TERMO DE OPÇÃO

Assistência Odontológica
000388 – Stefanini Consultoria
Para receber seu cartão Odontoprev, basta preencher em letra de forma o cadastro abaixo, assinalando o plano de
sua escolha.
Plano/Cobertura Custo por Pessoa Inscrita
CONVENCIONAL : Consulta, restaurações, radiografia, restauração preventiva, teste de risco de cárie, tratamento de
( ) R$ 11,79
abcesso periodontal, troca de medicação intra-canal.

INTEGRAL : Consultas, Emergências, Prevenção, Radiologia (RX), Odontopediatria, Periodontia (gengiva), Cirurgias
( ) R$ 14,03
(oral menor), Dentística (restaurações) e Endodontia (canal).

NOME

Caso o TITULAR já seja cadastrado na Odontoprev, informar o código do titular:

CÉLULA CHAPA (MATRÍCULA) ESTADO CIVIL

Solteiro Casado Viúvo Outros

DATA DE ADMISSÃO SEXO DATA DE NASCIMENTO CPF RG
Feminino
Masculino
Nº PIS

NOME DA MÃE

ENDEREÇO Nº

BAIRRO CIDADE ESTADO CEP

TELEFONE COMERCIAL TELEFONE RESIDENCIAL

PLANO ESCOLHIDO INÍCIO DE VIGENCIA DO PLANO

INFORMAÇÕES DE DEPENDENTES
NOME DEPENDENTE 1

ESTADO CIVIL DATA DE NASCIMENTO SEXO PARENTESCO RG CPF (maiores de 18 anos)

Feminino Filho
Masculino Cônjuge
NOME DA MÃE - DEPENDENTE 1 Nº Nascido Vivo

NOME DEPENDENTE 2

ESTADO CIVIL DATA DE NASCIMENTO SEXO PARENTESCO RG CPF (maiores de 18 anos)

Feminino Filho
Masculino Cônjuge
NOME DA MÃE - DEPENDENTE 2 Nº Nascido Vivo

NOME DEPENDENTE 3

ESTADO CIVIL DATA DE NASCIMENTO SEXO PARENTESCO RG CPF (maiores de 18 anos)

Feminino Filho
Masculino Cônjuge
NOME DA MÃE - DEPENDENTE 3 Nº Nascido Vivo

NOME DEPENDENTE 4

ESTADO CIVIL DATA DE NASCIMENTO SEXO PARENTESCO RG CPF (maiores de 18 anos)

Feminino Filho
Masculino Cônjuge
NOME DA MÃE - DEPENDENTE 4 Nº Nascido Vivo

Caso você ou algum de seus dependentes queiram sair do Sistema Odontoprev, só poderão fazê-lo após 12 mesesde vigência do plano.

A Stefanini, se reserva o direito de suspender ou alterar este benefício de acordo com sua necessidade.
Declaro meu interesse pelo Plano de Assistência Odontológica administrado pela Odontoprev S/A, autorizando o desconto mensal em folha de pagamento
Tal compromisso cessará automaticamente em caso de rescisão de meu contrato de trabalho. Estando ciente, assino o presente instrumento.

Local e Data Assinatura

Termo de Opção/Autorização de Desconto- Assistência Odontológica 09/2015