INTEÇÃO DE COMPRA PLANO DE SAÚDE- (ISENTO DE TAXA DE ADESÃO)

PROPONENTE

NASCIMENTO RG ORG.EMIS./U.F CPF CNS

SEXO ESTADO CIVIL E-MAIL TELEFONE

ENDEREÇO PARA COBRANÇA CELULAR

BAIRRO CIDADE UF CEP

NOME DA MÃE CONTRATANTE:

REPRESENTANTE LEGAL/FINANCEIRO( Quando menor de 18 anos ou incapaz) GRAU DE PARENTESCO

RG ORG.EMIS./U.F CPF TELEFONE

E-MAIL

DEPENDENTES

01 NOME

RG CPF DATA NASC. GRAU PARENTESCO Nº DE NASCIDOS VIVOS

02 NOME

RG CPF DATA NASC. GRAU PARENTESCO Nº DE NASCIDOS VIVOS

03 NOME

RG CPF DATA NASC. GRAU PARENTESCO Nº DE NASCIDOS VIVOS

04 NOME

RG CPF DATA NASC. GRAU PARENTESCO Nº DE NASCIDOS VIVOS

05 NOME

RG CPF DATA NASC. GRAU PARENTESCO Nº DE NASCIDOS VIVOS

Opção Contratante:
Plano Ônix Premium Duas Estrelas Enfermaria Plano Ônix Premium Cinco Estrelas Apartamento
COD: (479.218/17-1) COD: (479.219/17-0)
Plano Rubi Plus Duas Estrelas Enfermaria Plano Emeralda Plus Duas Estrelas Enfermaria
COD: (479.448/17-6) COD: (479.213/17-1)
Plano: Diamante _ Duas Estrelas Enfermaria
COD: (489.145.21-7)
FAIXA ETÁRIA QUANTIDADES DE VIDAS
0 A 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou mais
REDUÇÃO DE CARÊNCIA (Assinale somente em caso de solicitação de redução carência)
PROTOCOLO DE ENTREGA ____/____/_____
NOME DO(A) CORRETOR(A) CPF CÓDIGO CORRETORA
(Obrigatório em todas as vias)
 QUESTIONÁRIO INTENÇÃO DE CONTRATAÇÃO AO PLANO SAÚDE

DEVE SER PREENCHIDA PELO PROPONENTE OU RESPONSÁVEL, SEM 1 2 3 4 5

RASURAS TITULAR

01 Sofre ou sofreu de tratamento de quiomioterapia ou radioterapia?

02 Tem ou já teve qualquer deficiência visual (Catarata, Glaucoma, outros)
ou auditiva?
03 Tem indicação de submeter-se a alguma intervenção cirúrgica?
04 Sofre de úlcera ou outras doenças do aparelho digestivo?

05 Sofre de sequelas de acidente, moléstia adquirida ou congênita?

06 Sofre de alguma doença reumatológica (Reumatismo, Artrite, outro)?

07 Sofre ou já sofreu de doença ginecol. (Cisto de ovário, mioma,

incontinência urinária, tumor de mama?
08 Sofre ou sofreu de algum distúrbio psiquiátrico ou psicológico?

09 Sofre ou já sofreu de alguma doença do aparelho urinário (Rins, bexiga,

próstata, uretra)?
10 Sofre ou sofreu de problemas pulmonares e/ou respiratórios, como asma,
bronquite, enfisema,tuberculose, etc?

11 Sofre ou já sofreu de hérnia de qualquer natureza?

12 Sofre ou já sofreu de câncer (Tumoração ou leucemia?

13 Sofre de alguma doença endocrinológica, como diabetes, doenças da
tireóide, obesidade ou outra?
14 Sofre de doenças neurológicas (derrame cerebral ou outro)?
15 Sofre de problemas ortopédicos (Escoliose, Artrose, Fraturas, Hérnia de
disco) ou outros distúrbios ósseos ou de membros?
16 Sofre de alguma doença do aparelho respiratório, como enfisema, asma,
brinquite, rinite, sinusite ou outras?
17 Sofre de alguma doença infecto- contagiosa (AIDS, hepatite, Chagas,
Tuberculose, Meningite, outros)?
18 Tem dependência tipo: Cigarro, bebidas alcoólicas e outras dependência
químicas?
19 Sofre de algumas doença não relacionada acima que o tenha ou não
obrigado a internar-se ou submeter-se ?
20 Possui qualquer tipo de sequela, dano ou deficiência decorrente de
doença que saiba ser portador?
21 Possui deficiência psicomotora, de orgão ou membro?
22 Possui cirurgia programada para os próximos 12 meses?
23 Está em tratamento médico ?
24 Faz usi de prótese(s), órtese(s) (pino, parafuso, placa, fios, silicone,
outros)?
25 Sofre de alguma alteração da mandíbula, arcadas dentária (má-oclusão,
macrognatismo, micrognatismo, prognatismo, retrognatismo, outros?)