DECLARAÇÃO DE GRAU DE PARENTESCO

Eu, ...................................................................., CPF nº .........................., residente

e domiciliado ..................................................................................., declaro para os
devidos fins que sou ............................ de ...............................................................,
falecido em ......................., cadastrado no CPF nº ...................................................

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Data

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Nome e assinatura do Beneficiário
 INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DECLARAÇÃO DE GRAU DE
PARENTESCO

Eu, (NOME DE QUEM ESTÁ SOLICITANDO O REEMBOLSO), CPF

nº (NÚMERO DO DOCUMENTO DE QUEM ESTÁ SOLICITANDO O
REEMBOLSO), residente e domiciliado em (ENDEREÇO DO
BENEFICIÁRIO), portador do CPF nº (NÚMERO DO DOCUMENTO
DE QUEM ESTÁ SOLICITANDO O REEMBOLSO), declaro para os
devidos fins que sou (FILHO / GENRO / VIZINHO / PRIMO E
OUTROS) de (NOME DO SEGURADO), falecido em (DATA DO
ÓBITO), cadastrado no CPF Nº (NÚMERO DO DOCUMENTO DO
SEGURADO).

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Data

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Nome e assinatura do Beneficiário