CONTRATO PARTICULAR DE MEDIAÇÃO

Pelo presente instrumento as partes (nome da parte), (nacionalidade), (estado civil),

(profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e
domiciliado(a) à (endereço) e (nome da outra parte), (nacionalidade), (estado civil), (profissão),
inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à
(endereço), na forma da Lei nº 13.140/2015, contratam o(a) mediador(a) (nome do(a)
mediador(a)), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar)
e no RG nº (informar), com endereço profissional à (endereço), para realizar a mediação para
resolução de conflito entre as partes conforme a seguir exposto.

Cláusula 1ª. O(a) mediador(a) realizará a mediação entre as partes, se obrigando a manter
sigilo de toda e qualquer informação, documentos e o que mais lhe for apresentado ou chegue
ao seu conhecimento em razão do procedimento de mediação aqui contratado.

Cláusula 2ª. A obrigação de sigilo mencionada na cláusula anterior também é assumida pelas
partes.

Cláusula 3ª. O descumprimento da obrigação de sigilo por qualquer das partes ou pelo(a)
mediador(a) implicará em responsabilidade civil e criminal.

Cláusula 4ª. O objeto da mediação é a controvérsia oriunda da execução do contrato de

prestação de serviços firmado pelas partes em (data) (substitua pelo conflito que será
mediado).

Cláusula 5ª. A mediação será conduzida no endereço profissional do(a) mediador(a), indicado
no preâmbulo deste contrato.

Cláusula 6ª. As comunicações entre as partes e o(a) mediador(a), decorrentes da mediação,

serão feitas no endereço indicado na cláusula anterior ou por meio do telefone (informar) ou
e-mail (informar).

Cláusula 7ª. O prazo para conclusão da mediação é de (quantidade) dias, podendo ser
prorrogado por vontade de ambas as partes por até (quantidade) dias.
Cláusula 8ª. Os honorários do(a) mediador(a) ficam estabelecidos no valor de R$ X.XXX,XX
(valor por extenso), devendo ser pagos na proporção de 50% (cinquenta) por cento por cada
uma partes mediante depósito na conta corrente nº (informar), agência (informar) do Banco
(informar), de titularidade do(a) mediador(a).

Cláusula 9ª. O pagamento do valor mencionado na cláusula anterior será realizado em duas
parcelas, sendo a primeira no dia (data) e a segunda no dia seguinte ao término na mediação,
seja frutífera ou infrutífera.

Cláusula 10ª. Eventual inadimplência nos pagamentos da cláusula anterior obrigará a parte
inadimplente ao pagamento de multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor devido, além de
juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e de correção monetária pelo INPC.

Cláusula 11ª. Na hipótese de qualquer das partes não mais desejar a continuidade do
procedimento de mediação, deverá

notificar por escrito a outra parte e o mediador, com antecedência de 48 (quarenta e oito)
horas.

Cláusula 12ª. A desistência e encerramento da mediação não outorgará a qualquer das partes
direito à indenização a

qualquer título, nem poderá ser utilizada como argumento em eventual processo judicial.

E por estarem as partes de pleno acordo com o disposto neste instrumento particular,
assinam-no na presença de duas testemunhas, em duas vias de igual teor e forma.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)

(nome da parte)

(assinatura)

(nome da outra parte)

(assinatura)
(nome do(a) mediador(a))

(assinatura)

(nome da testemunha) - Testemunha

CPF nº (informar)

(assinatura)

(nome da testemunha) - Testemunha

CPF nº (informar