TERMO DE COMPROMISSSO DE MEDIAÇÃO

Dados do Requerente:
NOME COMPLETO, RG, NACIONALIDADE, ESTADO CIVIL, PROFISSÃO, inscrito no CPF nº CPF,
EMAIL, residente e domiciliado na RUA, NUMERO E COMPLEMENTO, BAIRRO, na cidade de
CIDADE, ESTADO, CEP, contato no número TELEFONE vem por meio deste requerer
procedimento de mediação. Pelos motivos e fatos que passa a expor.

Dados do Requerido:
NOME COMPLETO, RG, NACIONALIDADE, ESTADO CIVIL, PROFISSÃO, inscrito no CPF nº CPF,
EMAIL, residente e domiciliado na RUA, NUMERO E COMPLEMENTO, BAIRRO, na cidade de
CIDADE, ESTADO, CEP, contato no número TELEFONE.

Dados do Mediador:
NOME COMPLETO DO REQUERENTE, RG, NACIONALIDADE, ESTADO CIVIL, PROFISSÃO, inscrito
no CPF nº CPF, EMAIL, residente e domiciliado na RUA, NUMERO E COMPLEMENTO, BAIRRO,
na cidade de CIDADE, ESTADO, CEP, contato no número TELEFONE .

DOS FATOS

Trata-se de relação INDICAR OBJETO DA RELAÇÃO ENTRE AS PARTES, pelo qual causou
INDICAR RESULTADO DANOSO.

O requerente entrou em contato com o requerido e tentou fazer acordo amigável com sem
obter sucesso, por meio de INDICAR MEIO, conforme INDICAR PROVAS.

Assim, com o fim de evitar uma intervenção judicial, requer que por meio deste, seja dado
inicio ao procedimento de mediação.

DO DIREITO

Trata-se de matéria regulada pelo DIREITO CONSUMERISTA, razão pela qual, garante ao
requerente o direito a INIDICAR DIREITO PLEITADO, nos termos do ART. XXX DO CDC.

Desta forma, buscando uma solução célere e sem maiores desgastes, despesas judiciais e
eventual condenação em danos morais e sucumbência, propõe o acordo nos termos a seguir.

DOS REQUERIMENTOS

Pelo exposto requer:

a) O inicio de um procedimento de Mediação com fim de se chegar a resolução amigável

do conflito apresentado na presente solicitação.
b) Seja designada sessão de mediação e conciliação entre as partes,
c) Seja requerido convidado á comparecer á sessão na data designada, para fins de
compor acordo amigável, nos termos do parágrafo único, do art. 28, da Lei nº
13.140/2015.

DAS CONDIÇÕES
1º A mediadora realizará a mediação entre as partes, se obrigando a manter sigilo de toda e
qualquer informação, documentos e o que mais lhe for apresentado u chegue ao seu
conhecimento em razão do procedimento de mediação aqui contratado. A mesma se
mantém no papel de absoluta imparcialidade quanto a tudo o que for tratado durante as
sessões.

2º Os honorários da mediadora ficam estabelecidos no valor de R$ /hora , devendo ser pagos

na proporção de 50% (cinqüenta) por cento por cada uma das partes, mediante depósito na
conta corrente nº agência do Banco de titularidade da mediadora. O pagamento do valor
mencionado na cláusula anterior será realizado em duas parcelas, sendo a primeira no
dia da contratação do serviço e a segunda no dia seguinte ao término na mediação,
seja esta frutífera ou infrutífera.

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Requerente:

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Requerido:

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Mediadora:

CIDADE, DATA