MOTONÁUTICA

Responder TODAS as perguntas e detalhar, se necessário.

DADOS PESSOAIS
Nome Completo Data de nascimento (dd/mm/aaaa)
/ /
DADOS ESPECÍFICOS
Participa de competições motonáuticas na qualidade de Você é patrocinado ou faz parte de uma equipe de competição?
Amador Profissional Não Sim, indique qual ________________________________
Tipo de embarcação utilizada Offshore classe 1 Fórmula 1 (EUA) Rallye raid
Fora de borda Iate, cruzeiro Offshore classe 2 Fórmula 2 Fórmula livre (Thunderboat)
EXPERIÊNCIA / FORMAÇÃO
Desde quando pratica(dd/mm/aaaa) Participa de competições? Desde quando? (dd/mm/aaaa) Possui habilitação de navegação / documento?
/ / Sim Não / / Sim Não
Formação

Indicar se faz parte do campeonato mundial, nacional, regional etc.

Número de percursos Número de percursos Número de percursos Número de percursos
nos últimos 12 meses nos próximos 12 meses nos últimos 12 meses nos próximos 12 meses

Motoveleiro para diversão Navegação costeira

Zona costeira Mar, alto-mar
Longas travessias Rios
Volta ao mundo Lago, lagos artificiais
Lancha esportiva Motonáutica de competição
(nacional e internacional)
Quais?
Outras. Quais?
Zonas geográficas / Regiões Duração habitual dos percursos

Planeja realizar ou participar em provas, bater recordes ou outras atividades?

Não Sim. Detalhe __________________________________________________________________________
ACIDENTES
Sofreu, alguma vez, lesão grave? Consequências Data (dd/mm/aaaa)
Sim Não / /
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Outras informações significativas para a análise do risco

IMPORTANTE
Em caso de prática de motonáutica sob outras circunstâncias não referidas neste questionário, somente haverá cobertura se a
seguradora fixar as novas condições de cobertura de risco.
Pela presente, declaro que respondi completa e verdadeiramente as perguntas acima formuladas e que estou de acordo com
este questionário, que é parte integrante da minha proposta de seguro de_________________________________.

Local e Data Assinatura

Abr/2013 - F027