AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS

Eu, , portador (a) do CPF nº

, e do RG nº , endereço de
domicílio , Cidade
, UF: , Telefone de contato ( ) , autorizo (a)
a participação do meu filho (a) , portador (a) do CPF
nº
, e do RG nº no VIII Campori da Missão
Nordeste “O Desafio”, que acontecerá nos dias 03 a 06 de novembro de 2022, no Parque de
Exposições Aristófanes Fernandes. Endereço: Rod. Gov. Mário Covas, 111-179 - Parque de
Exposições, Parnamirim - RN, 59150-000.

Sendo a saída no dia / / às

. Retorno dia / /

às .

Local de saída: .

Desde que acompanhado (a) de Brenda Ellen Figueiredo Jerônimo, portador (a) do CPF nº
700.803.114-90, e do RG nº 3978438, endereço de domicílio Rua Presidente Costa e Silva,
337, Santa Rosa, Cidade Campina Grande, UF: PB, Telefone de contato (83) 9 8708 9835 e
Beatriz Chagas da Silva, portador (a) do CPF nº 139.203.394-28, e do RG nº 4443342, endereço
de domicílio Rua Cláudio da Costa Barroso, Nº 220, Acácio Figueiredo, Campina Grande, UF:
PB, Telefone de contato (83) 9 9135-0796.

Eu AUTORIZO, meu (s) filho (s) acima identificado a participar do evento, nas datas referidas,
bem como, seja guiado pelas normas e regulamentos do Clube e do Evento que participará,
AUTORIZO, ainda, em caso de acidente a Diretoria do Clube a tomar as devidas providências
para o pronto restabelecimento da saúde do menor identificado acima.

DECLARO ainda que:

( ) Declaro que meu filho está em perfeitas condições de saúde.

( ) Declaro que meu filho está com problemas de saúde, que identificarei no verso desta
autorização e peço que dê os remédios conforme indicarei.

Caso tenha plano de saúde, identificar o convênio, por favor:

Convênio ou plano de saúde .

N° do documento do plano: .

Tipo Sanguíneo: Fator RH: .

, de de 2022

Assinatura:
(Reconhecer firma da assinatura)