Urgência 24 horas;

Exame clínico;

Prevenção (visitas periódicas ao dentista);

Dentística (restaurações);

Endodontia (canal);

Periodontia (gengival);

Cirurgia (incluindo extração de siso);

Radiologia (Raios X);

Odontopediatria (até 12 anos);

Prótese (rol da ANS).

www.capitalbeneficios.com.br
 Carências
CARÊNCIA RC 301
PROCEDIMENTOS CONTRATUAL Gold Dental

Atendimento urgência/emergência Início vigência Início vigência

Procedimentos odontológicos - Consultas, Radiologia e Ortodontia
Consulta odontológica, Consulta odontológica inicial; Consulta Odontológica para avaliação técnica de
auditoria; Condicionamento em odontologia; teste de fluxo salivar; procedimentos diagnóstico
anatomopatológico (em peça cirurgica, material de punção/biópsia e citologia esfoliativa da região
buco-maxilo-facial; teste de PH salivar; Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou
mecânica e procedimentos de Ortodontia, Radiografia periapical; radiologia interproximal – bite wing;
radiologia oclusal; Radiologia panorâmica de mandíbula/maxilar (ortopantomografia); levantamento 180 dias 30 dias
radiográfico (exame radiodôntico/periapical completo), Atividade Educativa em saúde bucal; controle de
biofilme dental (placa bacteriana); aplicação tópica de flúor; aplicação tópica de verniz fluoretado;
profilaxia -polimento coronário; aplicação de selante; dessensibilização dentária;

Procedimentos odontológicos - Dentística, Odontopediatria e Cirurgias

Aplicação de cariostático; adequação do meio bucal; restauração em amálgama; faceta direta em resina
fotopolimerizável; restauração resina fotopolimerizável; núcleo de preenchimento; ajuste oclusal;
restauração em ionômero de vidro; restauração temporária/tratamento expectante; tratamento
restaurador atraumático; remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana) e 180 dias 60 dias
procedimentos de Odontopediatria, Alveoloplastia; Apicetomia com ou sem obturação retrógrada;
Biópsia (Lábio, Boca, Língua, Glândula Salivar, Mandíbula/Maxila); Sutura de ferida buco-maxilo-facial;
Cirurgia para tórus/exostose; Exérese ou Excisão de mucocele, rândula ou cálculo salivar; Exodontia a
retalho;

Procedimentos odontológicos - Periodontia e Endodontia

Raspagem supra-gengival e polimento coronário; Raspagem sub-gengival e alisamento
radicular/curetagem de bolsa periodontal; Imobilização dentária; Gengivectomia/gengivoplastia;
Aumento de coroa clínica; Cunha proximal; Cirurgia periodontal a retalho; Tratamento de abscesso
periodontal; Enxerto gengival livre; Enxerto pediculado, Capeamento pulpar direto – excluindo 180 dias 90 dias
restauração final; Pulpotomia; Remoção de corpo estranho intracanal; Tratamento endodôntico em
dentes permanentes; Retratamento endodôntico de dentes permanentes; Tratamento endodôntico em
dentes decíduos;

Procedimentos odontológicos - Prótese Dental e PAC

Coroa unitária provisória com ou sem pino / provisório para preparo de RMF; Reabilitação com coroa de
acetato, aço ou policarbonato; Reabilitação com coroa total de cerômero unitária – inclui peça protética;
Reabilitação com coroa total metálica unitária – inclui peça protética; Reabilitação com núcleo metálico 180 dias 180 dias
fundido/núcleo pré – fabricado – inclui a peça protética; Reabilitação com restauração metálica fundida
(RMF) unitária - inclui peça protética; Reembasamento de coroa provisória.

Demais casos, bem como para novos procedimentos decorrentes de atualização do Rol de
Procedimentos Odontológicos da ANS. 180 dias 180 dias

1. Os procedimentos citados acima são meramente exemplificativos, outros procedimentos poderão estar
sujeitos a carência de acordo com a natureza e grupo que pertencem.

Este Termo Aditivo terá vigência pelo período de 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data de início de
vigência das coberturas do contrato, findando ao completar 24 meses deste início.

TODAS AS CARÊNCIAS COMEÇAM A CONTAR A PARTIR DA DATA DE INÍCIO DA VIGÊNCIA.

A antecipação do pagamento das mensalidades não implicará em antecipação da carência. A redução de
carência será analisada pela Operadora/Administradora.

Principais Prestadores Odontológicos

PRESTADORES CIDADE GOLD DENTAL GOLD PLUS MAIS

• Clínica Radiologica Fenelon Diversas

• Odonto Class Asa Sul
• Odonto Carter Asa Sul
• Dentalis Diversas
• M F Odontologia Unipessoal Ltda Asa Sul
• Golden Way Asa Sul
• Clidon Saúde Oral Asa Sul
• Clinica Odontológica Premium Vicente Pires
• Padua Odontologia Especializada Asa Sul
• COB Centro Odontológico de Brasília Asa Sul
• Sourire Odontologia Asa Sul
• Revita Odontologia Asa Sul
• Oralclin Octogonal
• Radiomaster - Radiologia Odontológica Diversas
• Clínica Dentaria Dent São Ltda Me Ceilândia
• Odonto Cliníca Salgueiro Samambaia
• Carollina Rodrigues de Menezes Castro Asa Norte
• Chronos Odontologia Ltda - Ps Odontológico Asa Norte
• Premier Atelie Águas Claras
• CIS - Clínica Integrada da Samambaia Samambaia
• Imagem Dental Taguatinga
• Odonto Vida e Saúde Asa Norte
• Due Odontologia Integrada Asa Norte
• Elo Odontologia Especializada Asa Sul
• Premium Odontologia Riacho Fundo II
• Consultório Odontológico Nestor Martins de Faria Asa Norte
• PS Odonto - Pronto Socorro Odontológico Taguatinga
• Centro Odontológico Perfil Asa Sul
• Novo Sorriso Recanto Das
• IOFE Emas
• D G Odontologia Ltda Me Asa Sul
• JGP Clinica Odontológica e Saúde Integrada Asa Norte
• Clínica Energética Gama
• Clínica Odontológica Saúde Universal Asa Norte
• Centro Odontológico Perfil - Ps Odontológico Asa Sul

Obs: A rede credenciada pode sofrer alterações sem aviso prévio pela Operadora.
A rede credenciada completa e atualizada pode ser consultada no site: quallityprosaude.com.br

www.capitalbeneficios.com.br