NAVEGAÇÃO À VELA

Responder TODAS as perguntas e detalhar, se necessário.

DADOS PESSOAIS
Nome Completo Data de nascimento (dd/mm/aaaa)
/ /
DADOS ESPECÍFICOS
Participa de competições de vela na qualidade de Quem é o seu empregador / patrocinador?
Amador Profissional
Tipo de embarcações utilizadas
Um mastro Com vela de tempestade, bolina Prancha de windsurfe
Vários mastros Catamarã Iate Outros, quais?_____________________________________________________
EXPERIÊNCIA / FORMAÇÃO
Desde quando pratica(dd/mm/aaaa) Formação
/ /
Indicar se faz parte do campeonato mundial, nacional, regional etc.
Número de percursos Número de percursos Número de percursos Número de percursos
nos últimos 12 meses nos próximos 12 meses nos últimos 12 meses nos próximos 12 meses

Navegação Costeira Regatas (competições

nacionais ou internacionais
Alto-mar, mar Provas importantes
Rios Volta ao mundo
com tripulação
Lago, represas, lagos artificiais Longas travessias
Vela como diversão Volta ao mundo solitária
Zona Costeira Outras. Quais?
Longas travessias
Volta ao mundo
Pesca em alto-mar
Duração habitual dos percursos Zonas geográficas / Regiões

Veleja Planeja ou já realizou façanhas, bateu recordes ou outras atividades extraordinárias?

Sim Não
Sozinho Com tripulação reduzida
Outras informações significativas para a análise do risco
Com tripulação completa

ACIDENTES
Sofreu, alguma vez, lesão grave enquanto velejava? Consequências Data (dd/mm/aaaa)
Sim Não Não Sim, detalhar ___________________ / /
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Outras informações significativas para a análise do risco

IMPORTANTE
Caso participe de outras corridas não referidas neste questionário, somente haverá cobertura se a seguradora fixar as novas
condições de cobertura de risco.
Pela presente, declaro que respondi completa e verdadeiramente as perguntas acima formuladas e que estou de acordo com
este questionário, que é parte integrante da minha proposta de seguro de_________________________________.

Local e Data Assinatura Abr/2013 - F028