GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS GERAIS

SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA E PROTEÇÃO À SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

REQUISIÇÃO DA NOTIFICAÇÃO DE RECEITA

Nome do Requisitante: Clique aqui para digitar texto.

Endereço Completo: Clique aqui para digitar texto.

C.R.M/C.R.M.V/C.R.O.O.: Clique aqui para digitar texto.Especialidade: Clique aqui para

digitar texto.

AUTORIZAÇÃO EMITIDA PELA VISA Nº: Clique aqui para digitar texto./Clique aqui para
digitar texto.

Pelo presente, autorizo o(a) Senhor(a).: Clique aqui para digitar texto.

RG: Clique aqui para digitar texto.Data da emissão: Clique aqui para digitar texto.

Residente à: Clique aqui para digitar texto.

Para retirar:
☐ Notificação de Receita A, talão(ões) com numeração de: Clique aqui para digitar
texto. a Clique aqui para digitar texto.

☐Notificação de Receita B, numeração concedida de Clique aqui para digitar texto. a

Clique aqui para digitar texto.

☐Talidomida, talão(ões) com numeração de Clique aqui para digitar texto. a Clique aqui
para digitar texto.

Clique aqui para digitar texto., Clique aqui para digitar texto.
Local e data

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Assinatura e carimbo com C.R.

_____________________________________
Assinatura e carimbo da VISA