PAC-AHCO - Proposta de Adesão - PLANOS AMB + HCO 09.2022 (Editável)

PROPOSTA CONTRATUAL AO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR
COLETIVO POR ADESÃO

Lei nº 9.656. de 03/06/1998
ANS nº 418170 ANS nº 419265
Versão: Setembro/2022
Mês de Reajuste
Fevereiro
Opção Nome do plano Reg. ANS Segmentação Assistêncial Abrangência Padrão de acomodação Fator Moderador
Master Gold DF - AC 491.474/22-1 Ambulatorial e Hospitalar com obstetrícia Municipal Individual/ Apartamento Coparticipação
Master Gold DF - AS 491.478/22-3 Ambulatorial e Hospitalar com obstetrícia Municipal Individual/ Apartamento Sem fator
Master Gold - EC 491.479/22-1 Ambulatorial e Hospitalar com obstetrícia Municipal Enfermaria/Coletivo Coparticipação
Master Gold - ES 491.480/22-5 Ambulatorial e Hospitalar com obstetrícia Municipal Enfermaria/Coletivo Sem fator
Dados do Proponente Titular

Nome do titular (obrigatório nome completo sem abreviações) CPF
Data de Nascimento RG Órgão Exp. PIS Valor R$
Nome da mãe do titular (obrigatório nome completo sem abreviações)
PRC CNS Sexo Estado Civil

M F Solteiro(a) Casado(a) Separado(a) Viúvo(a) Divorciado(a) Outros
Endereço para Correspodência e Cobrança

CEP Logradouro
Complemento Nº Bairro Município UF
Telefone Comercial Ramal Telefone Residencial Celular E-mail
Dados do Responsável Financeiro/Legal

Nome do Resposável (obrigatório nome completo sem abreviações) CPF Data de Nascimento
Sexo Estado Civil Grau de Parentesco

M F Solteiro Casado Separado Viúvo Divorciado Outros Cônjuge Filho(a) Outros
Dados do Dependentes
Nome do Dependente (obrigatório nome completo sem abreviações)
CPF RG Órgão Exp. Valor R$
CNS PIS Data de Nascimento
1
PRC
Estado Civil: Solteiro(a) Casado(a) Separado(a) Viúvo(a) Divorciado(a) Outros
Sexo M F Grau de Parentesco: Cônjuge Filho(a) Outros
Nome do Mãe (obrigatório nome completo sem abreviações)
2
PRC
3
PRC
Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18 anos)

Esta proposta foi assinada eletronicamente em consonância com as normas da MP n° 2.200-2
1ª via: Administradora: 2ª via: Proponente Titular

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ANS nº 418170 ANS nº 419265
Data de Adesão Data de Vigência e Vencimento

De 01 a 10 Dia 20 do mês corrente
De 11 a 20 Dia 01 do mês subsequente
De 21 a 31 Dia 10 do mês subsequente
De 01 a 19 Exclusivo para Servidores do GDF Dia 01 do mês subsequente
De 20 a 31 Exclusivo para Servidores do GDF Dia 01 do mês pós subsequente
*A forma de pagamento e vencimento é escolhida pelo titular da proposta “opção de contratação”, acima.
Valores mensais previstos de acordo com a tabela de
vendas vigente - em reais Dos reajustes por mudança de faixa etária
Médica Valor do plano Da Faixa Etária Para a Faixa Etária Reajuste Percentual
Titular De 00 a 18 anos De 19 a 23 anos 6,82%
1
De 19 a 23 anos De 24 a 28 anos 8,86%
Dependentes 2
De 24 a 28 anos De 29 a 33 anos 17,46%
3
De 29 a 33 anos De 34 a 38 anos 20,35%
Soma de todos os proponentes
De 34 a 38 anos De 39 a 43 anos 13,05%
Taxa de cadastro
Taxa associativa De 39 a 43 anos De 44 a 48 anos 22,03%
Valor total De 44 a 48 anos De 49 a 53 anos 22,73%

Atenção: 1.*Opcionais válidos somente para contratação da linha de produtos da Quallity Pró
De 49 a 53 anos De 54 a 58 anos 34,42%
Saúde. 2. Os valores indicados neste quadro sofrerão alterações caso haja reajuste anual
(financeiro e/ou por sinistralidade). no aniversário do contrato informado no manual do
beneficiário (acesse o site da operadora) ou ainda em qualquer época por mudança de faixa De 54 a 58 anos De 59 ou mais 32,77%
etária, inclusive entre a data de assinatura desta proposta contratual e a data de sua 1ª
cobrança do beneficio. O valor total recebido menos a taxa de cadastro deverá ser pago Obs.: Os beneficiários com 60 (sessenta) anos de idade estarão isentos do aumento
mensalmente. decorrente de modificação por faixa etária, permanecendo apenas a aplicação do
reajuste técnico anual na forma prevista neste Contrato de Adesão.
Opção de Contratação
Nº do banco Nº da agência Dígito Nº da conta-corrente Dígito
DÉBITO EM CONTA
Servidores Públicos do GDF, correntistas do BRB, terão o vencimento da mensalidade vinculado ao pagamento da
folha salarial desta categoria.
Nº do cartão Validade do cartão
CARTÃO DE CRÉDITO
BOLETO BANCÁRIO
Estou ciente e autorizo a cobrança através de meio eletrônico e que esta poderá ter variação de dois dias.
Declaro expressamente que tenho ciência de que o valor de R$___________ pago ao ___________________________
não deve ser confundido com o pagamento da 1º mensalidade de meu plano de saúde contratado, o qual será
efetuado mediante cobrança bancária emitida pela Capital Administradora de Beneficios. Desta forma, o início de vigência
de meu plano ocorrerá apenas em__________
Declaração de ciência
Declaro que as informações prestadas nesta proposta contratual são verdadeiras e completas, e que não foram omitidas
circunstâncias que possam influir na aceitação da referida proposta contratual ou no valor da contraprestação pecuniária. Bem
como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e art. 5º da RN/ANS Nº 162/07, se foram
constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito à suspensão ou denúncia do contrato. 1- Declaro que
recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e estou de acordo com seus termos e, portanto,
passo a assinar a presente proposta contratual. 2- Declaro que recebi o guia médico com a rede credenciada contratada
definida pelo tipo de plano contratado e que as atualizações bem como, as decorrentes substituições havidas da rede
assistencial, ficarão disponíveis no Portal Corporativo (www.quallityprosaude.com.br) e na Central de Atendimento da
Operadora: (061) 3044-4401. 3- Declaro que tenho ciência de que o Rol de procedimentos médicos tem sua atualização sob
responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está disponível no site (www.ans.gov.br) e acessível
por meio das operadoras. 4- Declaro que tenho ciência de que a classificação dos exames de apoio diagnóstico e tratamento
e as normas administrativas para sua solicitação de cobertura estão disponíveis no site da operadora. 5- Tenho ciência de que
a operadora desenvolve continuamente vários programas de saúde e que a elegibilidade para esses programas depende da
ocorrência de situações médicas específicas. Assim, autorizo que a operadora tenha acesso aos resultados dos exames e
tratamentos que vierem a ser cobertos por ela, com a finalidade específica de verificar a elegibilidade e o acompanhamento
para um ou outro programa de saúde.


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Lei nº 9.656. de 03/06/1998
ANS nº 418170 ANS nº 419265
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Nome Completo (Titular) CPF (Titular)
Prezado(a) beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de plano de assistência à
saúde e tem como missão defender o interesse público,vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da
declaração de saúde.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o contrato do plano de saúde onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças
ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para seu preenchimento, o
beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o
diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, deve
declarar essa doença ou lesão.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isso ocorra, encaminhe denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o agravo, que
é acréscimo no valor da mensalidade pago ao plano privado de assistência à saúde para que possa utilizar toda a cobertura contratada
após os prazos de carência contratuais.
No caso de Cobertura Parcial Temporária (CPT), haverá restrições de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
coronariana ou neonatal) e Procedimentos de Alta Complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*),
EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada até 24 meses contados do início da vigência do contrato.
Após o período máximo de 24 meses, a cobertura passará a ser integral, de acordo com o plano contratado. Não haverá restrição de
cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo
que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carência estabelecidos no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na declaração de saúde por parte da operadora para essa doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, nesse caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário,
podendo oferecer CPT ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão. Se o ato de má fé
for comprovado, a operadora poderá rescindir o contrato por fraude e responsabilizá-los pelos procedimentos referentes à
doença ou lesão não declarada.
Até o julgamento final do processo pela ANS, não poderão ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso
isso ocorra, encaminhe denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, não significa que dará cobertura assistencial para as
doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária (CPT) não é
carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a declaração de
saúde
*Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), acesse o Rol de
procedimentos e eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil
"beneficiário". Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800 7019656 ou
consulte a página da ANS na internet
Beneficiário Corretor
Local Data Local Data

Nome: Nome:
CPF: CPF:
Assinatura: Assinatura:
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ANS nº 418170 ANS nº 419265
DECLARAÇÃO DE SAÚDE (ANS RN nº 162 - 17/10/2007)

Com o objetivo de zelar pela sua saúde e prestar o melhor serviço em relação a sua necessidade, solicitamos o preenchimento
dos questionários abaixo com muita atenção e observando as informações a seguir:
1- No preenchimento desta declaração, o beneficiário tem a opção de ser orientado(a), sem ônus financeiro, por um médico
indicado pela operadora ou por um profissional de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua
responsabilidade.
2- A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como sendo aquelas de que
o beneficiário tenha conhecimento no momento da assinatura desta Proposta Contratual, com relação a si próprio ou a qualquer
de seus dependentes.
3- Havendo declaração de doença ou lesão preexistente é oferecida pela operadora, a seguinte opção: Cobertura Parcial
Temporária - na qual o beneficiário não terá direito aos Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), cirúrgicos ou leitos de alta
tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
4- Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas até que a
operadora apresente as provas concretas à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta
declaração. Até a decisão da ANS, não haverá suspensão do benefício nem do atendimento.
5- A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, da qual o consumidor saiba ser portador no
momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada pela ANS, poderá acarretar a suspensão ou o
cancelamento do contrato.
6- A caracterização de doença ou lesão preexistente e suas consequências, declaradas no processo de admissão ao plano de
saúde e, constatadas nessa Declaração de Saúde, determina a obrigatoriedade da CPT – COBERTURA PARCIAL
TEMPORÁRIA, assim definidos: Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24
meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Declaro ter lido e entendido claramente o texto acima, não necessitando de outros esclarecimentos.
Declaração de Saúde (deve ser preenchida pelo usuário titular)

PRC Nome Completo
Titular
Dependente 01 PRC Nome Completo
Dependente 02 PRC Nome Completo
PRC Nome Completo

Dependente 03
Quadro I - Declaração de Saúde

Preenchimento pelo PROPONENTE TITULAR E SEUS RESPECTIVOS DEPENDENTES, respondendo "S" para as
Dependentes
Titular
respostas afirmativas e "N" para as respostas negativas.

INFORME SE É PORTADOR OU SE JÁ SOFREU DE 1 2 3
Doenças do aparelho cardiocirculatório (como angina, infarto, pressão alta, arritmias, aneurisma de aorta, cirurgias
1 cardíacas anteriores e "doenças cardíacas congênitas, entre outras).
Doenças endócrinas e metabólicas (como diabetes, hipertireoidismo e hipotireoidismo, obesidade, entre outras) – vide
2 IMC (depois de todas as doenças listadas nesse item).
3 Doenças do sangue, imunológicas e do colágeno ou autoimunes (como anemias, púrpuras, talassemias, HIV, AIDS e
suas complicações, lúpus eritematoso, esclerose múltipla e artrite reumatoide, entre outras).
Doenças do sistema nervoso e cerebrovasculares (como derrame, aneurisma cerebral, paralisia cerebral, Parkinson,
4 Alzheimer, eplepsia e doenças congênitas do sistema nervoso, entre outras).
Doenças crônicas do aparelho respiratório e/ou doenças do ouvido, do nariz e da garganta (como asma, bronquite,
5 enfisema, pneumonia de repetição, sinusite e desvio de septo nasal, entre outras).
Doenças ortopédicas (como artrose, hérnia de disco, deformidade óssea, osteoporose, lesão ligamentar, lesão de
6 tendão, desvios de coluna, deformidades ósseas congênitas e fraturas de repetição, entre outras).
Doenças ou tumorizações malignas (como leucemia, mieloma múltiplo, carcinoma, melanoma, linfoma e todos os tipos
7 de câncer nos últimos 10 anos a assinatura dessa proposta).
Doenças do aparelho urinário e do aparelho reprodutor masculino ou feminino (como cálculo renal, insuficiência renal
8 infecção urinária de repetição, incontinência urinária, doenças da próstata cistos do ovário, mioma uterino e nódulo da
mama, entre outras).


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9 Doenças psiquiátricas (como depressão, transtorno bipolar, transtorno de ansiedade, entre outras).
Atualmente você usa óculos ou possui alguma doença relacionada a visão? (miopia, astigmatismo, pterígio, catarata,
10 degeneração macular, perda de visão, entre outras)?
11 Faz acompanhamento ou tratamento médico atualmente?
12 Já esteve internado ou realizou alguma cirurgia?

Qualquer outra doença que não se relacione ou não se encontre descrita nos itens anteriores ou que tenha gerado ou
13 não internação (Síndromes como: síndrome de Down , autismo, transtorno do déficit de atenção entre outras).
Quadro II - Esclarecimentos complementares

Caso a resposta para alguma das questões anteriores tenha sido "S" ou qualquer outra doença que não se encontre no Quadro
I, para qualquer um dos proponentes, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo mais que julgar importante
para avaliação de sua saúde).
Item Data do evento Esclarecimentos
Titular
Depentente
01
Depentente
02
Depentente
03
Quadro III - Índice de Massa Corporal

Dependentes
Informe: Titular
1 2 3
Peso (kg)
Altura (m)
Quadro IV - Entrevista Qualificada

1 Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento de todos os itens da
declaração de saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informa-
ções por mim prestadas nesta declaração.
2 Declaro que fui orientado por médico particular credenciado da operadora no preenchimento desta declaração de saúde.
Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança e/ou médico da administradora de benefícios no preen-
3
chimento desta declaração de saúde.
Assinatura do médico orientador com carimbo e CRM: __________________________________________________________
Declaração de Responsabilidade
Declaro para todos os efeitos legais que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado de saúde e de meus
dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Estou de acordo também, que qualquer omissão nas minhas
declarações de saúde e dos meus dependentes, que possam influenciar na minha inscrição no produto contratado ou no valor
da mensalidade, dará ensejo á perda do direito as coberturas do plano de saúde, podendo ser excluído do produto optado, sem
prejuízo da cobrança do que for apurado pela utilização indevida, de acordo com o que dispõe o artigo 766 e seu parágrafo, do
Código Civil Brasileiro.


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O Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o “Manual de Orientações para
Contratação de Planos de Saúde (MPS)”, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU
CIENTE QUE:
1. DA ACEITAÇÃO
1.1 Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por
adesão (o “Benefício”) celebrado entre a Capital Administradora de Benefícios Ltda. (a “Administradora de Benefícios”) e a
Quallity Pró Saúde (a “Operadora”) e destinado à população que mantenha vínculo com a minha “Entidade”, que é a pessoa
jurídica indicada na página 1 desta Proposta.
1.2 Mantenho vínculo com a “Entidade” indicada na página 1 desta Proposta, sendo que a documentação comprobatória desse
vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que seja conferida pela Administradora de
Benefícios, podendo esta Proposta ser reusada em razão da falta de minha elegibilidade. É de minha responsabilidade
comunicar imediatamente a Administradora de Benefícios e a Operadora a perda do meu vínculo.
1.3 Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, de acordo
com a Lei n° 9.656/98 em seu art. 12, paragrafo 2°e que após os esclarecimentos optei pela contratação do plano definido na
página 1 desta Proposta de Adesão.
1.4 Será aceito (s) como dependente(s) aqueles que mantenham com o beneficiário titular uma das seguintes relações:
a) o cônjuge; b) o companheiro (a) havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por
decisão judicial; c) o (a) filho (a) e o (a) enteado (a) solteiros (as), até 18 (dezoito) anos ou até 24 (vinte e quatro) caso sejam
comprovadamente universitários (as); d) o menor que, por força de decisão judicial se encontre sob guarda ou tutela do (a)
beneficiário (a) titular; e) o (a) filho (a) comprovadamente inválido (a). A participação dos beneficiários dependentes fica
condicionada à participação do beneficiário titular.
1.5 Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu (s) dependente (s) sobre toda e
qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do benefício sabendo
que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como os do (s) meu (s) dependente (s),
decorrentes do benefício.
1.6 Após a aceitação desta Proposta, o benefício terá início na data indicada no campo “início de vigência” na página 1 deste
instrumento, e após a quitação do primeiro pagamento. Logo após, tanto eu como meu (s) dependente (s) indicado (s)
passaremos a ser denominados “Beneficiários”.
1.7 Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes
para me representar, assim como o (s) meu (s) beneficiário (s) dependente (s), perante a Operadora e outros órgãos, em especial
a ANS, no cumprimento e/ou nas alterações deste benefício, bem como nos reajustes dos seus valores mensais.
2. DA VIGÊNCIA
2.1 O contrato coletivo celebrado entre a Administradora de Benefícios, Entidade e a Operadora, que passarei a integrar, vigorará
pelo prazo de 1 (um) ano, prorrogando-se por prazo indeterminado desde que não haja denúncia por escrito de qualquer uma
das partes. Tenho ciência de que a vigência indicada na página 1 desta Proposta, não se confundi com a vigência do contrato
coletivo. Em caso de rescisão deste contrato coletivo, a Administradora de Benefícios me fará a comunicação deste fato, com
antecedência mínima de 30 dias.
3. DAS COBERTURAS DO BENEFÍCIO, EXCLUSÃO E REDE CREDENCIADA
3.1 O benefício cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde” instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições
gerais deste benefício.
3.2 As coberturas excluídas do benefício são aquelas que não estejam previstas do “Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde”, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei 9.656/98 e demais regulamentações da ANS bem como
as situações expressamente previstas no Contrato Coletivo.


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3.3 Deverei, assim como meu (s) beneficiário (s) dependente (s), utilizar o benefício recorrendo à Rede de Prestadores
disponibilizada, respeitando os limites das condições contratuais de cada plano. A Rede Credenciada encontra-se disponível no
site da Operadora (www.quallityprosaude.com.br).
3.4 A Operadora reserva-se ao direito de alterar a rede de prestadores de serviços, obedecido aos trâmites legais existentes,
principalmente no que se refere à mudança de entidade hospitalar, conforme art. 17 da Lei nº 9.656/1998. A relação dos
prestadores credenciados será sempre atualizada e ficará disponível ao beneficiário no site da Operadora, em sua sede e na
Central de Atendimento.
3.5 Todas as informações sobre substituições de prestadores e alterações na rede estarão disponíveis no portal da Operadora
na Internet na forma e prazos estabelecidos pela regulamentação.
4. CARACTÉRISTICAS DO BENEFÍCIO
4.1 As características do benefício relativas a: segmentação assistencial; padrão de acomodação e abrangência geográfica,
estão definidas na página 1 (um) desta proposta assim como a área de atuação, também constam no Contrato Coletivo.
5. DAS CARÊNCIAS
5.1 Os prazos de carências são os períodos nos quais nem eu nem meu (s) dependente (s) teremos direito a determinadas
coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do benefício. Haverá prazos de carência para a utilização do benefício
conforme prazos da “Carência Padrão” previstos na tabela da página 12. Para efeitos de isenção de carências, devem-se
observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor, e, se houver redução de carências, deve -se observar o
Aditivo de Redução de Carências e suas condições, que acompanha esta proposta de adesão.
6. DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO
6.1 Da Coparticipação
6.2 Alguns planos coletivos por adesão identificados na página 1 desta proposta de adesão, possuem entre os seus mecanismos
de regulação a COPARTICIPAÇÃO, que é a participação na despesa assistencial a ser pega pelo beneficiário na utilização das
coberturas relacionadas na tabela abaixo:
Procedimentos e Serviços Valor da Coparticipação Discriminação
Consultas Eletivas R$ 15,00 (quinze) reais Por consulta realizada
Consultas em Pronto Socorro R$ 35,00 (trinta e cinco) reais Por consulta realizada
Procedimentos de Alta Complexidade - PAC R$ 95,00 (noventa e cinco) reais Por procedimento realizado
Cirurgias R$ 135,00 (cento e trinta e cinco) reais Por cirurgia realizada
Terapias Simples R$ 15,00 (quinze) reais Por terapia realizada
Procedimentos Simples * R$ 6,00 (seis) reais Por procedimento realizado
Procedimentos Complementares R$ 20,00 (vinte) reais Por procedimento realizado
Procedimentos Especiais R$ 30,00 (trinta) reais Por procedimento realizado
Internações (incluindo parto)
R$ 400,00 (quatrocentos) reais Por internação realizada
acomodação Apartamento/Individual
Internações (incluindo parto)
R$ 250,00 (duzentos e cinquenta) reais Por internação realizada
acomodação Enfermaria/Coletivo
Demais Procedimentos não classificados
R$ 38,00 (trinta e oito) reais Por procedimento realizado
nos grupos anteriores
*Os valores de coparticipação poderão sofrer reajustes no mesmo percentual e periodicidade aplicados à contraprestação pecuniária;
*Terapia Simples são todos aqueles serviços de saúde identificados no Rol da ANS como “Consulta com Fisioterapeuta”, “Consulta com Nutricionista”,
“Consulta/Sessão com Fonoaudiólogo”, “Consulta/Sessão com Psicólogo e/ou Terapeuta Ocupacional”, “Consulta/Sessão com Terapeuta Ocupacional”,
“Consulta/Sessão de Psicoterapia” e “Sessão de Acupuntura”; e os classificados no Rol da ANS como “Reabilitação” ou “Terapêutica” de acordo com a coluna
“Subgrupo” e não classificados nos grupos anteriores.
*Os procedimentos integrantes de cada grupo poderão ser consultados na central de atendimento da Operadora (61) 3044-4401
*Serviços de saúde com a valoração de R$ 15,01 a R$ 70,00 (setenta reais) de acordo com a tabela CBHPM 2016, e não classificados nos grupos anteriores
(os procedimentos classificados neste grupo, até o limite de R$ 15,00 (quinze reais), haverá isenção de coparticipação);
* Haverá cobrança de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) para Internações decorrentes de transtornos psiquiátricos, após ultrapassados 30 (trinta) dias
de internação, contínuos ou não, no transcorrer de um ano de contrato não cumulativos.
*A coparticipação será incidente a cada atendimento/serviço realizado unitariamente, conforme previsão da coluna “Discriminação”.


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6.3 Cartão de Identificação do Beneficiário
6.3.1 O cartão de Identificação poderá ser imitido por meio digital.
6.3.2 Quando da utilização dos serviços cobertos pelo presente contrato, o beneficiário deverá apresentar ao estabelecimento ou
profissional credenciado pela Operadora o cartão de identificação em meio físico ou digital e documento de identificação com foto
(nos termos da legislação que regulamenta o Cadastro Nacional de Registro de Identificação Civil) ou, inexistindo tal documento,
outro que seja similar, exceto em casos de urgência e/ou emergência previstos na legislação.
6.3.3 Em caso de extravio do cartão, o beneficiário deverá comunicar o fato imediatamente à Operadora/Administradora de
Benefícios para obter uma 2° via que será cobrada. A responsabilidade do beneficiário cessa a partir da comunicação do extravio
do cartão de identificação.
6.4 Autorizações Prévias
6.4.1 Deverá ser requerida à Operadora a emissão de autorização prévia para realização dos atendimentos garantidos por este
Contrato, à exceção de consultas e atendimentos de urgência ou emergência, em que o Beneficiário poderá dirigir-se
diretamente ao prestador constante do Guia de Rede.
6.4.2 Para autorização de cada procedimento coberto a Operadora exigirá a apresentação de documentação específica. A relação
dos documentos exigidos pela Operadora para autorização de cada procedimento pode ser obtida em suas centrais de atendimento.
6.4.3 A cobertura dos procedimentos ambulatoriais e/ou hospitalares somente será garantida quando apresentada toda
a documentação exigida, tais como: descrição dos exames e especificação de acordo com o CID, relatório médico
detalhando a evolução e data de início da patologia, etc, salvo em casos de urgência e emergência.
6.4.4 É facultado a Operadora requisitar ao beneficiário ou ao médico assistente documentações, informações adicionais e/ou
perícia médica / 2ª opinião médica, ficando o beneficiário obrigado a apresentar as informações solicitadas e a comparecer na
perícia / 2ª opinião da Operadora.
6.4.5 Em caso de divergência médica na concessão da autorização prévia, a Operadora deverá contatar o profissional
requisitante informando da instauração da junta médica e indicando os nomes para escolha do médico desempatador. Nos
termos da regulamentação, o profissional requisitante deverá responder a indicação da Operadora no prazo de 48 (quarenta e
oito) horas. Na ausência de resposta no prazo, considera-se aceito o médico desempatador indicado/escolhido pela Operadora.
6.4.6 Nos casos de urgência ou emergência, o beneficiário, ou quem por ele responda, terá o prazo de 02 (dois) dias úteis
contados da data da realização do atendimento para providenciar os documentos que deveriam ser apresentados para
a autorização prévia mencionados, sob pena da Operadora não se responsabilizar por quaisquer despesas.
6.4.7 A Operadora não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com o
prestador do atendimento, correndo tais despesas por conta exclusiva do Beneficiário.
6.4.8 É facultado à Operadora direcionar a realização de consultas, exames, internações e demais procedimentos a prestadores
específicos, respeitando os prazos máximos de garantia de atendimento contemplados na regulamentação da ANS,
independente de possuir ou não outros prestadores credenciados disponíveis em sua rede.
7. DO REEMBOLSO
7.1 A Operadora assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo Beneficiário
com assistência à saúde, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de
emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Operadora.
7.2 O sistema de livre escolha de prestadores em que o consumidor tem a liberdade de escolha dos profissionais ou dos
serviços que não pertencem a rede de prestadores de serviços da Operadora, sendo assegurado o direito a reembolso
em tabela específica, não esta contemplado no presente benefício. Sendo assim, o beneficiário não tem direito a
qualquer reembolso em caso de livre escolha de prestadores não integrante a rede da Operadora.
8. DOS PAGAMENTOS
8.1 A data de vencimento do pagamento do valor mensal do benefício, bem como dos eventuais valores de coparticipação, é a
mesma data do início de vigência descrita na página 1 e detalhada na página 2, onde também está prevista a forma de
pagamento escolhida. Tenho ciência que somente após o pagamento da primeira mensalidade para a Administradora de
Benefícios terei o direito as coberturas decorrentes desta proposta contratual.


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8.2 Autorizo que a (s) mensalidade (s) e eventuais coparticipações, seja (m) cobrada (s) por débito automático na conta corrente
indicada na página 2 desta proposta, por boleto bancário ou cartão de crédito. Caso, seja identificado a qualquer tempo que a
conta bancária não está apta para débito (conta poupança, conta pessoa jurídica, conta salário, etc) ou que o cartão de crédito
não está apto para receber a cobrança, será alterada a forma de pagamento automaticamente para boleto bancário e cobrada a
taxa associativa.
8.3 Em caso de pagamento via boleto bancário, declaro ciência e autorizo o envio do boleto mensal de cobrança da (s)
mensalidade (s) e eventuais coparticipações, exclusivamente por meio eletrônico, para o e-mail e/ou número de WhatsApp,
indicado na página 1. Em caso de mudança de endereço eletrônico e número de WhatsApp, deverei informar a Administradora
de Benefícios.
8.4 Estou ciente que tenho que quitar o valor mensal integral do benefício até a data de seu vencimento em forma de
pré-pagamento, sendo que a falta deste pagamento até o vencimento informado no boleto bancário emitido pela Administradora
de Benefícios, acarreará multa compensatória de 2 % (dois por cento) mais acréscimo de mora diária de 0,06% (zero virgula zero
seis por cento) sobre o valor total no período de inadimplência.
8.5 Tenho ciência que, caso não ocorra a quitação da mensalidade na data seu vencimento, após 05 (cinco) dias poderá
ocorrer a suspensão automática dos atendimentos, incluindo os atendimentos de urgência e emergência, cuja
utilização somente será restabelecida em até 03 (três) dias, a partir da quitação do (s) valor (s) pendente (s),
acrescido (s) dos encargos supracitados.
8.6 Independente do período de inadimplência, o atraso no (s) pagamento (s) da (s) mensalidade (s), poderá implicar na inscrição
do Contratante/Proponente titular ou Responsável nos cadastros de inadimplentes mantidos por instituições de proteção
ao crédito, até a quitação de seu débito, e ainda havendo o cancelamento por inadimplência, a (s) mensalidade (s) serão
devidas e consideradas dívida líquida e certa, podendo acarretar nas consequências acima descritas, com que o Contratante/
Proponente titular ou responsável concorda expressamente ao assinar a presente proposta contratual de adesão.
8.7 Tenho ciência que a o benefício poderá ser cancelado automaticamente pela falta de pagamento de 1 (um) valor
mensal por prazo superior a 30 (trinta) dias consecutivos ou não, nos último 12 meses de vigência do contrato, com a
minha consequente exclusão e de meus dependentes. A notificação de rescisão poderá ocorrer através: a) via postal com
aviso de recebimento ou telegrama mediante a entrega no endereço informado pelo beneficiário titular neste instrumento; b) via
ligação telefônica gravada; SMS, WhatsApp, correio eletrônico, aplicativo em Samartphone, mediante o envio para o número
ou endereço eletrônico informado pelo beneficiário neste instrumento.
9. DO REAJUSTE
9.1 Estou ciente que o valor mensal do (s) benefício (os) poderá sofrer os seguintes reajustes: a) reajuste financeiro e/ou
por índice de sinistralidade, que ocorre anualmente no mês indicado na página 1 desta proposta de adesão ou na
menor periodicidade permitida e lei, independentemente da data da minha adesão a esta proposta, para a atualização
monetária e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; b) reajuste por mudança
de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se
encontrava, conforme tabela prevista da página 02 desta proposta; c) reajuste (s) em outra (s) hipótese (s), que venha (m) a
ser autorizado (s) pela ANS.
10. DO CANCELAMENTO E MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
10.1 Tenho ciência que devo comunicar expressa e imediatamente à Administradora de Benefícios; a) toda e qualquer
alteração cadastral, tais como exclusão/inclusão de dependente (s), mudança de endereço, telefone, e-mail, dados bancários,
quando for o caso, mudança de plano; b) a perda ou extravio da carteirinha de identificação; c) a perda do vínculo que
mantenho com a entidade. As consequências da falta dessas informações serão de minha inteira responsabilidade.
10.2 Tenho ciência de que o benefício poderá ser cancelado nas seguintes situações: a) por minha solicitação expressa à
Administradora de Benefícios de acordo com os normativos e legislação em vigor e observadas as condições constantes no
Manual do Beneficiário; b) pela Administradora de Benefícios: b1) no caso de perda da minha elegibilidade; b2) pela falta de
pagamento do valor mensal do benefício conforme previsão do item 8.7 desta proposta de adesão.
10.3 No caso de cancelamento por solicitação do beneficiário, conforme a RN n° 412/16 onde determina que a solicitação de
exclusão do beneficiário, tem efeito IMÉDIATO e caráter irrevogável, assim, o beneficiário titular ao solicitar o cancelamento seja
por meio de atendimento presencial, telefônico ou por meio da página da Administradora/Operadora na internet, a
exclusão/cancelamento pleiteada terá efeito imediato, não sendo possível o seu adiamento. Em caso de cancelamento por
falecimento é indispensável a apresentação da certidão de óbito.


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10.4 Tenho ciência que o cancelamento do plano não me isentará da cobrança dos eventuais valores referentes a minha
coparticipação e de meus dependentes e as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do benefício.
10.5 No caso de cancelamento do benefício, devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de

identificação do (s) beneficiário (s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer
utilização indevida do benefício, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento e fico obrigado a arcar com
o pagamento das despesas indevidas reconhecendo como dívida líquida, certa e exigível.
10.6 Tenho conhecimento que poderei postular nova adesão ao benefício após ser feita nova análise e aceitação das condições
de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão ensejará em cumprimento de novos prazos
de carências parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor.
11. DA PRIVACIDADE E PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS
11.1 O objeto previsto neste item é regular as condições relacionadas ao cumprimento da Lei 13.709/18, a chamada Lei Geral de
Proteção de Dados -LGPD. Portanto, toda atividade de tratamento realizada pela Contratada em conexão com este Contrato
seguirá os termos previstos pela legislação aplicável, incluindo sem limitações, todas as provisões relativas a confidencialidade,
remediação, retenção e registros de tratamento de dados.
11.2 Para fins do presente contrato, aplicam-se as seguintes definições: a) dado pessoal é toda informação relacionada a pessoa
natural identificada ou identificável; b) dado pessoal sensível é todo dado pessoal sobre origem racial ou étnica, convicção
religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou a organização de caráter religioso, filosófico ou político, dado referente à saúde
ou à vida sexual, dado genético ou biométrico, quando vinculado a uma pessoa natural; c) titular de dados é o proprietário dos
dados, pessoa natural a quem se refere os dados pessoais que são objeto de tratamento(Contratante); d) tratamento de dados
é toda operação realizada com dados pessoais; e) agentes de tratamento é quem determina a finalidade (controlador) ou realiza
(operador) o tratamento dos dados; f) eliminação é a exclusão do dado ou conjunto de dados armazenados em banco de dados.
11.3 Na contratação dos serviços e produtos oferecidos pela Contratada, para elaboração e execução do presente instrumento,
são coletados dados pessoais e dados pessoais sensíveis, conforme primeira e segunda cláusulas, tanto na adesão quanto na
atualização dos dados, por meio dos canais de atendimento ou ainda para dar andamento a uma solicitação do titular e/ou
terceiros previamente autorizados pelo titular, este está ciente do tratamento de dados coletados e especificados por meio deste
contrato.
11.4 A Contratada realizará o tratamento dos dados para os seguintes fins: a) execução das atividades contratuais relacionadas
aos produtos e/ou serviços adquiridos; b) cumprimento de obrigações legais e regulatórias; c) concessão de benefícios; d) venda
e revenda de produtos e/ou serviços; e) exercer o direito de defesa em processo administrativo, judicial ou arbitral, incluindo a
resposta a reclamações na Ouvidoria da Contratada, Procons e demais órgãos fiscalizadores; f) realização de processos de
proteção e prevenção à fraude e outros riscos jurídicos ou de segurança da informação; g) execução de atividades de
relacionamento e atendimento ao cliente; h) processar o faturamento e gerar mensalidades do serviço contratado; i) realizar
movimentação cadastral, inclusões, alterações e atualizações com parceiros;
11.5 A Contratada poderá compartilhar os dados pessoais, para execução de atividades contratuais, de modo transparente e
alinhado às diretrizes contidas em suas políticas de segurança e privacidade, com a parceira de prestação de serviço assistencial
a Quallity Pró Saúde, entidades de proteção ao crédito para prevenção de fraudes e também por ordem judicial e/ou
determinação legal ou regulatória, sendo que para todos estes casos mencionados não será necessário o consentimento do
usuário.
11.6 Por ser a Contratada estipulante de planos coletivos, parceira exclusiva da Quallity Pró Saúde, os dados que são coletados
e tratados são decorrentes da execução do contrato firmado ou de procedimentos preliminares relacionados ao contrato.
11.7 O Contratante possui o direito de obter da Contratada, a qualquer momento, mediante requisição formal, informações
referentes aos seus dados. Os pedidos serão analisados conforme previsto em legislação vigente e, por questões legais,
algumas solicitações podem não ser atendidas.
11.8 Os titulares dos dados, segundo o texto da LGPD, podem exercer os seus direitos por meio de: a) confirmação da existência
de tratamento; b) acesso aos dados; c) correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados; d) anonimização, bloqueio
ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade; e) portabilidade dos dados a outro
fornecedor de serviço ou produto, mediante requisição expressa, de acordo com a regulamentação da autoridade nacional,
observados os segredos comercial e industrial; f) eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular;
g) informação das entidades públicas e privadas com as quais o controlador realizou uso compartilhado de dados; h) informação
sobre a possibilidade de não fornecer consentimento e sobre as consequências da negativa; i) revogação do consentimento,
quando este é obtido.


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11.9 Para assegurar a qualidade dos dados o Contratante deverá partilhar informações verdadeiras com a Contratada, bem como
proteger a confidencialidade de logins e senhas disponibilizados para acesso aos serviços e produtos contratados, inclusive para
prevenir o uso não autorizado, não devendo compartilhá-los com terceiros.
11.10 Os dados coletados em razão da condição de beneficiário, permanecerão armazenados e tratados pela Contratada,
estando à disposição de seus titulares, para serem consultados a qualquer momento, inclusive para serem eliminados de nosso
banco de dados, se assim for solicitado.
11.11 A solicitação de eliminação de dados importará na imediata rescisão do contrato de prestação de serviços relativa ao plano
de saúde.
11.12 Alcançada a finalidade para o tratamento dos dados, estes serão eliminados ou preservados e submetidos ao
procedimento de anonimização ou pseudonimização para cumprimento de obrigação legal ou regulatória, com objetivo do
exercício do direito de defesa em processo judicial, administrativo ou arbitral, ou ainda, para o uso exclusivo da Administradora
no âmbito e nos limites técnicos de suas atividades, conforme art.16 da lei 13.709/1.
11.13 Para proteção dos dados pessoais e dados pessoais sensíveis da Contratada, a Contratante adota as mais adequadas
práticas e medidas para que estes não sejam acessados indevidamente ou, de alguma forma, violados e vazados, evitando
incidentes de segurança da informação. Dentre os diversos procedimentos adotados, destacamos: a) controles de acesso às
informações armazenadas, delimitando as permissões e os privilégios de acesso de acordo com as responsabilidades
envolvidas; b) medidas técnicas de segurança adequadas para garantir a confidencialidade, integridade e inviolabilidade dos
dados, tais como antívirus, firewall, proteção de rede e outras medidas técnicas minimamente compatíveis com as referências de
boas práticas de mercado; c) o estabelecimento de mecanismos de autenticação de acesso aos dados; d) medidas de segurança
apropriadas aos riscos, por exemplo: contra destruição acidental ou ilegal de dados, alteração, divulgação ou acessos não
autorizados; e) adoção de boas práticas ao tratamento de dados, observando o princípio da necessidade; f) a anonimização dos
dados pessoais e dados pessoais sensíveis, em casos específicos de consulta e análise de dados.
11.14 Os dados pessoais coletados são tratados e armazenados em local seguro, visando sempre a segurança e proteção dos
dados, melhorias nos processos e na entrega dos produtos e serviços.
11.15 Esta cláusula permanecerá em vigor enquanto a Contratada tratar Dados Pessoais do Contratante em conexão com o
contrato, salvo pelas previsões que, por sua natureza, devam sobreviver à a extinção do Contrato. A nulidade ou inexequibilidade
de qualquer disposição desta cláusula não afetará a validade ou exequibilidade de qualquer outra disposição.
12. DISPOSIÇÕES GERAIS
12.1 As informações aqui prestadas são absolutamente verdadeiras e completas, neste sentido, autorizo desde já, a
Administradora de Benefícios e/ou Operadora a solicitarem a qualquer momento, documentos comprobatórios referentes à todas
as informações declaradas. Bem como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e art. 5° da RN
n° 162/07, se forem constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito a suspensão ou denúncia do contrato.
12.2 Tenho direito de desistir dessa proposta contratual sem quaisquer ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito
à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 07 (sete) dias, contados a partir da data de assinatura da proposta contratual
à Administradora. A eventual observância desse prazo acarretará a cobrança dos pagamentos não efetuados.
12.3 O foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.
Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta proposta, é de
livre e espontânea vontade que reitero meu pedido de adesão e do (s) meu (s) dependente (s) ao benefício.
Declaro que, antes da assinatura desse Instrumento, me foi disponibilizado o Manual de Orientação para Contratação de
Planos de Saúde – MPS, bem como, as informações mínimas acerca dos tipos de contratação. Declaro também ter
recebido neste ato, cópia da presente Proposta, da Carta de Orientação do Beneficiário e da Declaração de Saúde além
do MPS. Estou ciente que o Cartão de Identificação, Rede Credenciada e o Guia de Leitura Contratual (GLS) que faz
remissão as páginas das Condições Gerais e Particulares do Contrato Coletivo e que contém as regras sobre utilização,
manutenção do benefício, direito e obrigações dos beneficiários, serão disponibilizados a mim por via física ou
eletrônica pela Administradora de Benefícios, tão logo eu e meu (s) dependente (s) tenhamos sido aceitos e nossos
registros estejam regularizados junto à Operadora.


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Redução dos prazos de carência - contados a partir da data de vigência

PROCEDIMENTO CARÊNCIA PADRÃO RC 401
Atendimento urgência / emergência Início Vigência Início Vigência
A Consultas eletivas em consultório, clínica ou centro médico 30 dias Início Vigência
Exames e procedimentos básicos

Nebulizações, lavagem auricular, sutura de ferimentos, drenagem de
abscessos, imobilizações, engessamentos, curativos ambulatoriais, exames
B laboratoriais (exceto os PAC e os classificados nas carências C, D e F), 180 dias 15 dias
eletrocardiograma convencional.
Exames complementares
Exames de laboratório (hormônios, marcadores virais, HIV1 OU HIV2/Pesq.
de anticorpos., hepatite A, S, B e C), eletroencefalograma, exames
C radiológicos não contrastados, colposcopia, colpocitologia, preventivo do 180 dias 90 dias
câncer ginecológico, serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e
demais procedimentos ambulatoriais pertinentes à especialidade
Procedimentos complementares
D Ultrassonografia, serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais 180 dias 120 dias
procedimentos ambulatoriais pertinentes a especialidade.
Procedimentos em série
E Fisioterapia, infiltrações, Psicologia, Fonoaudiologia, Nutrição, Terapia 180 dias 150 dias
Ocupacional e Acupuntura.
Exames especiais
Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica, Ecocardiografia,
F Radiologia Contrastado, Holter, Mapa, Teste Ergonométrico, Eco Dopller, 180 dias 180 dias
Neurofisiologia, Eletroneuromiografia, provas de função respiratória, Mamografia
Convencional e exames anatomopatológicos.
Procedimentos de alta complexidade (PAC)
Tomografia, neuroradiologia, angiografia, ressonância magnética, Exames de
hemodinâmica, cardiovasculares, medicina nuclear diagnóstica e
G imunocintilografia, Hemodinâmica terapêudica, Quimioterapia e radioterapia,
180 dias 180 dias
Procedimentos para litotripsias, Diálise e hemodiálise, Hemoterapia
ambulatorial e Mamografia Digital.
Cirurgias e Internações
Cirurgias Oftalmológicas, Cirurgias Ginecológicas, Urológicas, Cirurgias
H Pertinentes as Especialidades realizadas em nível ambulatorial, internações 180 dias 180 dias
clínicas e cirúrgicas em geral, internações psiquiátricas.
I Parto a Termo 300 dias 300 dias
Demais casos, bem como para novos procedimentos decorrentes

J de atualização do Rol de Procedimentos da ANS para a cobertura contratada. 180 dias 180 dias
Cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes. CPT
Sujeitas à CPT os Procedimentos deAlta Complexidade [Conforme Item G] 24 Meses
PRC - Plano de Redução de Carência*

Nome do plano ou apólice original Nº do contrato Data de início Data ultimo pagto. Código PRC
Médica
1. Redução de carência (RC 401) para clientes sem Cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) relacionadas a
doenças e lesões preexistentes (DLP)
1.1 Serão submetidas à análise da Operadora/Administradora, para redução da carência (RC 401).
1.2 Os procedimentos citados acima são meramente exemplificativos, outros procedimentos poderão estar sujeitos a
carência de acordo com a natureza e grupo que pertencem.


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Lei nº 9.656. de 03/06/1998
ANS nº 418170 ANS nº 419265
1.3 Este termo aditivo terá vigência pelo período de 24 meses, a partir do início de vigência das coberturas do contrato,
findando ao completar 24 meses deste início.
TODAS AS CARÊNCIAS COMEÇAM A CONTAR A PARTIR DA DATA DE INÍCIO DA VIGÊNCIA.

A antecipação do pagamento das mensalidades não implicará em antecipação da carência. A redução de carência será
analisada pela Operadora/Administradora.
OBJETIVO: Este aditivo tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na solicitação de adesão, a concessão de
redução dos prazos de carência e dos prazos para o início das coberturas de eventos.
DAS NORMAS DO CADASTRAMENTO DOS BENEFICIÁRIOS: Terão direito aos benefícios neste aditivo, o titular e seus
dependentes, inclusive, inscritos na solicitação de adesão, observados os planos escolhidos e faixas etárias, as quais estão
expressas nas normas para promoção de vendas e tabela de vendas vigentes.
TERMO DE RESPONSABILIDADE: Declaro ter ciência dos valores e das regras estabelecidas nas normas para promoções de
venda e tabela de vendas, e que este termo aditivo somente terá sua validade e efeito desde que aprovado pela Operadora. Caso
o mesmo não seja aprovado, prevalecerão as carências padrões do contrato principal.


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AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO AUTOMÁTICO
Código do Banco Nome do Banco Agência Conta Corrente
Nome do Correntista CPF Nº da Proposta
Natureza do Débito Nome da Empresa Nº Identificador Nº do Convênio
Mensalidade do Contrato
Data de Pagamento
01 05 10 20
CONDIÇÕES:
1. Autorizo o banco a debitar em minha conta corrente o valor correspondente à quitação dos compromissos acima especificados.
2. Comprometo-me a manter saldo suficiente para o referido débito, ficando o banco isento de qualquer responsabilidade decorrente da não
liquidação do compromisso por insuficiência de saldo na data do vencimento.
3. Em caso de dúvida ou reclamação sobre datas de vencimento e/ou valores, devo solicitar esclarecimentos diretamente à empresa credora.
Local e data Assinatura do cliente/correntista
ESTA AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO SÓ É VÁLIDA PARA CONTA DE PESSOA FÍSICA
BANCODO BRASIL Banco de Brasília BRB

poupança
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO
Nome da Empresa Natureza da Cobrança
Capital Administradora de Beneficios Mensalidade de contrato
Nome (conforme impresso no cartão) CPF
Dados do Cartão de Crédito (preencher apenas se a forma de pagamento for cartão de crédito)
Número do Cartão
Validade do Cartão Vencimento da Fatura
Aderindo a este contrato, você autoriza a Capital Administradora de Benefícios a debitar no cartão de crédito acima mencionado, caso esta
tenha sido a sua escolha, os valores previstos neste contrato, os quais compõem o preço dos serviços.
Local e Data Assinatura do Titular do Cartão
A CAPITAL NÃO SOLICITA EM HIPÓTESE ALGUMA O NÚMERO DO CÓDIGO DE SEGURANÇA DO CARTÃO DE CRÉDITO
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I N F O R M A Ç Õ E S D O A S S O CI A D O
N o m e C o m pl et o D at a d e N as ci m e nt o
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E n d er e ç o
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R G c o m e miss or Est a d o Ci vil

1
T el ef o n e E- m ail
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I N F O R M A Ç Õ E S A C A D Ê MI C A S
Ní v el d e es c ol ari d a d e ✔ M at er n al ✔ F u n d a m e nt al ✔ M é di o ✔ S u p eri or
N o m e Es c ol a/ Fa c ul d a d e C urs o
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D a d os d a T a x a Ass o ci ati v a ( A d es ã o - V al or ú ni c o)
1 V al or R $ 4, 0 0 Q u atr o R e ai s
O V al o r d es crit o d e v e s er r e c ol hi d o e m p a g a m e nt o ú ni c o n o at o d o c a d a str o ass o ci ati v o.
L o c al e data Assi n at ur a d o Ass o ci a d o
I N F O R M A Ç Õ E S D O A S S O CI A D O
N o m e C o m pl et o D at a d e N asci m e nt o
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R G c o m e miss or Est a d o Ci vil

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T el ef o n e E- m ail
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✔ ✔
I N F O R M A Ç Õ E S A C A D Ê MI C A S
Ní v el d e es c ol ari d a d e ✔ M at er n al ✔ F u n d a m e nt al ✔ M é di o ✔ S u p eri or
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D a d o s da T a x a A s s o ci ati v a ( A d es ã o - Val or ú ni c o)
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O V al or d es crit o d e v e s er r e c ol hi d o e m p a g a m e nt o ú ni c o n o at o d o c a d astr o ass o ci ati v o.
L ocal e data As si n at ur a d o As s ocia d o

U ni ã o F e d er ati v a d e A s si st ê n ci a a o s S er vi d or e s P ú bli c o s
C N PJ: 0 7. 1 2 0. 1 9 2/ 0 0 0 1- 1 9
FI C H A A S S O CI A TI V A
D A D O S D O A S S O CI A D O
N o m e C o m pl et o Sexo
✔■ M ✔■ F
CPF R G E st a d o Ci vil
■ S olt eir o( a) ■ C a s a d o( a) ■ Vi ú v o( a) ■ Di v or ci a d o( a)
D at a d e N a s c. F o n e R e si d e n ci al F o n e C o m er ci al F o n e C el ul ar
E n d er e ç o R e si d e n ci al
B airr o Ci d a d e CEP UF
Or g ã o/ C ar g o E- m ail
N° N O M E D O B E N E FI CI A RI O SE X O DD AATT AA DDEE NN AASS CICI MMEE NNTT OO PP AA RREE NN TTEESS CC OO
L O C A L E D AT A A S SI N A T U R A D O A S S O CI A D O
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano
coletivo empresarial
Operadora: Quallity SaúdeAssistência MédicaAmbulatorial Ltda
- CNPJ: 09.433.795/0001-04
Nº de registro naANS: 41.817-0
Site: http://www.quallityprosaude.com.br
-
Tel.: (61) 3044-4401
Cobertura e segmentação assistencial Manual de Orientação para Contratação

de Planos de Saúde
- Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de
Área de atuação Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
Administradora de Benefícios de cumprimento de

Com 30
participantes
ou mais
em até trinta dias da celebração do contrato
- coletivo ou de sua vinculação a pessoa
-
até 300 dias para parto a
Com menos
de 30
participantes
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de
Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br
COBERTURA PARCIAL
TEMPORÁRIA (CPT)
Com 30 participantes ou mais
trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa
Com menos de 30 participantes
REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia Os planos coletivos não
unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas

não
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
-
Operadora: Quallity Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda
CNPJ: 09.433.795/0001-04
Nº de registro na ANS: 41.817-0
Nº de registro do produto:
Nº de registro do produto:
Site: https://www.quallityprosaude.com.br
Tel.: (61) 3044-4401
Guia de Leitura Contratual Página do

Contrato
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A
CONTRATAÇÃO
contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão
ou Coletivo Empresarial. Pág. 01
SEGMENTAÇÃO Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde.

ASSISTENCIAL
A segmentação assistencial é categorizada em: referência,
hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambula- Pág. 01
torial, odontológica e suas combinações.
PADRÃO DE
ACOMODAÇÃO Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos
Pág. 01
planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.
ÁREA GEOGRÁFICA Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a

DE ABRAGÊNCIA E garantir todas as coberturasde assistência à saúde contratadas.
ATUAÇÃO
À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal
do(s) estados(s) ou município(s) que compõem as áreas de Pág. 01
abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios
ou municipal.
COBERTURAS E É o conjunto de procedimentos a que o consumidor tem direi-

PROCEDIMENTOS
GARANTIDOS to, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência
básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato Pág. 06
firmado com a operadora, conforme a segmentação assisten-
cial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalha-
damente as coberturas a que tem direito.
EXCLUSÕES DE É o conjunto de precedimentos a que o beneficiário não tem

COBERTURAS direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme Pág. 06
a segmentação assistencial do plano contratado.
DOENÇAS E LESÕES Doenças e lesões preexistentes - DLP -são aquelas existentes

PREEXISTENTES antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou Pág. 12
(DLP) seu responsável saiba ser portador
CARÊNCIAS Carência é o período em que o consumidor não tem direito
a cobertura após a contratação do plano. Quando a operado-
ra exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigato-
riamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumpri- Pág. 12
da a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedi-
mentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto
eventual cobertura parcial temporária por DLP.
MECANISMOS DE São os mecanismos financeiros (franquia e/ou

REGULAÇÃO co-participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia
profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a Pág. 07
operadora utiliza para gerencias a demanda e/ou utilização
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. Pág. 06
RESCISÃO/ A rescisão póe fim definitivamente à vigência. do contrato.

SUSPENSÃO A suspensão descontinua a vigência do contrato. Pág. 09
REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual da

mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos
custos , ocasionada por fatores tais como inflação, uso de
novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A Pág. 09
variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o
aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
CONTINUIDADE NO A existência da contribuição do empregado para o pagamen-

PLANO COLETIVO to da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada
EMPRESARIAL (ART. à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar
30 E 31 DA vinculado por determinados períodos ao plano coletivo
LEI Nº 9.656/1998) -
empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou
aposentadoria, observadas as regras para oferecimento,
opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o consumidor deve contatar sua
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque-ANS (0800-7019656)
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRA

TO.
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência

.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040 www.ans.gov.br
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PAC-AHCO - Proposta de Adesão - PLANOS AMB + HCO 09.2022 (Editável)

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PROPOSTA CONTRATUAL AO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR

COLETIVO POR ADESÃO

Dados do Proponente Titular

Data de Nascimento RG Órgão Exp. PIS Valor R$

Nome da mãe do titular (obrigatório nome completo sem abreviações)

PRC CNS Sexo Estado Civil

Endereço para Correspodência e Cobrança

Complemento Nº Bairro Município UF

Telefone Comercial Ramal Telefone Residencial Celular E-mail

Dados do Responsável Financeiro/Legal

Sexo Estado Civil Grau de Parentesco

CPF RG Órgão Exp. Valor R$

CNS PIS Data de Nascimento

Sexo M F Grau de Parentesco: Cônjuge Filho(a) Outros

Nome do Mãe (obrigatório nome completo sem abreviações)

Nome do Dependente (obrigatório nome completo sem abreviações)

CPF RG Órgão Exp. Valor R$

CNS PIS Data de Nascimento

Sexo M F Grau de Parentesco: Cônjuge Filho(a) Outros

Nome do Mãe (obrigatório nome completo sem abreviações)

Nome do Dependente (obrigatório nome completo sem abreviações)

CPF RG Órgão Exp. Valor R$

CNS PIS Data de Nascimento

Sexo M F Grau de Parentesco: Cônjuge Filho(a) Outros

Nome do Mãe (obrigatório nome completo sem abreviações)

Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18 anos)

1ª via: Administradora: 2ª via: Proponente Titular

Data de Adesão Data de Vigência e Vencimento

Taxa associativa De 39 a 43 anos De 44 a 48 anos 22,03%

Valor total De 44 a 48 anos De 49 a 53 anos 22,73%

Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18 anos)

1ª via: Administradora: 2ª via: Proponente Titular

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

Local Data Local Data

DECLARAÇÃO DE SAÚDE (ANS RN nº 162 - 17/10/2007)

Declaração de Saúde (deve ser preenchida pelo usuário titular)

Dependente 02 PRC Nome Completo

PRC Nome Completo

Quadro I - Declaração de Saúde

respostas aﬁrmativas e "N" para as respostas negativas.

Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18 anos)

1ª via: Administradora: 2ª via: Proponente Titular

12 Já esteve internado ou realizou alguma cirurgia?

Quadro II - Esclarecimentos complementares

Quadro III - Índice de Massa Corporal

Quadro IV - Entrevista Qualiﬁcada

Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18 anos)

1ª via: Administradora: 2ª via: Proponente Titular

3. DAS COBERTURAS DO BENEFÍCIO, EXCLUSÃO E REDE CREDENCIADA

Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18 anos)

1ª via: Administradora: 2ª via: Proponente Titular

6. DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO

Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18 anos)

1ª via: Administradora: 2ª via: Proponente Titular

6.3 Cartão de Identificação do Beneficiário

6.3.1 O cartão de Identificação poderá ser imitido por meio digital.

6.4 Autorizações Prévias

Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18 anos)

1ª via: Administradora: 2ª via: Proponente Titular

10. DO CANCELAMENTO E MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL

Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18 anos)