AO CENTRO JUDICIARIO DE SOLUÇÃO CONCENSUAL DE CONFLITOS –

NOME COMPLETO DO REQUERENTE, RG, NACIONALIDADE, ESTADO CIVIL, PROFISSÃO, inscrito

no CPF nº CPF, EMAIL, residente e domiciliado na RUA, NUMERO E COMPLEMENTO, BAIRRO,
na cidade de CIDADE, ESTADO, CEP, contato no número TELEFONE vem por meio deste
requerer procedimento de mediação. Pelos motivos e fatos que passa a expor.

DOS FATOS

Trata-se de relação INDICAR OBJETO DA RELAÇÃO ENTRE AS PARTES, pelo qual causou
INDICAR RESULTADO DANOSO.

O requerente entrou em contato com o requerido e tentou fazer acordo amigável com sem
obter sucesso, por meio de INDICAR MEIO, conforme INDICAR PROVAS.

Assim, com o fim de evitar uma intervenção judicial, requer por meio deste Centro de Solução
de Conflitos, seja dado inicio ao procedimento de mediação.

DO DIREITO

Trata-se de matéria regulada pelo DIREITO CONSUMERISTA, razão pela qual, garante ao
requerente o direito a INIDICAR DIREITO PLEITADO, nos termos do ART. XXX DO CDC.

Desta forma, buscando uma solução célere e sem maiores desgastes, despesas judiciais e
eventual condenação em danos morais e sucumbência, propõe o acordo nos termos a seguir.

DA PROPOSTA DE ACORDO

Em compensação aos danos materiais sofridos, conforme notas fiscais em anexo, requer seja
depositado em nome do requerente o valor de R$ VALOR REQUERIDO em 10 DIAS.

Conta para deposito: Banco: NOME E CÓDIGO DO BANCO, Agência: Nº DA AGÊNCIA, CC: Nº DA
CONTA CORRENTE em nome de NOME DO DONO DA CONTA, CPF nº NºDO CPF.

DOS REQUERIMENTOS

Pelo exposto requer:

a) O inicio de um procedimento de Mediação com fim de se chegar a resolução amigável

do conflito apresentado na presente solicitação.
b) Seja designada sessão de mediação e conciliação entre as partes,
c) Seja requerido convidado á comparecer á sessão na data designada, para fins de
compor acordo amigável, nos termos do parágrafo único, do art. 28, da Lei nº
13.140/2015.

Nestes termos pede e aguarda deferimento.

CIDADE, DATA

NOME COMPLETO E ASSINATURA DO SOLICITANTE.