Eu,

residente e domiciliado na Rua

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE PRÊMIO

VALE BRINDE

PRÊMIO:
identidade (RG) n.º , data de expedição / /
e CPF n.º , telefone ( ) , para

n.º ,Bairro na cidade de , Estado de , documento

de
fins legais, declaro ter recebido da ASSOCIAÇÃO COMERCIAL E EMPRESARIAL DE TRÊS
CORAÇÕES, inscrita no CNPJ. sob o nº. 21.425.509/0001-56, localizada na Praça dos Ferroviários
nº 7, centro, na cidade de Três Corações, Estado de Minas Gerais, na data infra-assinada, o prêmio
Vale Compra, no valor de R$ na promoção “NATAL DA SORTE”, realizada na cidade de Três
Corações / MG e região, de 01 de novembro de 2017 a 04 de janeiro de 2018.

Declaro ainda, que não tive nenhuma despesa com o recebimento da premiação
acima, sendo-me entregue, portanto, sem nenhum ônus, conforme previsto no
regulamento.

Esta campanha é da modalidade “ASSEMELHADA A VALE BRINDES”.

Autorizo, também, a inclusão de meu nome, imagem e som de voz para
fins de divulgação dos contemplados na promoção, pelo prazo de 01(um) ano a partir da
data de apuração sem acarretar qualquer ônus aos promotores do evento.
 Três Corações/MG, de de

De acordo

Nome por extenso contemplado

Assinatura do contemplado