DADOS DO SEGURADO

Nome do Segurado Projesan Saneamento Ambiental Ltda. CNPJ: 80.696.479/0001-81

Endereço completo
Segurado adicional CNPJ/CPF:
Pessoa de contato
Fone de contato E-mail alexandre.demarchi@lomaseguros.com.br

DADOS DA AERONAVE
Prefixo Fabricante Modelo Utilização
PR-JEO CIRRUS DESIGN SR22 TPP
Nº Assentos
Nº Assentos Tripulantes PMD Ano de Fabricação Motorização
Passageiros
1 4.00 1633 KG 2014 PISTÃO MONOMOTOR
Previsão de horas a serem voadas nos Total de horas voadas
Aeródromo de registro Há quantos anos possui aeronave?
próximos 12 meses dos últimos 12 meses
250 250.00 SSBL 1
ASSINALE O PERÍMETRO DE COBERTURA
Território Brasileiro América do Sul Três Américas
Perímetro de cobertura
X X

OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES

Houve sinistro nos últimos 5 anos NÃO Se Sim, Favor Informar
Pistas mais utilizadas SSBL SBMT SDPW SSCN
Opera em pistas não pavimentadas Não
Local de hangaragem SSBL - Flyjet A aeronave fica hangarada no domicílio Sim
Aeronave financiada Sim Se positivo, especifique o credor: Banco Alfa

EXPERIÊNCIA DOS PILOTOS

Horas de Experiência
O piloto é
Nome completo e CPF dos pilotos Tipo de Código funcionário
Se mais de dois, anexe os Idade Asa Modelo em
Habilitação ANAC do Totais Asa Fixa Tipo
curriculos Rotativa Comando
segurado?

Nome/CPF: Günther Witthinrich MLTE/MNTE/

38 132494 sim 2,930 2,930 650
04701960926 IFR/A320
Nome:
CPF:
Nome:
CPF:
Nome:
CPF:
TREINAMENTO, ACIDENTES, VIOLAÇÕES E HORAS VOADAS NOS ÚLTIMOS 12 MESES
Data último Esteve envolvido em sinistro ou violação Horas voadas últimos
1º Nome treinamento Local nos últimos 5 anos? Especifique 12 meses
Revalidação MNTE MLTE Mar-22 Aeroclube de Blumenau SC não 250

COBERTURAS E IMPORTÂNCIAS SEGURADAS

Imp. Segurada Casco Imp. Segurada LUC a 2° Risco Contrata RETA Casco Guerra Contrata AVN 52-E
R$ 2,900,000.00 R$ 350,000.00
Emergência e Primeiros Socorros Despesas Busca e Salvamento Aeronave substituta Despesas Médicas

Estou ciente que o fato de ter preenchido este questionário não implica em aceitação do seguro pela Cia. Excelsior de Seguros. Declaro ainda estar
plenamente ciente e de acordo que caso o seguro venha a ser celebrado, este questionário será parte integrante e inseparável da apólice, reafirmando
que todas as informações acima prestadas são verídicas, inclusive as não escritas de próprio punho, declarando ainda e por fim, que caso venha a ser
apurado que qualquer destas informações são ou foram falsas e que influenciaram na aceitação ou alteração deste risco, este fato implicará
necessariamente na perda de indenização em caso de sinistro de qualquer espécie.

Caso deseje informar outros dados, faça em anexo a este questionário.

ASSINATURA DO PROPONENTE OU DE SEU CORRETOR
LOCAL/DATA:
NOME: