Check-List - Equipamentos Diversos

INSPEÇÃO DE CAMINHÃO BETONEIRA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Nome da empresa: Local de Trabalho:
IIDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO
Proprietário: Ano de fabricação:
Marca / Modelo: Placa:
DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA REGISTROS COMPLEMENTARES
DATA E DIA DA SEMANA
SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SABADO DOMINGO
ASPECTOS AVALIADOS C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
Documentação do veículo e do condutor estão conforme?
O veículo possui menos de 10 anos de fabricação?
Nível de óleo hidraúlico está conforme?
Nível de óleo do motor conforme?
Nível de água do radiador conforme?
Cinto de Segurança conforme?
Os assentos possuem encosto de cabeça e estão fixados ?
Freios conforme?
Freio motor está conforme?
Freio de estacionamento está conforme?
Sistema de engate de marchas sincronizado está conforme?
Para-brisas e espelhos retrovosores estão conforme?
Pneus conforme (sem desgaste Anormal (TWI/D) ?
Pneu de estepe está conforme?
Pneus reformados tem selo de Identificação do Inmetro?
Parafusos e porcas das rodas estão conforme?
Ar-condicionado está funcionando?
Tampa do reservatório do radiador está conforme?
Estribos estão conforme?
Pára-choques estão devidamente fixados?
Faixas refletivas das laterais e traseira estão disponíveis?
Velocímetro conforme?
Tacográfo em funcionamento/disco conforme?
Farois alto e baixo estão confome?
Lanterna de ré conforme?
Alarme sonoro de ré conforme?
Pisca alerta estão conforme?
Lanternas de estacionamento (meia luz) conforme?
Lanterna de freio conforme?
Cones de sinalização estão diponíveis?
Macaco, chave de roda e mão de força estão conforme?
Setas de mudança de direção está conforme?
Sistema de direção está conforme?
Terminais de direção estão conforme?
Barras estabilizadoras estão conforme?
Maçanetas e travas das portas estão conforme?
Sistema/manivelas de abertura de janelas estão conforme?
Travamento de báscula da cabine está conforme?
Buzina conforme?
Extintor de Incêndio conforme?
Plano de manutenção do equipamento conforme?
Limpador de para-brisa e esguicho conforme?
O equipamento está sem vazamentos de óleo?
Ignição e motor em bom funcionamento?
Proteção das partes móveis estão instaladas?
Sistema hidráulico, conexões, mangueiras, em boas condições e sem
vazamentos?
Vidro pára brisa
Possui capacidade de carga instalada e visível?
Possui calços de estacionamento?
Legenda: C-conforme, NC-não
NOME conforme , NA-não se aplica
RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE ROCDRILL

DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA
1. A lança e braço de articulação e mangueiras estão livres de avarias e
danos (trincas, etc)?
2. A tensão da esteira é adequada?
3. O alarme sonoro de ré e movimentação, sistema de freios, sistema
de iluminação, horimetro, amperimetro estão livres de avarias e
danos?
4. O parafuso de fixação de roletes, roda guia e sapatas estão

apertados?
5. O sistema hidráulico e comando do giro estão funcionando?
6. Os cabos de aço e acessórios (lança, punho,broca, etc) estão em bom

estado de conservação?
7. Os roletes e roda guia estão livres de vazamentos?
8. Pressão do óleo e temperatura do motor, trasmissão e hidráulico
estão adequados?
9. O compressor de ar esta sem vazamentos e em perfeitas condições
de uso?
10. O sistema hidráulico, conexões, mangueiras, etc. se apresentam em
boas condições sem vazamentos e com conexões por dispositivos
específicos?
11. As alavancas de controle de elevação e movimentação estão em
bom estado de funcionamento?
12. Operador possue identificação ( cracha)?
13. O operador é habilitado ?
14. Os epi´s estão adequados e em bom estados de conservação?
NOME
ASSINATURA
REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
REGISTROS COMPLEMENTARES
conforme , NA-não se aplica
INSPEÇÃO DE CAMINHÃO PERFURATRIZ REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Freios conforme?
Buzina conforme?
Plano de manutenção do equipamento está conforme?
Patolas e mets de patolamento estão disponíveis e sem improvisações?
Lança está conforme?
Sistema hidráulico, conexões e mangueiras estão conforme?
Travas e pinos de segurança estão em perfeito estado?
Haste de sustentação está conforme?
Acessórios para movimentação da haste em perfeito estado?
Guincho da perfuratriz está conforme?
O equipamento possui dispositivos de aterramento?
O acesso a cabine de operação esta em boas condições e o assento de operação possui
sinto de segurança?
Alavancas de comando estão conforme?
Kit de mitigação
NOME Legenda: C-conforme, NC-não
RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO conforme , NA-não se aplica
ASSINATURA
EVISÃO 01
a: 01/10/2019
S COMPLEMENTARES
C-conforme, NC-não
e , NA-não se aplica
INSPEÇÃO DE GUINDAUTO ( CAMINHÃO MUNCK) REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO
Freios conforme?
Buzina conforme?
Lança e telescópico estão conforme?
Moitão sem trincas e possui trava de segurança?
Placas de sinalização para movimentação de carga?
Acessórios para movimentação de carga em perfeito estado?
O operador é habilitado e possui identificação ( cracha)
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE ESCAVADEIRA HIDRAULICA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
ASPECTOS AVALIADOS SIM NÃO NA SIM NÃO NA SIM NÃO NA SIM NÃO NA SIM NÃO NA SIM NÃO NA SIM NÃO NA
1. A concha, cabine, esteira, lança e braço de articulação estão livres

de avarias e danos (trincas, dentes quebrados, etc)?
2. A tensão da esteira é adequada?
3. O alarme sonoro de ré e movimentação, buzina, sistema de freios,

sistema de iluminação, instrumentos do painel, horimetro, limpador
de parabrisa e esguicho, amperimetro estão livres de avarias e danos?
4. Há extintor de incêndio compativel, carregado edentro da validade?
5. Existem espelhos retrovisores e estão em boas condições de uso?
6. Os roletes e roda guia estão livres de vazamentos?

7. O parafuso de fixação de roletes, roda guia e sapatas estão
apertados?
8. O sistema hidráulico e comando do giro estão funcionando?
9. Os assentos fixos com cinto de segurança ?

10. A pressão do óleo e temperatura do motor, trasmissão e
hidráulico estão adequados?
14. O operador possui identificação ( cracha)?
15. O operador é habilitado e qualificado?
16. Os epi´s estão adequados e em bom estado de conservação?

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE RETRO ESCAVADEIRA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Bancos: estofamento
Cinto de segurança
Proteção das partes móveis
Luz de freio
Luz de seta e pisca alerta
Sistema de freio
Faróis, faroletes e luzes
Buzina
Alarme sonoro de ré
Pedais do veículo
Volante
Motor: Partida ; Motor: Funcionamento
Óleo de motor - nível
O veículo está sem vazamentos de óleo
Transmissão / Caixa de Marchas
Para-brisas e espelhos retrovisores (interno e externo)
Retrovisores internos e externos
Sistema hidráulico, conexões
Vidro pára brisa
Pneus /Esteira
Pára choques (dianteiro e traseiro)
Limpador de para brisa
Calço
O operador habilitado e identificado (cracha)
Epi´s do motorista adequados e em bom estados
ASSINATURA
REVISÃO 01
INSPEÇÃO DE VEÍCULOS LEVES
Data: 01/10/2019
DATA E DIA DA SEMANA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA

Assentos fixos com cinto de segurança (três pontos na frente) e
enconsto de cabeça
A buzina funcionando
Volante sem folga
Pedais em perfeito estado de funcionamento
Sistemas de freio em perfeito estado de funcionamento
Os pneus dianteiros e traseiros estão em bom estado de conservação
Há estepe e o mesmo está em bom estado de conservação e utilização
As setas dianteiras e traseiras e pisca alerta funcionando

Luz de freio funcionando
Luz de ré funcionando
Farois funcionando
Limpador e esguicho de água funcionando
O para-brisas e espelhos retrovisores (interno e externo)
proporcionando condição de visibilidade e livres de danos
Os pára-choques (dianteiro e traseiro) em bom estado
Há triângulo, chave de roda, pneu estepe e macaco
Agua radiador - nível
O nível do fluido de freio está adequado
Bancos: estofamento
Fechamento portas dianteiras; Fechamento portas traseiras
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE SERRA CIRCULAR DE BANCADA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
Nome do encarregado:
Nome do supervisor:
1. A botoeira liga/desliga está em perfeito estado de conservação
2. O aterramento elétrico da carcaça do motor foi feito
3.Quando ligado o motor apresenta ruídos e vibrações anormais
5. O disco de corte está em prefeito estado (sem avarias, trincas, dentes quebrados,
afiado e travado).
6. A proteção do disco, por coifa, está adequada e em bom estado

7. As lâmpadas próximas possuem proteção contra impactos provenientes da
projeção de partículas
8. O piso está nivelado, sem depressões
10. A bancada do equipamento está bem presa e estável?
11. Os sistemas de transmissão de força (correias, polias, etc.) possuem proteção
12. As correias estão em bom estado, ajuste e sem desgaste ?

13. Os eixos estão em perfeito estado de conservação (não apresentam empeno,
agarramentos) e estão devidamente montados sobre o mandril?
14 .Ha extintor de incêndio em perfeito estado de conservação e bem localizado?
15. Há coletor de serragem e o mesmo está em bom estado ?

16. O espaço ao redor da serra circular está livre e desobstruído ?
17. Há placas de segurança informando os riscos e os EPIs necessários parautilização
da máquina
18. Há no equipamento a relação nominal das pessoas (operadores) autorizadas a
utilizá-lo?
19. Há dispositivo empurrador para auxiliar na operação
20. Há guia de alinhamento e está em perfeito estado para uso
21. As tomadas estão em bom estado de conservação, com tampas de proteção e
sem fios desencapados
22. A chave de parada de emergência está em perfeitos estado

ASSINATURA
OBSERVAÇÃO DE TRABALHO SEGURO REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
CONTRATANTE: LOCAL:
CONTRATADA: TRABALHO INSPECIONADO:
ENGENHEIRO DA OBRA: RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO:
ENCARREGADO: DATA:
ASPECTOS AVALIADOS SIM NÃO NA REGISTROS ADICIONAIS INSPEÇÃO
1. EPI
Os EPI necessários estão sendo utilizados?
Todos os funcionários estão utilizando EPI adequado ao risco?
Os EPIs estão sendo utilizados para a finalidade a que se destinam e de forma correta?
Os EPIs estão e boas condições?
1.2 INSPEÇÃO DE EPIS e EPC
Capacete de Segurança com jugular
Botas de Segurança
Luvas de Proteção Mecânica
Luvas de Proteção Elétricas
Luvas de Borracha
Luvas Isolantes
Roupa solda/corte
Óculos / máscara contra impactos
Óculos/máscara contra o arco elet.
Óculos/máscara de solda
Protetor auricular
Roupa retardante de chamas
Cinto tipo paraquedista
Talabarte Y
Os aterramentos elétricos de máquinas estão instalados?
Quando necessáio os veículos estão aterrados eletricamente?
Há extintores proximos a áreas de risco de ocorrência de incêndio?
2. MOVIMENTAÇÃO DE CARGA
Os cabos, cordas e cintas estão sendo inspecionados, substituindo imediatamente as paartes defeituosas?
Os olhais e estropo estão em perfeitas condições?
Nos equipamentos de elevação de carga está indicada de forma visível e clara a carga máqima permissível?
Nos equipamentos de transporte, com força motriz própria, o operador possui treinamento específico que o habilitará nessa função, conforme NR11?
Os operadores de equipamentos de transporte motorizado portam cartão de identificação, com o nome e fotografia, em lugar visível e com validade anual a
partir da data ASO, conforme exigido na NR11?
Os equipamentos de transporte motorizados possuem buzina?
3. TRABALHO EM ALTURA
Está sendo realizada a APR conforme FORM-PO-SEG-001-01 ?
Para os trabalho não torineiros está sendo emitida a PT conforme FORM-PO-SEG-001-02 ?
Os trabalhadores em altura possuem treinamento conforme NR35?
Os trabalhadores em altura foram formalmente autorizados pela empresa, conforme FORM-PO-SEG-001-02?
Os trabalhos em altura estão sendo realizados com proteção adequada (guarda corpo, linha de vida, etc)?
Os materiais retirados da escavação são depositados a uma distância superior à metade da profundidade, medida a partir da borda do talude.?
Os taludes com altura superior a 1,75m têm estabilidade garantida.
A ecavação é sinalizada e há placas de advertência?
As escavações com mais de 1,25m de profundidade possuem escadas ou rampas, colocadas próximas aos postos de trabalho, para, em caso de emergência,
a saída rápida dos trabalhadores?
4. ELETRICIDADE
Os paineis eletricos estão identificados quanto ao perigo de choque?
Há esquema unifilar das instalações elétricas?
Há prontuário das instalações eletricas?
Os profissionais autorizados a operar inspecionar ou reparar instalações elétricas possuem capacitação conforme nr10?
Os serviços em instalação elétrica estão sendo realizados mediante realização previa de APR?
As dintâncias de segurança estão sendo cumpridas?
Quando necessária empalcaduras , as mesmas estão sendo feitas de forma planejada e mantendo a segurança?
5. FERRAMENTAS / MÁQUINAS
As ferramentas estão sendo armazenadas em local seguro ( p.ex.longe de rede elétrica, com as proteções adequadas, fazendo o aterramento elétrico)?
As ferramentas utilizadas são adequadas ao trabalho que está sendo executado?
As ferramentas possuem proteção contra riscos ( p.ex grade, coifa, etc)?
As ferramentas usadas estão em bom estado de conservação?
A pessoa que está utilizando o equipamento/máquina é habilitado a essa fução?
Os funcionários estão utilizando as ferramentas corretamente e de forma segura (p.ex: com as proteções adequadas)?
6. ATENÇÃO
O trabalho está sendo feito com atenção e sem brincadeiras?
Os funcionários se posicionam fora de área de riscos como buracos, valas, quinas, cargas suspensas, etc?
O operador do equiapemtnto está informando ao setor de segurança do trabalho quando observa algum defeito/risco no equipamento?
O funcionário se posiciona em área segura longe de fontes que possam causar choque elétrico?
7. CONDIÇÕES DE TRABALHO
Há água potável dispovível aos trabalhadores?
Há banheiros disposníveis e em quantidade suficiente?
Os funcionários têm condições de conforto e higiene no momento das refeições?
As áreas de vicência estão adequadas?
8. APLICAÇÃO DE DDS
5.1 O dds está sendo realizado pelo pelo encarregado diariamente?
5.2 O formulário de DDS está sendo corretamente preenchido e assinado?
9. CHECKLIST
O operador do equipamento está realizando o checklist do equiapemtno antes do trabalho?
O formulário de checklist está sendo corretamente preenchido e assinado?
10. PERMISSÃO DE TRABALHO
As atividades onde é necessário emissão de análise de risco, a mesma está sendo realizada?
O formulário de análise de riscot está sendo corretamente preenchido e assinado?
11. SINALIZAÇÃO/ ORGANIZAÇÃO
O local está devidamente sinalizado?
A sinalização está sendo respeitada?
A área encontra-se organizada e limpa?
12. ERGONOMIA
As cargas transportadas manualmente respeitam o limite de peso permitido?
Os funcionários que transportam cargas manuelmente fazem esta atividade por distâncias compatíveis com a carga?
DATA:
RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO NOME:
ASSINATURA:
PLANO DE AÇÃO AÇÃO REALIZADA?
ANORMALIDADES DETECTADAS MEDIDAS CORRETIVAS POPOSTAS RESPONSÁVEL EXECUÇÃO DATA SIM NÃO DATA
INSPEÇÃO DE CORDAS REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
Nome do supervisor:
1. Todo o comprimento foi verificada e apalpada?
2. Algum ponto apresenta desgaste ?
3. Algum ponto apresenta cheiro de mofo ou de produtos químicos?
4. Existe algum ponto de abrasão ?
5. Algum ponto apresenta pontos desgastados (puidos)?
6. Apresenta algum ponto partido, desfiado ou cortado?
7. Alguma área está endurecida de froma anormal?
8. A corda/ cinta / estropo mantem seu diâmetro/forma em todo o seu

comprimento?
9. Há alguma deformação ( como caroços etc.) ao longo do
comprimento ?
10. Está em bom estado ( não desgastado) ?
12. Fazendo tração manual ( puxando) em todo o comprimento , percebe-

se algum ponto com baixa resistência?

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE EXTINTORES REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Marque C no item conforme e NC no item não conforme
Localização inadeq
Próximo
Acesso obstruído
Pressão anormal
Capacid. Próxima
Sinal Horizontal
Nº DO INMETRO LOCALIZAÇÃO Tipo Teste
(Kg) Recarga
Sina. Vertical
Sem suporte
Hidrost.
Manômetro
Mangueira
Etiqueta
Cilindro
Gatilho
Difusor
Rótulo
Punho
Trava
Lacre
Alça
RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO DATA DA INSPEÇÃO:
INSPETOR
ASSINATURA DO INSPETOR
OBSERVAÇÕES
INSPEÇÃO DE ALOJAMENTO REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO: Assinatura:
DATA :
LOCAL DO ALOJAMENTO:
ASPECTOS AVALIADOS CONF. NÃO CONF. NA
1. Verificar se há lavatórios na proporção de 1 parqa 20 trabalhadores(18.4.2.4)
2. Verificar se há vasos sanitários na proporção de 1 para 20 trabalhadores(18.4.2.4)
3. Verificar se as instalações sanitárias estão em perfeito estado de conservação e higiene(18.4.2.3 a)
4.Verificar se há recipiente com tampa, para depósito de papéis usados, sendo obrigatório o fornecimento de papel higiênico.
5. Há chuveiros na proporção de 1 para 10 trabalhadores (18.4.2.4)
6. Verificar se nas instalações sanitárias há portas e acesso que impeçam o devassamento
7. As paredes são de material resistente e lavável ( podendo ser de madeira)(18.4.2.3c)
8. As instalações sanitárias não se ligam diretamente com os locais destinados às refeições (18.4.2.3 e)
9. As instalações sanitáriassão independentes por sexo, quando necessário (18.4.2.3 f )
10. As instalações sanitárias possuem instalações elétricas adequadamente protegidas (18.4.2.3 h)
11. Verificar se nas instalações sanitárias há ventilação e iluminação adequadas (18.4.2.3 g)
112 Verificar se para acessar as instalações sanitárias é necessário percorrer menos de 50m (24.5.30)
13. Verificar se há chuveiros com água quente (18.4.2.8.3)
14. Verificar se os chuveiros elétricos são aterrados adequadamente (18.4.2.8.5)
15. Verificar se há ára mínima de 3m² por módulo cama/armário, incluindo a área de circulação (18.4.2.10.1 f)
16. Verificar se o pé direito de 2,5m para cama simples e 3 m parqa camas duplas (18.4.2.10.1 g)
17. Verificar se há lençol, fronha cobertor (se necessário) e travesseiro em condições adedquadas de higiene (18.4.2.10.6)
18. Verificar se os alojamentos possuem armários duplos individuais (18.4.2.10.7)
19. Verificar se os armários dos alojamentos possuem as dimensões mínimas: 0,6m de frente x 0,45m de fundo x 0,90m de altura (24.5.21)
20.Verificar se há atividade de cozinhar e aquecer refeição dentro do alojamento (18.4.2.10.8)
21. Verificar se o alojamento é mantido em permanente estado de conservação,higiene e limpeza(18.4.2.10.9)
22. Verificar se é proibido o uso de 3 ou mais camas na mesma vertical (18.4.2.10.2)
23. Verificar se o alojamento tem área de circulação interna, nos dormitórios, com largura mínima de 1m (24.5.5)
24. Todo o alojamento é provido de uma rede de iluminação cuja fiação é protegida por eletrodutos (24.4.14)
25. Verificar se é fornecido aos trabalhadores água potável, em condições higiênicas, sendo proibido o uso de recepientes coletivos (24.5.16)
26. A altura livre das camas duplas é de,no mínimo, 1,1m contados do nível superior do colchão da cama de baixo, ao nível inferior da longarina da cama de cima (24.5.19)
27. Verificar se as camas superiores têm proteção lateral e altura livre mpinima de 1,1m do teto do alojamento (24.5.19.1)
27. Verificar se o acesso a cama superior é fixo e é parte integrante da estrutura fda mesma (24.5.19.2)
28. Verificar se há área reservada para fumantes (24.5.20)
29. Verificar se nos dormitórios instalações eletrodomésticas como o uso de fogareiro ou similares (24.5.28)
30. Verificar se há área de lazer (18.4.1 g)
AÇÕES ADOTADAS PRAZO DE EXECUÇÃO
INSPEÇÃO DE COZINHA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO:
DATA :
LOCAL DO ALOJAMENTO:
ASPECTOS AVALIADOS SIM NÃO NA REGISTROS COMPLEMENTARES DA

OBSERVAÇÃO
1.Há ventilação natural e/ou artificial que permita boa exaustão ( 18.4.2.12.1 a)?
2.Tem piso material de fácil limpeza ( 18.4.2.12.1 d)?
3.Há pia para lavar os alimentos e utensílios ( 18.4.2.12.1 g)?
4.Possuir instalações sanitárias que não se comuniquem com a cozinha, de uso exclusivo dos encarregados de
manipular gêneros alimentícios, refeições e utensílios, não devendo ser ligadas à caixa de gordura ( 18.4.2.12.1 h)?
5.Há lavatório dotado de água corrente para uso dos funcionários do serviço de alimentação e dispondo de sabão e toalhas.(24.4.11)?
6.Há recipiente, com tampa, para coleta de lixo ( 18.4.2.12.1 i) ?
7.Possuir equipamento de refrigeração para preservação dos alimentos ( 18.4.2.12.1 j)?
8.Possui instalações elétricas adequadamente protegidas ( 18.4.2.12.1 l)?
9. A rede de iluminação terá sua fiação protegida por eletrodutos ( 24.4.9)?
10. Quando utilizado GLP, os botijões são instalados fora do ambiente de utilização, em área permanentemente
ventilada e coberta. ( 18.4.2.12.1 m)?
11. As pessoas reponsáveis pelo preparo fazem o uso de aventais e gorros para os que trabalham na cozinha (18.4.2.12.2)?
12.Possuem pé direito de 3 m (24.4.3)?
12. As paredes são de materiais laváveis (24.4.4 )?
13. As aberturas, além de garantir suficiente aeração, são protegidas com telas (24.4.7.1)?
14. As saídas de emergência estão sinalizadas (23.3)?

15. Há medidas de prevenção contra incêndio instaladas adequadamente (32.1)?
AÇÕES ADOTADAS PRAZO DE EXECUÇÃO

INSPEÇÃO DE MOTOSERRA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
Nome do supervisor:
Verificar existência e funcionamento do freio manual de corrente.
Verificar existência e funcionamento do pino pega corrente
Verificar existência e condições do protetor de mão direita e de mão

esquerda.
Verificar existência e funcionamento da trava de segurança do

acelerador.
Verificar condições de conservação e de fechamento do tanque de

combustível.
Verificar condições de conservação e de corte da corrente.
Verificar condições de conservação da carcaça.
Verificar condições de lubrificação.
Verificar sinalização de advertência indelével e resistente, em local de

fácil leitura e visualização, informando "O uso inadequado pode
provocar acidentes graves e danos à saúde".
Verificar a existência e validade da Licença de Porte e Uso (LPU).
Verificar se o operador é qualificado e se está identificado.
Verificar se os EPIs estão adequados aos riscos, quando em atividade.

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE GUINDASTE REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Freios conforme?
Buzina conforme?
Lança e telescópico estão conforme?
O equipamento é dotado de anemômetro?
Moitão sem trincas e possui trava de segurança?
Placas de sinalização para movimentação de carga?
Acessórios para movimentação de carga em perfeito estado?
O operador é habilitado e possui identificação (cracha)
NOME
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE TRATOR DE ESTEIRA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
1.Verificar estado geral da cabine esta em bom estado.
2.Verificar se estão em bom duncionamento as luzes dianteiras e

traseira
3. Verificar se estão em bom funcionamento as luzes de emergência

(pisca alerta).
4. Verificar se está em bom funcionamento as luzes de freio.
5. Verificar se está em bom funcionamento as luzes de ré.
6. Verificar se as alavancas de controle de elevação e movimentação

estão em bom estado e em funcionamento
7. Verificar a existência de vazamentos de água, óleo e/ou combustível
8. Verificar estado geral dos pinos e contrapinos da lança e concha.
9. Verificar se está em bom estado de conservação as esteiras de

rolamento
10. Verificar se o operador possui identificação funcional (crachá).
11. Verificar se o operador possui qualificação.

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE TRATOR DE PNEU

DATA DATA DATA DATA DATA
SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA
ASPECTOS AVALIADOS C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
1.O estado geral da cabine esta em bom estado?
2.Verificar se estão em bom funcionamento as luzes dianteiras e

traseira
3. Verificar se estão em bom funcionamento as luzes de emergência

(pisca alerta).
4. Verificar se está em bom funcionamento as luzes de freio.
5. Verificar se está em bom funcionamento as luzes de ré.
6. Verificar se as alavancas de controle de elevação e movimentação

estão em bom estado e em funcionamento
7. Verificar a existência de vazamentos de água, óleo e/ou combustível
8. Verificar estado geral dos pinos e contrapinos da lança e concha.
9. Verificar se está em bom estado de conservação os pneus
11. Verificar se o operador possui qualificação.
NOME
ASSINATURA
REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
DATA DATA REGISTROS COMPLEMENTARES
SABADO DOMINGO
C NC NA C NC NA

INSPEÇÃO DE POLICORTE REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
Nome do supervisor:
Placa:
A instalação do equipamento está em superfície regular e firme?
O disco de corte encontra-se livre de rachaduras?
A proteção do disco está adequada e segura?
Há nas proximidades placas indicativa de uso obrigatório de EPI?
As partes móveis, como correias, etc, estão adequadamente

protegidas?
A máquina está com aterramento elétrco?
O local de tabalho está limpo e organizado?
A fiação elétrica está adequadamente protegida ?
Há identificação dos autorizados a operação do equipamento?
As partes móves estão protegidas?
Equipamento está apoiado em base firme
O local é iluminado ?

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE DOBRADOR DE FERRAGEM REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
Nome do supervisor:
Placa:
1. A instalação do equipamento está em superfície regular e firme?
2. As lâmpadas de iluminação da área de trabalho estão protegidas

contra impactos provenientes da projeção ?
3. Verificar se há existência de pontas verticais de vergalhões de aço

desprotegidas.
4. Há nas proximidades placas indicativa de uso obrigatório de EPI?
5. As partes móveis, como correias, etc, estão adequadamente

protegidas?
6. A máquina está com aterramento elétrico?
7. O local de tabalho está limpo e organizado?
8. A fiação elétrica está adequadamente protegida ?
9. Os EPIs estão adequados aos riscos, quando em atividade.
10. A máquina está regulada sem folgas para evitar acidentes?

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE CORTADOR DE FERRAGEM REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
Nome do supervisor:
Placa:
1. A instalação do equipamento está em superfície regular e firme?
2. As lâmpadas de iluminação da área de trabalho estão protegidas

contra impactos provenientes da projeção de partículas ou de
vergalhões.
3. Verificar se há existência de pontas verticais de vergalhões de aço

desprotegidas.
4. Há nas proximidades placas indicativa de uso obrigatório de EPI?
5. As partes móveis, como correias, etc, estão adequadamente

protegidas?
6. A máquina está com aterramento elétrico?
7. O local de tabalho está limpo e organizado?
8. A fiação elétrica está adequadamente protegida ?
9. Verificar se os EPIs estão adequados aos riscos, quando em atividade.
10. A máquina está regulada sem folgas para evitar acidentes?

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE VESTIÁRIO REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
REGISTROS COMPLEMENTARES DA
ASPECTOS AVALIADOS SIM NÃO NA OBSERVAÇÃO
1. A área de um vestiário é dimensionada em função de um mínimo de 1,50 m² para 1 trabalhador (24.2.3) ?
2. As paredes dos vestiários sãor construídas em alvenaria de tijolo comum ou de concreto, e revestidas com
material impermeável e lavável (24.2.4)?
3. Os pisos são impermeáveis, laváveis e de acabamento liso, inclinados para os ralos de escoamento providos
de sifões hidráulicos (24.2.5)?
4. Os locais destinados às instalações de vestiários são providos de uma rede de iluminação, cuja fiação deverá ser
protegida por eletrodutos (24.2.8)?
5. Os armários, de aço, madeira, ou outro material de limpeza, são essencialmente individuais?
6. Nas atividades e operações insalubres, bem como nas atividades incompatíveis com o asseio corporal, que
exponham os empregados a poeiras e produtos graxos e oleosos, os armários são de compartimentos duplos ( 24.2.11)?
7. É proibida a utilização do vestiário para quaisquer outros fins, ainda em caráter provisório, não sendo permitido, sob
pena de autuação, que roupas e pertences dos empregados se encontrem fora dos respectivos armários (24.2.16)?
8. Tem pisos de concreto, cimentado, madeira ou material equivalente (18.4.2.9.3 b)?
9. Tem cobertura que proteja contra as intempéries (18.4.2.9.3 c) ?
10. tem área de ventilação correspondente a 1/10 (um décimo) de área do piso (18.4.2.9.3 d) ?
11. Os armários individuais são dotados de fechadura ou dispositivo com cadeado (18.4.2.9.3 f) ?
12. Tem pé-direito mínimo de 2,50m , ou respeitando-se o que determina o Código de Obras do Município da obra (18.4.2.9.3 g)?
13. São mantidos em perfeito estado de conservação, higiene e limpeza (18.4.2.9.3 h) ?
14. Há bancos em número suficiente para atender aos usuários, com largura mínima de 0,30m (18.4.2.9.3 i)?
RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO DATA

NOME
ASSINATURA
OBSERVAÇÃO
INSPEÇÃO DE VEICULOS DE TRANSPORTE DE PASSAGEIROS REVISÃO 17
Data: 17/09/2019
Cinto de segurança conforme?
Freios conforme?
Buzina conforme?
Plano de manutenção do veículo conforme?
O veículo está sem vazamentos de óleo?
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE TRIÉ DE SONDAGEM DE SOLO MANUAL REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Nome do supervisor:
1. Todos as roldanas e mosquetões estão visualmente intactas e sem

trinscas ou rachaduras, funcionando perfeitamente?
2. A estrutura do tripé está firme, não apresentando partes frouxas que

impeçam sua montagem perfeita?
3. O peso usado para o impacto está visualmente sem rachaduras e

apresenta bos condições de integridade?
4. A haste duporte para o impacto (amostrador) está visualmente sem

rachaduras e apresenta bos condições de integridade?
5. A corda usada está sem pontos de desgaste ou desfragmentação?
6. Todos as pessoas envolvidas estão usando os EPIs necessários e os

mesmos estão em bons condições de uso?

RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO conforme, NA-não se aplica
ASSINATURA
OBSERVAÇÃO
INSPEÇÃO DE MOTO ROÇADEIRA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
Nome do supervisor:
O material de corte, este está fixado ao equipamento de forma que não
se solte durante o uso?
O disdo de corte é adequado e está sem pontas quebradas ("dentes"),

dobrada, torcida, ou danificada, ou outras imperfeições que possa
causar sua fragmentação?
As proteção do objeto de corte está fixado e firme?
O apoio de mão ( guiador) está fixo ao equipamento e sem folgas?
As condições de lubrificação do equipamento estão boas?

A trava do acelerador está em bom funjcionamento?
A carcaça está em bom estado?
O suporte do cinto está em bom estado?
O tanque de combustível está sem vazamentos e com a tampa fechada?
As pessoas estão afastadas da atividade e raio de ação do

equipamenbto?
O operador é qualificado e se está identificado?
Os EPIs estão adequados aos riscos ?

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE CANTEIRO DE OBRA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
DATA
ASPECTOS AVALIADOS
STATUS
SIM NÃO NA
Os materiais estão organizados não havendo objetos espalhados no chão desordenadamente?
As pontas de vergalhoes estão protegidas?
Há no chão objetos perfuro cortantes que possam causar acidentes, como madeiras com pregos?
As passagens, corredores,locais de saída, etc estão livres de materiais que possam provocar tropeção e quedas?
As aberturas nos pisos e nas paredes estão protegidas de forma que impeçam a queda de pessoas e objetos?
Ha sinalização visual informativa sobre o risco de queda ?
Existe sinalização informativa de escape?
Existe sinalização informativa de partes móveis de máquinas?
As partes móveis de máquinas estão isoladas?
Existe sinalização advertindo para a obrigatoriedade do uso de EPI?
As áreas de movimentação de cargas está isolada?
Há placas informativas advertindo quanto ao risco de movimentação de materiais suspensos?
Nas movimentações de carga está controlado o risco de contato acidental com rede elétrica externa?
As pilhas de materiais têm forma e altura que garantam a sua estabilidade e facilitem o seu manuseio ? Não estando em piso
desnivelado ?
Os materiais tóxicos, corrosivos, inflamáveis ou explosivos estão armazenados em locais isolados, apropriados, sinalizados e de acesso
permitido somente a pessoas devidamente autorizadas?
As FISPQ estão mantidas perto do local dos materiais químicos?
Geradores e compressores estão instalados em área coberta com barreira de contenção com caixa de coleta ?
Existem extintores adequados ao risco, em quantidade suficiente, sinalizados e sem obstrução?
As atividades de carpintaria estão sendo realizadas apenas por profissional qualificado, autorizado e identificado com cracha?
A serra circular está provida de coifa protetora do disco e cutelo divisor e ccoletor de serragem?
No corte de madeira com serra circular é utilizado dispositivo empurrador e guia de alinhamento ?
A carpintaria tem nivelado e antiderrapante, e há cobertura comtra intemperies ?
A área de dobra e o corte de aço é feita em bancadas estáveis, o trabalho é realiado afastadas da área de circulação de trabalhadores e
em local coberto?
Na operaçao de soldagem e corte a quente somente é realizada por trabalhadres qualificados?
Na soldagem e corte a quente há anteparo mcombustivel para proteção dos funcionarios circuvizinhos?
Os cilindros estão armazenados em locais adequados e presos em estrutura que impeça a queda?
As partes do equipamento soldagem oxiacetilenica estão mantidos longe de locais com óleo, graxa ou umidade?
É impedida a presença de substâncias inflamáveis e/ou explosivas próximo às garrafas de O2 (oxigênio)?
Há sanitários na proposção adequada (1:20), dotado de papel higiênico, local para lavar as mãos, sabão líquido ,lixeira com tampa e
papel toalha?
Há banheiros separados por sexo?
Há proteção das partes móveis dos motores, transmissões e partes perigosas das máquinas?
Os operqadores de máquinas e equipamentos que exponham o operador ou terceiros a riscos é feita por trabalhador qualificado e
identificado por crachá?
As máquinas e os equipamentos têm dispositivo de acionamento e parada ao alcalce do operador e que possa ser acionado por outra
pessoa em caso de emergência, sem o risco de acionamento acidental?
Os envolvidos na operação, manutenção, inspeção e demais intervenções em máquinas e equipamentos tem capacitação sobre os riscos
a que estão expostos e as medidas de proteção existentes e necessárias?
As partes móveis de máquinas e equipamentos estão protegidas?
A carcaça dos equipamentos elétricos estão aterradas?
As lâmpadas de iluminação da carpintaria são protegidas contra impactos provenientes da projeção de partículas?
O acesso aos andaimes tubulares é feito de maneira segura por escada incorporada à sua estrutura?
O piso de trabalho dos andaimes tem forração completa, é antiderrapante, nivelado e fixado ou travado de modo seguro e resistente ?
Os trabalhadores envolvidos na montagem de andaimes foram treinados para esta finalidade?
O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura de sustentação e fixação, é realizado por
profissional legalmente habilitado?
O operador de PTA tem formação adequada e é treinado por instrutor qualificado?
Durante a operação, os ocupantes da PTA usam cintos de segurança (tipo paraquedista), com um cabo devidamente preso em um ponto
de fixação na PTA?
As escavações com mais de 1,25m de profundidade podduem escadas ou rampas, colocadas próximas aos postos de trabalho, a fim de
permitir a saída rápida dos trabalhadores?
As intervenções em instalação elétrica só podem ser realizadas por trabalhadores que atendem aos requisitos de habilitação,
qualificação e capacitação, determinados pela NR10?
Existem esquemas unifilares ou prontuário das istalações elétricas (se 75 kW ou pertencente ao sistema elétrico de potência)?
NOME:
ASSINATURA:
OBSERVAÇÃO
INSPEÇÃO DE ROLO COMPACTADOR REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
Nome do supervisor:
Placa:
O estado geral da cabine esta em bom estado?
O escada de acesso a cabine, corrimão e puxador estão em boas
condições?
As instalações elétricas do equipamento estão em bom estado de

conservação?
Os freios estão em bom estado de funcionamento?

As luzes estão em bom estado de conservação?
As rodas estão em bom estado de coservação?
O alame sonoro de ré está em perfeito estado de funcionamento?

Existe extintor de incêndio em perfeito estado de utilização?
Não há existência de vazamentos de água, óleo e/ou combustível?
O cinto de segurança está em bom estado?

A proteção superior para o operador e está em bom estado de
conservação?
Os EPIs estão adequados aos riscos, quando em atividade?
O operador possui identificação funcional (crachá).?
O operador possui qualificação.?

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE ANDAIME REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
DATA
ASPECTOS AVALIADOS
STATUS
SIM NÃO NA
O local de montagem de andaimes está livre de instalações e redes elétricas em situação não controlada?
Trabalhadores autorizados e treinados conforme NR 18 e 35?

Há o uso de cinto de segurança tipo pára-quedista com duplo talabarte ?
As superfícies de trabalho dos andaimes devem possuir travamento que não permita seu deslocamento ou desencaixe?
O acesso aos andaimes tubulares é feito de maneira segura por escada incorporada à sua estrutura?
O piso de trabalho dos andaimes tem forração completa, é antiderrapante, nivelado e fixado ou travado de modo seguro e resistente ?
Os trabalhadores envolvidos na montagem de andaimes foram treinados para esta finalidade?
O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura de sustentação e fixação, é realizado por profissional legalmente habilitado?
No PCMAT há orientações sobr precauções que devem ser tomadas nos andaimes contruidos perto de redes elétricas?
Os andaimes dispõem de sistema guarda-corpo e rodapé ?
Os andaimes são apoiados em sapatas sobre base sólida e nivelada capazes de resistir aos esforços solicitantes e às cargas transmitidas?
O andaime simplesmente apoiado está fixado à estrutura da construção, edificação ou instalação, por meio de amarração?
Os tubos e acessórios dos andaimes estão em boas condições de uso (sem pinturas, sem amassamentos ou solda e sem trincas)?
O guarda-corpo do andaime esta com altura de 1,20 m, travessão intermediário de 0,70 m, e rodapé de 0,20 m, e revestido com tela,
inclusive nas cabeceiras, em todo o perímetro com exceção do lado do trabalho, conforme NR 18?
Se andaimes móveis estão providos de travas de modo a evitar deslocamentos acidentais?

NOME
ASSINATURA
OBSERVAÇÃO
FERRAMENTAS MANUAIS REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
DATA REGISTROS COMPLEMENTARES
ASPECTOS AVALIADOS
STATUS
SIM NÃO NA
As ferramentas são apropriadas ao trabalho a que se destinam?
As ferramentas são armazenadas em locais apropriados para esse fim?
No uso de ferramentas manuais em geral, é previsto uso do equipamento de proteção individual específico as estas operações?
As transmissões de força mecânica estão protegidas por anteparos fixos e resistentes?
Os cabos das ferramentais manuais elétricas estão em perfeito estado de conservação?
As ferramentas, como chaves, alicates, martelos, etc. estão livre de trincas ou rachaduras que podem causar acidentes ao usuário ou a terceiros?
Os funcionários estão usando EPI de acordo como risco?

A ferramenta usada está adequada ao serviço executado?
As ferramentas estão sendo transportadas em lugares apropriados?
A utilização das ferramentas que produzam faíscas está sendo realizada em locais distantes de onde existam sólidos, líquidos ou gases inflamáveis
ou explosivos?
O operador está usando fardamento apropriado ( sem uso de roupas folgadas ou adornos)?
As ferramenta elétricas estão ligadas a instalações elétricas em perfeito estado , não havendoo a ligação de mais de uma ferramenta na mesma
tomada?

RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO conforme, NA-não se aplica
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE CAMINHÃO CAÇAMBA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA REGISTROS
COMPLEMENTARES
Freios conforme?
Buzina conforme?
A caçamba está fixada á estrutura do caminhão de forma segura?
O sistema de basculamento está conforme?
NOME Legenda: C-conforme, NC-
RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO não conforme , NA-não se
ASSINATURA aplica
INSPEÇÃO DE GERADORES REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
O nível de óleo do motor está adequado?
Está instalado em local coberto, com restrição de acesso de pessoas
não autorizadas?
Há barreira de contenção construida em material impermeável ?
Há placas de sinalização advertindo o risco de contato acidental com
energia elétrica?
As transmissões de força mecânica estão protegidas por anteparos
fixos e resistentes?
O equipametno encontra-se aterrado?
O tanque de combustível está sem vazamentos e com a tampa
fechada?
O equipameto não apresenta vazamentos de oleo?
Há extintor de incêndio PQS carregado e dentro da validade?
O estado geral da carcaça é satisfatório?

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE BETONEIRA ELÉTRICA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho:

DATA E DIA DA SEMANA COMPLEMENTARES
O operador da máquina é habilitado para a função?
O operador da máquina usa crachá de identificação com a função?
Há cobertura de proteção contra Intempéries?
As correias e partes móveis protegidas adequadamente?
Os sistema de freio estão funcionando perfeitamente?
Os cabos de aço em perfeito estado de conservação para uso?
O aterramento Elétrico está adequado?
A organização e limpeza do local está adequada?
Há barreira de contenção construida em material impermeável?
Há placas de sinalização advertindo o risco de contato acidental com energia
elétrica?
As transmissões de força mecânica estão protegidas por anteparos fixos e
resistentes?
O estado geral da carcaça é satisfatório?
Há extintor de incêndio PQS carregado e dentro da validade?
Volante e a trava funcionando adequadamente?
Funcionários utilizando os EPI’s adequados?
Dispositivo de Parada de Emergência adequado?

ASSINATURA aplica
INSPEÇÃO DE CIPA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
DATA
ASPECTOS AVALIADOS
STATUS
SIM NÃO NA
Caso não seja necessário CIPA, há designado para fins da NR5 (5.6.4)?
A CIPA é composta de representantes do empregador e dos empregados coforme dimensionamento da NR5 (5.6.3)?
Os representantes dos empregadores(empresa) foram por ele designados(5.6.1)?
Os membors da CIPA ou seu designado para NR5 foram treinados? 5.32.2
Os respresentantes dos empregados foram eleitos em eleição secreta95.6.2)?
O nº de membros titulares e suplentes, considerando a ordem decrescente dos votos, obedecem ao dimensionamento previsto pela NR5 (5.6.3)?
O empregador designou, ente os membros indicados para CIPA, o presidente (5.11)?
Os representantes dos empregados, escolheram entre os titulares eleitos, o vice precidente(5.11)?
O mandato dos membros da Cipa foi de 1ano, e permitida uma reeleição (5.7)?
Os membros da cipa foram empossados no primeiro dia útil após o mandato da CIPA anterio (5.12)r?
Foi indicado, de comum acordo com os membros da CIPA, um secretário e seu substituto (5.13) ?
Foi emitido edital de convocação e mesmo atente ao prazo da NR5 (5.40) ?
O PPRA e PCMSO, suas alterações e complementações são apresentados e discutidos na CIPA, sendo uma cópia anexada ao livro de ata dessa comissão (5.16i)?
As atas de eleição e posse foram entregues aos membros da CIPA mediante recibo (5.14.2)?
As atas de reunião são fornecidas aos membros da CIPA mediante recibo de entrega (5.25)?
Os membros da CIPA que se ausentam por mais de 4 reunioes seguidas são desligados e substituidos por suplente (5.30)?
As documentações refente ao processo eleitoral da CIPA , incluinto atas de eleição,atas de reunião e calendário de reuniões, encontram-se no estabelecimento a disposição
de fiscalização e consulta (5.25 5.40)?
A empresa comunicou ao sindicato o início do processo eleitoral da CIPA (5.38.1) ?
A documentação de processo eleitoral dda CIPA, incluindo atas de eleição e posse e calendário anual de reniões, foi encaminhado ao Sindicato quando solicitada (5.14.1) ?
Os membros da CIPA possuem cópias das CAT emitidas (5.16 n)?

Partipica com o SESMT da análise das causas dos acidnetes (5.16 l)
O relatório anual do PCMSO é apresentado à CIPA e registrado a discução em ATA de reuião (7.4.6)
NOME
ASSINATURA
OBSERVAÇÃO
INSPEÇÃO DE PCMSO E ASO REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
DATA
ASPECTOS AVALIADOS
STATUS
SIM NÃO NA
Há no ASO nome completo do trabalhador, o número de registro de sua identidade e sua função?
Há no ASO numero de RG do trabalhador?
Há no ASO o nome da função do trabalhador?
Há no ASO os riscos ocupacionais específicos existentes, ou a ausência deles, na atividade do empregado, conforme instruções técnicas expedidas pela Secretaria de Segurança e Saúde
no Trabalho-SSST?
Há no ASO indicação dos procedimentos médicos a que foi submetido o trabalhador, incluindo os exames complementares e a data em que foram realizados?
Há o nome do médico coordenador, quando houver, com respectivo CRM?
Há no ASO a definição de apto ou inapto para a função específica que o trabalhador vai exercer, exerce ou exerceu?
Há no ASO o nome do médico encarregado do exame e endereço ou forma de contato?
Há no ASO data e assinatura do médico encarregado do exame e carimbo contendo seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina?
O ASO está dentro da data de validade?
A O exame audiométrico será realizado, no mínimo, no momento da admissão, no 6º (sexto) mês após a mesma,
anualmente a partir de então, e na demissão. ( NR7 3.4.1.)
O exame médico admissional é realizado antes que o trabalhador assuma suas atividades (7.4.3.1) ?
No exame médico periódico, tem validade de um ano para trabalhadores expostos a riscos ou a situações de trabalho que impliquem o desencadeamento ou agravamento de doença
ocupacional, ou, ainda, para aqueles que sejam portadores de doenças crônicas 7.4.3.2 ?
O exame de rerorno é realizado no primeiro dia de volta ao trabalho?

O exame de mudança de fução, quando iplica em riscos diferentes dos já expostoas anteriromente, é realizado antes da mudança (7.4.3.4)?
Para os riscos do quadro I da NR7, os exames complementares são realizados semestralmente (7.4.2.1)?
Os funcionários com o expostos a ruído acima do LT realizam exame audiométrico semestralmente (NR7 anexoI - 3)
O funciohnário reecebe a 2 via do ASO, mediante comprovante de entrega?
Há material de primeiros socorros mantido aos cuidados de pessoa treinada para este fim (7.5.1)?
NOME
ASSINATURA
OBSERVAÇÃO
INSPEÇÃO DE PCMAT
Local de trabalho
ASPECTOS AVALIADOS
Está elaborado PCMAT para estabelecimentos com mais de 20 trabalhadores (18.3.1) ?
O PCMAT é mantido no estabelecimento para consulta e fiscalização (18.3.1.2)
O PCMAT é assinado por profissional habilitado (18.3.2)
Há memorial sobre condições e meio ambiente de trabalho nas atividades e operações, levando-se em consideração riscos de acidentes e de doenças do
respectivas medidas preventivas (18.3.4)?
Há projeto de execução das proteções coletivas em conformidade com as etapas de execução da obra (18.3.4)?
Há especificação técnica das proteções coletivas e individuais a serem utilizadas (18.3.4)?
Há especificação técnica das proteções coletivas e individuais a serem utilizadas (18.3.4)?
Há cronograma de implantação das medidas preventivas definidas no PCMAT em conformidade com as etapas de execução da obra (18.3.4)?
Há layout inicial e atualizado do canteiro de obras e/ou frente de trabalho, contemplando, inclusive, previsão de dimensionamento das áreas de vivência
Há programa educativo contemplando a temática de prevenção de acidentes e doenças do trabalho, com sua carga
horária.
NOME
ASSINATURA
OBSERVAÇÃO
REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
DATA
STATUS
SIM NÃO NA
e acidentes e de doenças do trabalho e suas
a obra (18.3.4)?
mento das áreas de vivência (18.3.4)?

INSPEÇÃO DE PPRA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
DATA
ASPECTOS AVALIADOS
STATUS
SIM NÃO NA
Está elaborado PPRA para estabelecimento) ?
O PPRA é mantido no estabelecimento para consulta e fiscalização?
O PPRA é assinado por profissional qualificado?
No PPRA há o numero de funcionários expostos?
Há no PPRA a informação sobre o grau de risco da empresa?
Há no PPRA a informação sobre a localização do estabelecimanerto ao qual se aplica o documento?
Há no documento planejamento Anual/Metas/Prioridades e Cronograma?
Há no PPRA a antecipação , reconhecimento?
Há o e stabelecimento de prioridades e metas de avaliação e controle?
Há a avaliação dos riscos e da exposição dos trabalhadores?
Há implantação de medidas de controle e avaliação de sua eficácia?
Há o monitoramento da exposição aos riscos? 9.3.1 (e)
NOME
ASSINATURA
OBSERVAÇÃO
INSPEÇÃO DE CINTO DE SEGURANÇA TIPO PARAQUEDISTA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Nome do supervisor:
Nº de Identificação do Cinto:
O cinto encontra-se limpo, isento de óleo e graxa?
O cinto encontra-se completo? (não existe ausência de

partes,componentes)
O cinto está em perfeito estado de conservação sem partes

deformadas,partidas,fendidas ou frouxas?
Fivela de aperto sem deformação, trincas, desgaste e amassamento,

abertura e rompimento do pino trava da fivela ao cinto.)
As argolas estão em boas condições e sem trincas?
O talabarte do cinto encontra-se em perfeito estado de conservação,

sem cortes,fios rompidos,ilhós oxidado, ressecado ou corroído por
produtos químicos?
O mosquetão está travando corretamente?
Os ilhoses e fivelas do cinto de segurança estão em bom estado, e não

apresentam sem sinais de ferrugem?
A trava do gancho encontra-se em perfeito estado? (,trava
quebrada,parte metálica oxidada,etc.)
As fitas do cinto e do talabarte estão em bom estado e não apresentam
avarias e cortes?
As fitas do cinto e do talabarte estão em perfeito estado não
apresentando desfiamento?
Os pontos de costura estão em perfeito estado sem descostura?
O número do CA está identificado com gravação visível?

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE PLATAFORMA DE TRABALHO EM ALTURA - PTA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Nome do operador(es):
Modelo:
O operador é treinado na operação da PTA?
O operador é treinado para trab. em altura?
A área está sinalizada e isolada?
Há distancias seguras de redes elétricas aéreas?
Todos estão com cinto de segurança com talabarte?
Os demais EPI´s estão de adequados?
O manual do equipamento está disponível para pronta consulta
em caso de necessidade?
Está garantida a estabilidade para evitar tombamento da PTA?
Capacidade da carga informada em local visível na PTA?
Sistema de tranca da porta em funcionamento adequado?
Braços de levantamento em perfeito estado de conservação?
Rodas em perfeito estado de conservação?
Pneus em perfeito estado de conservação?
Eixo expansivel do equipamento em perfeito esdado de
conservação?
Garda corpo em perfeito estado de conservação, sem folgas?
Painel de controle em perfeito estado de conservação?
Painel de comando com botão de parada de emergência
adequado?
Há sistema sonoro automático de sinalização acionado durante a
subida e a descida?
Estado geral de conservação adequado?
Os sistemas de ar, hidráulico e de combustível estão em
adequado funcionamento?
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE COMPACTADOR MANUAL (sapinho) REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Modelo:
ASPECTOS AVALIADOS
O operador é treinado na operação conforme NR12 (12.136) C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
A carcaça está em condições satisfatórias, sem deterioração acentuada ou
corrosão que possam afetar a segurança durante a operação?
Há vazamentos de água óleo ou combustível?
Há partes móveis com proteção
Há partes aquecidas com proteção
Os suporte (empunhadura) em bom estado
O funcionamento do acelerador está em bom estado
O interruptor da ignição está perfeito
Motor em bom funcionamento
Proteção do motor
Sanfona de proteção
Fixação da sapata
Há uso de EPIS?
Há extintor de incêndio na área?
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE COMPRESSOR REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Modelo:

ASPECTOS AVALIADOS
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
A carcaça está em condições satisfatórias, sem deterioração acentuada ou

corrosão que possam afetar a segurança durante a operação?
Há vazamentos de água óleo ou combustível?
Há partes móveis com proteção ?
Há partes aquecidas sem proteção?
Há vibrações ou ruidos anormais no seu funcionamento?
Os controles estão em perfeito funcionamento ?
Há na carcaça de forma legivel o fabricante do equipamento (13.5.1.4)?

Há na carcaça de forma legivel o nº de identificação do equipamento
(13.5.1.4)?
Há na carcaça de forma legivel o ano de fabricação do equipamento
(13.5.1.4)?
Há na carcaça de forma legivel a pressão máxima de trabalho admissivel
do equipamento (13.5.1.4)?
Há na carcaça de forma legivel a codigo de projeto e ano de edição do
equipamento (13.5.1.4)?
Há disponível o prontuário do fabricante? (13.5.1.6)
O equipamento está aterrado?
Há laudo de inspeção mecânica do erquipamento realizado por
profissional habilitado( eng mecanico)? 13.5.1.16
ASSINATURA
REVISÃO 01
a: 01/10/2019
S COMPLEMENTARES
C-conforme, NC-não
e , NA-não se aplica
INSPEÇÃO DE AMBULANCIA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Assentos e encosto
Cinto de segurança (três pontos na frente)
Giroflex e sirene
Sirene
Buzina
Volante
Dimensão da ambulância cabe uma pessoa deitada na maca
Banco para o acompanhante no compartimento do paciente
Pneus dianteiros, traseirose estepe
Setas e pisca alerta
Luzes de freio e ré
Faróis
Vidro Para brisa
Espelhos internos e externos
Pára-choques (dianteiro e traseiro) e lateria
Triângulo, chave de roda, pneu estepe e macaco
Fechamento portas dianteiras; Fechamento portas traseiras
Motor: Partida ; Funcionamento
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE CAMINHÃO PRANCHA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Freios conforme?
Buzina conforme?
Alavancas de comando está conforme?
Sinalização de capacidade de carga está visível?
Escada de acesso a carroceria do equipamento?
Fixadores, catracas, cintas etc. estão disponíveis para amarração da
carga?
Prancha em perfeito estado de uso?
Rampa em perfeito estado?
Trava de segurança da rampa?
Sinalização traseira, latereais e dimensões do veículo?
A carroceria do caminhão está em boas condições?
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE CAMINHÃO PIPA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Freios conforme?
Buzina conforme?
Sistema de irrigação e tanque está em perfeito estado?
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE PULLER/FREIO REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Nome do supervisor:
Número do Equipamento:
A carcaça está em condições satisfatórias, sem deterioração acentuada, partes amassadas,

trincas ou furos por corrosão que possam afetar a segurança durante a operação?
As mangueiras e conexões estão em bom estado de conservação?
O equipamento não apresenta vazamentos de água, óleo e/ou combustível?
As partes móveis e/ou aquecidas tem prteção contra contato acidental?
Os pneus e rodas estão em boas condições de uso?

Os controles e painel estão em perfeito funcionamento?
Extintor de incêncio no local da atividade
Motor funcionando de forma correta
Ausência de vazamentos de óleo
O ruído e vibração do equipamento estão normais quando em funcionamento?
Os EPI´s estão adequados (bota, protetor auricular luva e capacete)?
O equipamento está aterrado corretamente ( malha metálica sob o equipamento com 4

hastes enterradas em cada extremindade acoplahdas à malha com conector metálico)?
A area está sinalizada quanto ao riscos ocupacionais da atividade?

Há equipamento de rádio para comunicação do operador e o mesmo está em funcionamento
perfeito?
A atividade apresenta Análise Preliminar de Risco para a realiação do serviço?
O operador possui identificação funcional (crachá)?

O operador possui qualificação (treinamento NR 12 ou experiência comprovada em CTPS no
minimo 2 anos)?
ASSINATURA
VISÃO 01
01/10/2019
OS COMPLEMENTARES
a: C-conforme, NC-não
me , NA-não se aplica
INSPEÇÃO DE ESMERILHADEIRA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Modelo/nº Série:
O disco está bem fixado?
O disco está compatível com a atividade a ser executada ( no disco há a a

RPM e este está compatível com o esmeril)?
O disco não apresenta falhas( dentes rachaduras etc)?
Há proteção do disco/partes móveis e a mesma encontra-se me bom

estado?
Os cabos de energia estão em perfeito estado e sem emendas ou

rachaduras?
O comando de liga desliga está em perfeito estado?
A manopla( munho lateral) etá em perfeito estado e sem foga?
O conector elétrico está em bom estado e compatível com a potencia do

equipamento?
O operador tem treinamento conforme equipamento?
Operrador possui e usa os EPIs ( bota, luva raspa/protetor
facial/capacete)?
O local da atividade está afastado de liquidos inflamáveis?

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE MARTELO ROMPEDOR REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Nome do supervisor:
Numero de serie:
DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA REGISTROS COMPLEM
Estado de conservação dos cabos de alimentação do equipamento
A carcaça da pistola encontra-se limpa e em bom estado de conservação
A mangueira encontra-se em bom estado de conservação (sem rasgos ou vazamentos)
Mola de segurança dos engates do equipamento estão conectadas adequadamente?
Há braçadeiras (trava desegurança da ponteira)

Os engates da mangueira encontram-se em bom estado de conservação (travando de forma
adequada) ?
Existe dispositivo de proteção (cabo de aço, corrente, etc.) nas conexões e engates que impeçam o
ricocheteamento da mangueira em caso de desacoplamanento?
A ponteira encontra-se afiada e em bom estado de conservação (sem trincas, ferrugem e partes
quebradas) ?
O gatilho encontra-se em bom estado de uso e funcionamento?

As lâmpadas proximas estão protegidas contra impacto?
O sistema de lubrificação está funcionando corretamente?
Há existencia de vazamento de oleo do equipamento?
A trava da ponteira/talhadeira está em condições de uso ?
As Conexões de ar comprimido estão bem ajustadas?
O operador possui qualificação compatível e dentro da validade?
O manete de acionamentodo martelete está em ótimo estado de conservação?
Os epis estão adequados aos riscos, quando em atividade ( protetor auricular, capacete, máscara
respiratória, luva, bota)?
A tensão de alimentação é a mesma que a mencionada na etiqueta da ferramenta?
NOME Legenda: C-conform

conforme , NA-não
Legenda: C-conform
conforme , NA-não
ASSINATURA
VISÃO 01
01/10/2019
ROS COMPLEMENTARES
INSPEÇÃO DE FURADEIRA DE BANCADA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Nome do supervisor:
Numero de serie:
O equipamento está fixado em base estável e firme?
A fixação da maquina esta dequada ao funcionamento
A broca está em codições de uso, sem trincas ou rachaduras?
Chave LIGA / DESLIGA em perfeito estado?
Ao funcoinar o motor está sem ruidos estranhos?
Ao funcoinar o motor não apresenta vibrações excessivas ?
O piso de trabalhlo está resistente e sem deformidades?
A instalação elétrica em bom estado de conservação?
O equipamento está aterrado adequadamente?

Há chave de mandril e está em bom estado?
ASSINATURA aplica
INSPEÇÃO DE CAMINHÃO COMBOIO REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Freios conforme?
Buzina conforme?
A carroceria baú do caminhão está em boas condições?
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE PÁ CARREGADEIRA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Bancos: estofamento
Cinto de segurança
Proteção das partes móveis
Luz de freio
Luz de seta e pisca alerta
Sistema de freio
Faróis, faroletes e luzes
Buzina
Alarme sonoro de ré
Pedais do veículo
Volante
Retrovisores internos e externos
Sistema hidráulico, conexões
Vidro pára brisa
Pneus /Esteira
Pára choques (dianteiro e traseiro)
Limpador de para brisa
Calço
O operador habilitado e identificado (cracha)
Epi´s do motorista adequados e em bom estados
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE CAMINHÃO CABINADO REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Freios conforme?
Buzina conforme?
Plano de manutenção do equipamento conforme?
A carroceria do caminhão está em boas condições?
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE CAMINHÃO BAU REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Todos assentos possuem cinto de segurança em perfeito estado?
A buzina funcionando ?
Volante sem folga?
Pedais em bom estado de funcionamento e conservação?
Sistemas de freio em perfeito estado de funcionamento?
Os pneus dianteiros, traseiros e estepe estão em bom estado de
conservação?
Há extintor de incêndio compativel, carregado e dentro da validade?
As setas dianteiras e traseiras e pisca alerta funcionando?
Luz de freio funcionando?
Luz de ré funcionando?
O limpador e esguicho de água para pára-brisa estão funcionando?
O para-brisas e espelhos retrovisores (interno e externo) proporcionando
condição de visibilidade e livres de danos?
Os pára-choques (dianteiro e traseiro) em bom estado?
Há triângulo, chave de roda, pneu estepe e macaco?
Há estepe e o mesmo está em bom estado de conservação e utilização?
O nível do fluido de freio está adequado?
O veículo está sem vazamentos de óleo ?
As portas estão fom fechamento adequado?
Carroceria em bom estado?
Fitas laterais refletivas instaladas?
Carroceria em bom estado?
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE TIFOR REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Nome do supervisor:
DATA E DIA DA SEMANA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA REGISTROS
COMPLEMENTARES

A alavanca de está em perfeita condições?
A carcaça apresenta em perfeito estado?
Os cabos de aço estão em condições sem arames rompidos
A marcação da carga máxima permitida está visível?

O gancho possui trava de segurança?
O mecanismo da catraca está funcionando e em bom estado?
Os cabos de extensão da alavanca estão em condições de uso?
O gancho possui trava de segurança em bom estado de funcionamento?
Alavanca de abertura em bom estado
Cabo engrenado de forma normal sem apresentar-se frouxo
Pino de fixação preso corretamente
O estado do bocal de entrada do cabo está em boas condições?
Indicação da capacidade de carga
Teste de carga realizado nos últimos 12 meses
RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO NOME Legenda: C-conforme, NC-não

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE TALHA
Nome do supervisor:
DATA DATA DATA DATA

SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA
ASPECTOS AVALIADOS C NC NA C NC NA C NC NA C
A alavanca de está em perfeita condições?
A carcaça apresenta em perfeito estado?
A corrente está em boa condição de uso?
A marcação da carga máxima permitida está visível?

O gancho possui trava de segurança?
O mecanismo da catraca está funcionando e em bom estado?

Foi realizado teste de carga nos últimos 12meses
NOME
ASSINATURA
REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
DATA DATA DATA DATA REGISTROS

COMPLEMENTARES
QUINTA SEXTA SABADO DOMINGO

NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
Legenda: C-conforme, NC-

não conforme , NA-não se
aplica
INSPEÇÃO DE CARRINHO/BICICLETA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Nome do supervisor:

A condição dos rolamentos está ok?
O equipamento está livre de trinscas na sua estrutura?
Durante a operação as mãos do operador ficam longe de partes móveis?
Há freio mecanico integrante do sistema do equipamento ( não permitido
freio usando freio em cordas) ?
ASSINATURA
INSPEÇÃO DOCUMENTOS INICIAIS
Local de trabalho
ASPECTOS AVALIADOS
PPRA existente na validade?
PCMSO existente e na validade?
PAE existente e na validade?
Comunicação inicial de obra realizada?
Registro do sesmt realizado e válido conforme nº de funcionários ?
NOME
ASSINATURA
OBSERVAÇÃO
REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
DATA
STATUS
SIM NÃO NA
MATERIAL DE PRIMEIROS SOCORROS DA AMBULÂNCIA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Motorista com curso para condução de veículo de emergência
Oximetro funcionando
Tubulação de oxigênio funcionando
Cilindro de oxigênio está em perfeito estado para uso
Luvas de procedimento
Máscara descartável
Pinça de dissecção tipo dente de rato
Tesoura tipo Iris Reta
Máscara para reanimação cardio respiratória
Termómetro clínico
Solução tópica antisséptica
Esparadrapo 1 rolo
Curativos tipo band aid
Gaze estéreis
Água oxigenada 10volumes
Soro fisiológico 0,9%- 500ml
Algodão - pacote
Pomada para tratamento de queimadura
Atadura de Crepom Tam.15 cm e 20 cm
Aerosol para tratamento de contusão ( ex. Massageol)
Colar cervical tamanhos P, M G
1 Par de talas aramadas, tamanhos P,M,G
Prancha rígida
Estabilizadores de cabeça para prancha rígida
Tirantes para prancha rígida
Lanterna pequena ( lanterna clínica)
Esfignomanômetro com estetoscópio
Glicosímetro completo com tiras e lancetas
Lençol descartávell para maca
Saco de lixo , coletor urinário e de vômito
Coletor de material perfuro cortante
Suporte para soro
Dispositivo para infusão intravenosa ( scalp )
Cateter intravascular (jelco)
Bolsa de resgate - tipo 192
Maleta para guarda de materiais de primeiros socorros
Materiais de primeiros socorros protegidos de contaminações
ASSINATURA
MATERIAL DE PRIMEIROS SOCORROS - frente de serviço REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
Nome do supervisor:
Luva de procedimento - um par
Mascara descartável
Tesoura - ponta redonda -uma
Máscara para reanimação cardio respiratória descartável - uma
Terômetro clínico - um
Solução tópica antisséptica - um frasco
Esparadrapo 1 rolo
Curativos tipo band aid - uma caixa
Gaze estéreis - 10 unidades
Água oxigenada 10volumes - 10ml
Soro fisiológico 0,9%- 500ml
Algodão - pacote
Alcool em gel - um frasco
Pomada para tratamento de queimadura - uma
Aerosol para tratamento de contusão ( ex. Massageol)
Atadura de Crepom Tam.15 cm e 20 cm - duas undades de cada
Colar cervical tamanhos P, M G
Talas aramadas, tamanhos P,M,G - duas unidades de cada
Prancha rígida
Tirantes para prancha rígida - uma
Estabilizadores de cabeça para prancha rígida
Maleta para guarda de materiais de primeiros socorros - uma
Materiais de primeiros socorros protegidos de contaminações
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE CINTA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Local de trabalho
Nome do supervisor:
2. Algum ponto apresenta desgaste ?
3. Algum ponto apresenta cheiro de mofo ou de produtos químicos?
5. Algum ponto apresenta pontos desgastados (puidos)?
8. Mantem seu sua forma homogênea em todo o seu comprimento?
comprimento
10. Está em bom? estado ( não desgastado) ?
se
13.algum ponto
Ausência de com baixa resistência?
emendas
14. Capacidade de carga claramente identificada
ASSINATURA
INSPEÇÃO DE CABO DE AÇO/ESTROPO
Local de trabalho
Nome do supervisor:
2. O cabo apresenta gaiola de passarinho?
O cabo apresenta alma saltada?
5. Algum ponto apresenta pontos desgastados ?
8. Mantem seu sua forma homogênea em todo o seu comprimento?

comprimento ?
10. Está em bom estado ( não desgastado) ?
se algum ponto com baixa resistência?
13. Ausência de emendas

14. Malha estão apertados corretamente, sem sinais de afrouxamento?
NOME
ASSINATURA
REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
SABADO DOMINGO
C NC NA C NC NA

INSPEÇÃO DE CABO DE MANILHA
Local de trabalho
Nome do supervisor:
Ausência de Trincas no equipamento
Capacidade de carga visível registrado em alto relevo na manilha
Ausência de ferrugem
Ausencia de deformação estrutural
Pino de fixação corretamente ajustado a manilha
Nome do fabricante em alto relevo na manilha
NOME
ASSINATURA
REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
SABADO DOMINGO
C NC NA C NC NA

INSPEÇÃO DE CATRACA
Local de trabalho
Nome do supervisor:
Capacidade de carga visível registrado em alto relevo na manilha
O gancho não apresenta abertura
Trava do gancho em boas condições
Freio em condições de uso
Correntes em bom condições
Alavanca está em bom estado de operação?
Realizado teste de carga nos últimos 12 meses
NOME
ASSINATURA
REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
SABADO DOMINGO
C NC NA C NC NA

INSPEÇÃO DE CABO DE ROLDANAS
Local de trabalho
Nome do supervisor:
Capacidade de carga visível registrado em alto relevo
Trava do gancho em boas condições
Esta girando livremente?
O gancho possui trava de segurança em bom estado de funcionamento?
NOME
ASSINATURA
REVISÃO 17
Data: 01/10/2019
SABADO DOMINGO
C NC NA C NC NA

INSPEÇÃO DE MASTRO AUX. DE MONTAGEM ( MASTRO DE CARGA)
Local de trabalho
Nome do supervisor:
Os mancais de ancoragem de carga possui pino de segurança?
As emendas estão com todos parafusos?

Os parafusos tem contaporca?
O estado do olhal está em boas condições?
NOME
ASSINATURA
DE CARGA) REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
SABADO DOMINGO
C NC NA C NC NA

INSPEÇÃO DE LIXADEIRA
Modelo/nº Série:
ASPECTOS AVALIADOS C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC
O disco está compatível com a atividade a ser executada ( no disco há a a

RPM
O disco não apresenta falhas
Há proteção do disco/partes móveis e a mesma encontra-se me bom

estado?
Os cabos de energia estão em perfeito estado e sem emendas ou

rachaduras
O comando de liga desliga está em perfeito estado?
A manopla( munho lateral) etá em perfeito estado e sem foga
O conector elétrico está em bom estado e compatível com a potencia do

equipamento?
O operador tem treinamento conforme equipamento
Operrador possui e usa os EPIs ( bota, luva raspa/protetor
facial/capacete)?
O local da atividade está afastado de liquidos inflamáveis?
NOME
ASSINATURA
REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
DATA DATA DATA REGISTROS COMPLEMENTARES
SEXTA SABADO DOMINGO

NA C NC NA C NC NA

INSPEÇÃO DE ARRAIA
Modelo/nº Série:
ASPECTOS AVALIADOS C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC
Destorcedor
NOME
ASSINATURA
REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
DATA DATA DATA REGISTROS COMPLEMENTARES
SEXTA SABADO DOMINGO

NA C NC NA C NC NA

INSPEÇÃO DE SARILHO REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
Modelo/nº Série:
Condições de conservação da catraca / rosca sem fim
Verificar condições de conservação das cordas ou cabos de aço
As partes móveis dos sarilhos estão protegidas contra contatos

acidentais dos operadores?
O estado do olhal está em boas condições?
A base do sarilho esta resistente e firme para a execução da atividade?
O sarilho esta com a manivela de giro funcionando livremente e leve?

Condições de conservação das roldanas
ASSINATURA
CHECK LIST DE DOCUMENTAÇÃO PARA ACESSO DE OBRA
ITEM DESCRIÇÃO CONFORME NA
1 FOLHA DE CADASTRO
2 TERMO DE RESPONSÁBILIDADE VEÍCULO
3 CÓPIA DO RG
4 CÓPIA DA CNH
5 FICHA DE REGISTRO
6 ASO
7 OS
8 FICHA DE EPI
CÓPIA DA CARTEIRA DE TRABALHO ( FOLHA DE IDENTIFICAÇÃO
9
E REGISTRO)
10 CÓPIA DO REGISTRO PROFISSIONAL
11 COPIA DA INTEGRAÇÃO
12 DIREÇÃO DEFENSIVA
13 CURSO DE NR10 BÁSICO
14 CURSO DE NR10 COMPLEMENTAR (SEP)
15 CURSO DE NR35
CURSO DE OPERADOR DE
16
RETROESCAVADEIRA/MUNCKMAQUINAS EM GERAL
NOME DO FUNCIONÁRIO FUNÇÃO
NÃO
ANALISADO POR: APROVADO
APROVADO
NOME
ASSINATURA
COMENTÁRIOS:
REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
APROVAÇÃO DA
CONTRATANTE
EMPRESA
DATA
INSPEÇÃO FELLER BUNCHER COM RODAS REVISÃO 01
Data: 01/10/2019


1. A cabine está em bom estado?
2. Os bancos estão em bom estado e possuem cintos de segurança?
3. Faróis, faroletes e luzes estão funcionando?
4. A buzina está funcionando?
5. O alarme sonoro de ré está funcionando?
6. Existe vazamento de água, óleo e/ou combustível?
7. Verificar a lâmina da serra, os dentes, os fixadores e os discos na serra.
8. O cabo da bateria está conectado e existem sinais de corrosão?
9. Existe extintor de incêndio? Está com a carga dentro do prazo de

validade?
10. Verificar a liberdade de movimento dos pedais.
11. Verificar a operação correta do freio do estacionamento.
12. Verificar o indicador de restrição do purificador de ar.
13. Verificar o separador de água.
14. Verificar o nível de óleo do motor.
15. Verificar o nível do líquido de arrefecimento.
16. Verificar o nível de combustível, drenagem da água do tanque de

combustível e limpar o filtrador de combustível.
17. Verificar se há detritos no resfriador de óleo, no radiador e no

resfriador do ar de carga e limpar conforme necessário.
18. Verificar se há detritos no condensador do ar condicionado e limpar
conforme necessário.
19. Verificar se o párabrisas, espelhos internos estão em boas condições.
NOME
ASSINATURA Legenda: C-conforme, NC-não
INSPEÇÃO DE MOTONIVELADORA REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
1. Possui assentos fixos com cinto de segurança (três pontos na frente) e
encosto devolante,
2. Buzina, cabeça?embreagem, acelerador, sistema de freios, dispositivo de
comando geral para desenergização do sistema elétrico funcionando?
3. Condições dos pneus estão boas (Twi - Tyre Work indication)?
4. Correia, hélice/ alernador está livre de avarias?
5. Dispositivo de acionamento automático dos faróis quando do
acionamento
6. Extintor de da igniçãoéfuncionando?
incêndio proporional ao veículo, insepecionado e
carregado?
7. Horímetro está funcionando?
8. Indicador de manutenção do filtro de ar está funcionando e separador de
água do combustível está funcionando?
9. Lâmina, escarificador e trilho da lâmina está funcionando e sem avarias?
10. Líquido de arrefedimento está no nível?
11. O sistema hidráulico, conexões, mangueiras, etc. se apresenta em boas
condições sem evazamentos
12. Pára brisas e com conexões
espelhos retrovisores poredispositivos
(interno específicos?
externo) proporcionando
condição de visibilidade e livre de danos?
13. Partes rotativas motoras totalmente protegidas (caminhão/
implemento)?
14. Possui calços de veículos para estacionamento, cones e fitas zebradas?
15. Setas dianteiras e traseiras, luz de freio, alarme e luz de marcha a ré,
pisca alerta e transformação dos faróis alto-baixo estão funcionando?
16. O operador é habilitado e identificado (crachá)?

ASSINATURA
INSPEÇÃO DE CAMINHÃO (SKY LINHA VIVA)

DATA DATA DATA DATA
SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA
ASPECTOS AVALIADOS C NC NA C NC NA C NC NA C NC
Bancos: estofamento
Assentos fixos com cinto de segurança
A buzina e alarme sonoro de ré
Volante sem folga
Pneus dianteiros, traseiros e estepe
As setas dianteiras e traseiras e pisca alerta funcionando
Faróis, Luz de freio e ré funcionando
Pára-choques (dianteiro e traseiro)
Há triângulo, chave de roda, pneu estepe e macaco
O nível do fluido de freio está adequado
Fechamento portas
Patolas e acessórios de patolamento(dormentes)
Cones de sinalização
Braços de levantamento em perfeito estado de conservação
Capacidade da carga informada em local visível
Identificação alavancas de comando
Estabilizador
Condições da cesta aérea / identificação de peso
Ponto de ancoragem para cinto na cesta aérea
Sistema hidráulico, conexões e mangueiras
Existe escada de acesso a carroceria do veiculo c/ corrimão
Aterramento provisório
NOME
ASSINATURA
INHA VIVA) REVISÃO 01
Data: 01/10/2019
DATA DATA DATA DATA REGISTROS COMPLEMENTARES
QUINTA SEXTA SABADO DOMINGO

NA C NC NA C NC NA C NC NA

INSPEÇÃO DAS INSTALAÇÕES DE O&M
DATA DA INSPEÇÃO:
GERENTE DO PROJETO:
LOCAL:
NOME S
RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO:
ASPECTOS AVALIADOS
D O C U M E N T A ÇÃO
N° Descrição SIM NÃO NA
1 É divulgado Política de QSMS, e o mesmo encontra-se em local visível?
2 É divulgado Código de Conduta, e o mesmo encontra-se em local visível?
3 É divulgado Politica de Complaince, e o mesmo encontra-se em local visível?
4 É divulgado Analise Ergonômica do Trabalho, e o mesmo encontra-se em local visível?
5 É divulgado PRRA e PCMSO, e o mesmo encontra-se em local visível?
6 É divulgado PAE - Plano de Atendimento a Emergência, e o mesmo encontra-se em local visível?
7 É divulgado a Planilha de Identificação de Perigos e Avaliação de Riscos, e o mesmo encontra-se em local visível?
8 É divulgado Missão, Visão e Valores, e o mesmo encontra-se em local visível?
9 É divulgado quem são os brigadistas da unidade, e a informação encontra-se em local visível?
10 Existe o Licenciamento Ambiental, e o mesmo encontra-se em local visível?
11 Existe a AVCB (Auto de vistoria do corpo de bombeiros) , e o mesmo encontra-se em local visível?
12 Existe a Alvara de Funcionamento, e o mesmo encontra-se em local visível?
13 Existe a Outorga de Poços Artesianos, e o mesmo encontra-se em local visível?
14 Os Colaboradores possuem NR10 Básica ou NR10 SEP?
15 Todos os Colaboradores Tem Ordem de Serviço?
16 Todos os Colaboradores Tem Ficha de EPI?
17 Todos os Colaboradores receberão a Politica de QSMS?
18 Todos os Colaboradores receberão o Código de Conduta?
19 Todos os Condutores de Veículos Receberão treinamento de Direção Defensiva (NR11)?
20 Todos os Colaboradores estão com os ASO's em dias?

21 Todos os Colaboradores Receberão treinamento Integração (NR18)?
22 Todos os Colaboradores estão utilizando os Crachás de Identificação com Foto, Nome e Função (NR11)?
23 Caso não seja necessário CIPA, há designado para fins da NR5 (5.6.4)? Utilizar o FORM-PG-SEG-005-03 para Avaliar
a CIPA.
Certificado de aferição e seus respectivo controle? selos nos instrumentos, assim como nos detectores de tensão e
24
instrumentos tais como multímetros e outros similares.
25 Existe Brigadista Capacitado?
Documentação dos colaboradores disponível na subestação ASO, OS, CREA, Ficha admissional (sem valores de
26 salários), controle de horas extras e ponto (horas trabalhadas).?
27 certificados e treinamentos realizados estão disponíveis?
28 Controle de DDS?
29 Lista de Informe de Defeito
30 Ordens de Trabalho
31 Manual Operativo da Estação
32 Procedimentos do Sistema de Gestão
33 Lista de Informe de Defeito
EPI / EPC
1 Todos os funcionários estão utilizando EPI adequado ao risco?
2 Listagem de ferramentas, EPI/EPC, que contem em cada SE e controle das mesmos através de formulário
específico, as ferramentas estão devidamente tagueadas e inspecionadas?
3 As chaves de fendas/philips, alicartes dentres outros atendem os requisitos da NR 10?
4 Os EPIs estão sendo utilizados para a finalidade a que se destinam e de forma correta?
5 Os EPIs estão e boas condições?
6 Existe Placas de sinalizações nos painéis indicado risco de Choque Elétrico?
7 Existe Placas de sinalizações nos painéis Informando para mantes distancia?
8 Existe Placas de sinalizações nas entradas das SE's Identificando a Retirada dos Adornos?
9 Existe Placas de sinalizações nas entradas das SE's Identificando de Alta Tensão?
10 Existe Placas de sinalizações nas entradas das SE's Identificando Controle de Velocidade ?
11 Existe Placas de sinalizações Identificando Controle de Velocidade da SE's?
12 Existe Placas de sinalizações nas entradas das SE's Identificando Especificação de EPI's?
13 Existe Placas de sinalizações nas entradas das SE's Identificando Zona de Risco?
14 Existe Placas de sinalizações nas entradas das SE's Identificando Somente Pessoal Autorizado?
15 Existe Placas de sinalizações nas entradas das SE's Identificando Área Restrita?
16 Existe Placas de sinalizações no Estacionamento (Estacione de Ré)?
17 Existe Placas de sinalizações de Identificação do Ponto de Encontro?
18 Existe Placas de sinalizações de Identificação dos Sanitários (Masculino e Feminino)?
19 Existe Placas de sinalizações que Oriente a não Circulação nas Canaletas?
20 Existe Placas de sinalizações de risco de Explosão (Área do Gerador)?
21 Existe Placas de sinalizações identificando as Saídas de Emergência?
22 Existe Sinalização nos piso identificado área de circulação nas salas de comando (NR12)?
23 Existe Detectores de fumaça?
24 Existe Alarmes de incêndio?
25 Existe Estãoção de boqueios (LOCKOUT-TAGOUT)? Utilizar o FORM-PG-SEG-005-03 para Estão de Boqueis.
26 Todos os Extintores contem as demarcação dos pisos? Utilizar o FORM-PG-SEG-005-03 para Avaliar os Extintores de
Incêndio.
27 A área encontra-se organizada e limpa?
É realizado Check-List Mensal De Dispositivos De Segurança Contra Queda É realizado Check-List Mensal De
28 Dispositivos De Segurança Contra Queda Em Altura
Trava Quedas, Talabarte, Cinto De Segurança, Cordas/Cabos (N0001)?
29 Existe KIT Primeiro Socorros? Existe KIT Primeiro Socorros? Utilizar o FORM-PG-SEG-005-03 para Avaliar os KIT
Primeiro Socorros.
NR - 10
1 Existe prontuário das instalações conforme NR10?
2 Identificação de disjuntores e tomadas com adesivo e cada tomada e disjuntor associado com sua respectiva
tensão?
3 Existe esquemas unificalares atualizado da sinstalações elétricas?
4 Os paineis eletricos estão identificados quanto ao perigo de choque?
Os profissionais autorizados a operar e/ou inspecionar ou reparar instalações elétricas possuem capacitação
5
conforme nr10? existe expressa anuência formal da empresa?
FERRAMENTAS / MÁQUINAS
As ferramentas estão sendo armazenadas em local seguro ( p.ex.longe de rede elétrica, com as proteções
1 adequadas, dentro da mala de ferramentas (as mesmas estão tagueadas)?
As ferramentas usadas estão em bom estado de conservação e estão devidamente tagueadas? Utilizar o FORM-
2 PG-SEG-005-03 para Avaliar as ferramentas.
APLICAÇÃO DE APR
1 O formulário de APR está sendo corretamente executado?
2 O formulário de APR está sendo corretamente armazenado como registro?

APLICAÇÃO DE DDS
1 O dds está sendo realizado pelos colaboradores?
2 O formulário de DDS está sendo corretamente preenchido e assinado?
VEICULOS
1 É identificado nos veículos os limites de velocidade?
2 Os veículos da empresa contem rastreadores de velocidade?
3 Os veículos da contem o adesivo da CYMI
4 Há adesivado no interior dos veículos etiqueta informativa sobre contatos de emergência?
5 Existe um plano de manutenção de equipamentos e veículos?
6 Estar devidamente identificado a expressa proibição de "Proibido carona" no veículo?
7 Existe evidência de adesivos alusivos a utilização do cinto de segurança?
Existe expressa proibição visuaval através de adesivos informando que o condutor não pode utilizar celular
8
enquanto dirige?
9 Os veículos encontrasse em perfeito estado de uso? Utilizar o FORM-PG-SEG-005-03 para Avaliar os veículos.
MEIO AMBIENTE

1 Controle de Consumo de Energia
2 Controle de Consumo de Agua
3 Controle do Resíduo Descartado
4 Os produtos químicos dispõe de FISPQ as mesma de encontra na frente de serviço e funcionários tem
conhecimento das mesmas?
5 Cesto Lixo Coleta Seletiva Reciclagem 4
6 Lixeira Nas Mesas
7 Placa de controle ambiental
8 Existe registro de limpeza das máquinas de ar condicinado confrome PO-MA-003?
9 Existe PMOC do ar condicionado?
10 Existe Kit de Proteção Ambiental? Utilizar o FORM-PG-SEG-005-03 para Avaliar os Kit de Proteção Ambiental.
E S T A D O G E RAL
1 Condicições de Segurança, Estado Sinalização do Acesso a instalação

2 Existe mapa de risco? Foi realizado a devida divulgação do mapa?
3 Perimetro Cercado
4 Corte de Pasto
5 Limpeza e Ordem nas Instalações Externas
6 Iluminação Externa
7 Identificação de Equipamentos no Projeto
8 Estado das Caixas de contenção de òleos de Tranformadores e Reatores
9 Estado das Cameras Separadoras de Óleo de Transformadores e Reatores
10 Pontos de Medição de Hidrocarbonetos em Água
11 Limpeza e Ordem nas Salas dos Cubiculos de Baixa Tensão
12 Identificação de Equipamentos e Cubiculos de Baixão Tensão
13 Limpeza e Ordem na Sala de Comunicações
14 Limpeza e Ordem na Sala de Baterías e/ou Carregadores
15 Limpeza e Ordem na Sala de Grupo Diesel
16 Limpeza e Ordem na Sala de Compressores
17 Limpeza e Ordem na Sala de Ar Acondicionado
18 Limpieza e Ordem no Escritório
19 Identificação de Elementos de Segurança
20 Identificação do Estado de Inspeção e Ensaio de Materiais
21 Iluminação Interna
22 Limpeza e Ordem na Sala de Comando
23 Instrumentos de Manutenção de Técnicos de Estações
24 Sistema de Sinalização e Alarme
25 Estado dos Paineis de Conexão
26 Elementos para contençaõ do Derrame de Óleo
27 Equipamentos de Segurança para Operação
28 Classificação e Tratamento de Residuos
29 Estado Geral da Subestação
30 Estado e Transitabilidade nas Calçadas Públicas

REVISÃO 01
10/1/2019
SETOR
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Comentários
FORMULÁRIO DE OBSERVAÇÃO DE TRABALHO SEGURO
NÃO
TEMA ITEM OK PARCIAL
OK
As principais regras de segurança (regras de ouro) e os riscos do site/atividades foram informados antes da entrada no local (p.ex, DDs ou
Integração video?)
Os principais procedimentos de emergência e evacuação foram explicados? Existe sinalização sobre o tema, saídas de emergência (portas e
sinalização), pontos de encontro, pessoas treinadas?
Equipamentos de primeiros socorros estão disponiveis e são de conhecimento das equipes de trabalho?
Foram disponibilizados os EPIs necessários para a visita ou observação de segurança?
A análise de risco ou documento similar estava disponível e continha as barreiras corretas de controle?
Planejamento
A Equipe conhece os riscos e a análise de risco? Foi realizada a divulgação antes do inicio das atividades? Os equipamentos de proteção coletiva
como extintores estavam disponíveis?
Os Métodos de trabalho estão definidos? Permissão de trabalhos (altura, espaço confinado, eletricidade etc.) uso correto de cabos e cordas,
operação de guindaste e ponte rolante (plano de rigging), manuseio de material, posição do corpo para executar atividade etc.
Controle de Riscos e as barreiras foram aplicadas? Desenergização, Permissões de trabalho, Bloqueios, Cedeados, Etiquetas,
Aterramento/Conexão, Mantas Isolantes, Definição de Distância de aproximação, outros.
Trabalho
Local de
Os Locais de trabalho estão organizados? Produtos químicos, Ferramentas, Materiais, Locais de Descarte. Os produtos inflamáveis estão
identificados, separados e protegidos de fontes de ignição?
As Superficies de Trabalho estão em bom estado, sem irregularidades, obstáculos ou outras interferências que possam originar acidentes? Os
cilindros estão bem acondicionados e cinturados com correntes?
Sinalização
As sinalizações de segurança estavam instaladas nas principais atividades de risco e as placas e avisos estavam limpas e de fácil entendimento?
EPIs
Todos os Equipamentos de Proteção Individual - EPIs necessários para a terefa - estão sendo utilizados? Luvas, cintos, capacetes, óculos,
protetor auricular, botas de segurança, etc.
Rotativos
Equipamentos com eixos rotativos, prensas, guilhotinas, equipamentos de corte, estão com as proteções necessárias para evitar puxar,
esmagar, furar, cortar, projetar particulas ou outros acidentes?
Existem botões de parada de emergência e comandos bi manual (onde for pertinente)?
nergia Elétrica
Os quadros de energia estão identificados e com proteções que evitem o acesso de pessoas não autorizadas? As instalações possuem Disjuntores
para corrente Residuais - DR para proteção contra descargas elétricas/fugas de energia em equipamentos e pessoas?
Energia Elétrica
NÃO
TEMA ITEM OK PARCIAL
OK
As intalações elétricas estão em boas condições, cabos sem emendas e possibilidade de fuga de energia ou interferencia em outras atividades?
Ferramentas Ferramentas manuais mecânicas, elétricas e hidráulicas estão em boas condições de uso? Estão com as proteções de segurança integras?
Possuem indicação de inspeção rotineira?
Pesados
Equip.
Equipamentos pesados como tratores, escavadeiras, caminhões possuem alarme sonoro de marcha ré? Existe delimitação para tráfego e para
atividades destes equipamentos isolados do fluxo de pessoas?
Os equipamentos estão em bom estado de conservação?
Trabalhos em altura contam com o isolamentos da área e com os equipamentos de proteção como cintos de segurança utilizados da foram
Altura
correta?
Guarda corpo e corrimão estão instalados e em boas condições de uso?
Linhas de vida estão em boas condições de uso?
As movimentações de cargas, possuem plano de rigging (quando aplicável)? As cintas ou cabos estão em bom estado, sem sujidade, rasgos ou
Mov. de
Cargas
fios rompidos incluindo nas emendas? Estão com as etiquetas técnicas e identificação (carga maxima, configuração laços x tonelagem,
fabricante, etc..). Estão sendo utilizados cabos guias na carga para movimentação? A área está isolada? Os ganchos possuem travas de
segurança?
Ambiente a Altura
Acesso
Escadas, andaimes, plataforma de trabalhos estão em bom estado de conservação, com suas palataformas integras, estruturas e bases estáveis?
As linhas de vida ou redes de proteção, onde aplicável, estão instaladas?
Analisar as Proteções do Meio Ambiente - armazenamento e movimentação de óleo e químicos, identificação dos locais com produtos químicos,
Meio
classificação, armazenamento e disposição de resíduos, disponibilidade de kits contra vazamento, cuidados para ser evitar a erosão e
assoreamento de cursos d´água.
Veículos
Os veículos tem sua área de estacionamento sinalizada? Existe passagens de pedestres sinalizadas? Os veículos possuem os equipamentos de
segurança (cintos, extintor, airbags) e estão em bom estado de conservação?
Existe um processo de manutenção preventiva?
Comentários
Outros
Nome Data
OK: Os itens observados estavam adequados

Parcial: Algum item não estava conforme, mas a maioria da observação foi Positiva.
Não OK: a maioria dos itens apresentou falha ou não estavam presentes.
Inserir logo do Empreendimento REVISÃO 01
10/1/2019
COMENTÁRIOS
COMENTÁRIOS
Local
REVISÃO 01
INSPEÇÃO DE ÔNIBUS
Data: 01/10/2019
Marca / Modelo:
Placa:
Documentação do veículo.
Manual do proprietário.
Cinto de Segurança limpos, funcionando adequadamente e em bom estado.
Retrovisores (interno, direito e esquerdo) limpos, funcionando adequadamente e em bom estado.
Óleo de freio completo e substituído dentro da programação.
Limpeza interna e externa da carroceria adequada.
Faroletes com lâmpadas funcionando e sem danos
(dianteiros e traseiros).
Limpeza do motor adequada.
Faróis com lâmpadas funcionando e sem danos
(alto e baixo).
Luz de ré com lâmpadas funcionando e sem danos.
Setas (direito e esquerdo) com lâmpadas funcionando e sem danos.
Freio estacionário.
Freio motor funcionando adequadamente.
Os pedais estão em bom estado de uso?
Está sendo respeitado o número de passageiros no transporte? O limite de 44 passageiros.
O condutor apresenta-se com os EPI’s mínimos:
uniforme, capacete e calçado de segurança.
Visibilidade da identificação da capacidade da carga.
Alarme sonoro de ré.
Mangueiras em boas condições? (furadas, ressecadas, rígidas ou descascadas).
Pneus em boas condições.
Pneus calibrados.
Pneus balanceados.
Estepe em boas condições e calibrado.
Buzina funcionando.
Extintor de incêndio recarregado e dentro da validade.
Silencioso e cano de descarga sem danos.
Limpador de pára-brisas com as borrachas em bom estado.
Esguicho de pára-brisa com água e funcionando.
Chicote de fios em boas condições.
Lâmpadas internas funcionando.
Bateria com carga e adequada ao veículo.
Direção alinhada.
Troca de óleo do motor em dia.
Rádio / CD ou MP3 funcionando adequadamente.
Ar condicionado funcionando adequadamente e sem vazamento interno de água.
Filtro de ar condicionado limpo dentro da programação (1 vez / 6 meses)
Mostradores do painel funcionando adequadamente.
Portas funcionando adequadamente.
Vidros das portas limpos e funcionando adequadamente.
Bancos/assentos limpos, sem rasgos, sem danificações e funcionando adequadamente.
Fechamento das janelas e funcionamento adequado.
Macaco, triângulo e chave de roda no veículo e em boas condições.
Revisão / manutenção do veículo dentro dos prazos determinados pelo fabricante.
Nível adequado de água do limpador de pára-brisas.
Nível adequado de óleo do motor.
Nível adequado de óleo do freio.
Nível adequado de água do radiador.
Estado da lataria.
Pára-choque dianteiro e traseiro.
Luz de freio funcionando adequadamente.
Luz de placa funcionando adequadamente.
Pisca alerta funcionando adequadamente.
Sirene funcionando.
O tacógrafo está funcionando adequadamente?
NOME
Legenda: C-conforme, NC-não conforme ,
NA-não se aplica
ASSINATURA
REVISÃO 01
INSPEÇÃO DE TRAVA QUEDAS RETRÁTIL
Data: 16/12/2020
IIDENTIFICAÇÃO DO EQUIPAMENTO
Marca / Modelo:
Número de série:
O sistema de frenagem do trava quedas está funcionando perfeitamente?
O sistema de travamento está acionando rapidamente (não ultrapassando 05 segundos) e sem sofrer
escorregamento quando bloqueado?
Quando o cabo/corda/fita é totalmente esticado e retraído da carcaça do equipamento, o mesmo retorna sem
que haja nenhuma folga ou sobreposição?
A carcaça está livre de rechaduras ou fissuras, distorções, parafusos soltos, partes faltantes ou outros sinais de
desgaste bem como abrasão?
Durante a inspeção manual da carcaça do equipamento, observou-se a presença de rechaduras, arestas afiadas,
deformação, corrosão, ferrugem ou outros sinais de desgaste/abrasão?
Todos os selos e marcações do equipamento estão legíveis e devidamente fixados no equipamento?
O gancho dupla trava e/ou mosquetão do equipamento estão abrindo e fechando adequadamente e estão livres
de curvas, mossas, ferrugem, desgaste excessivo ou outros sinais de abrasão?
O equipamento apresenta o indicador de sobrecarga intacto? (quando exposto a cargas maiores que o limite do
equipamento, o mesmo estará com a a trava de segurança acionada ou com o indicador de cor vermelha,
devendo o mesmo ser retirado de uso e descartado)
Os ganchos dupla trava giratórios e olhais de ancoragem não estão soltos e estão girando livremente e não
apresentam rachaduras, fissuras, dobras, ferrugem ou outros sinais de desgaste/abrasão?
O indicador de sobrecarga no gancho dupla trava do equipamento encontra-se intacto, sem sinais de
rompimento? Caso apresente sinais de rompimento, o mesmo deve ser descartado.
O terminal de fixação do cabo/corda na extremidade está seguro, devidamente apertado e não está visívelmente
amassado ou danificado?
As terminações ou laçadas dos cabos/cordas/fitas estão seguras, completas, sem mossas ou rechaduras e não
visivelmente danificadas?
As fitas sintéticas foram inspecionadas, dobrando uma porção da fita de 15 a 20 cm em uma forma invertida de
"U"? (caso a fita não retorne rapidamente ao seu formato original estará indicado que a fita não apresenta
condições ideais de uso)
As fitas sintéticas foram inspecionadas ao longo de todo o comprimento, verificando a sua integridade como a
trama dos fios, presença de cortes laterais, desgastes, abrasões, descoloração, queimaduras, furos, moldes,
pontos da fita puxados ou desfiados, dureza excessiva ou fragilidade, além de outros sinais de desgastes ou
danos?
O cabo ou corda foram inspecionadas ao longo de todo o comprimento, verificando a sua integridade como a
trama dos fios, presença de cortes laterais, desgastes, abrasões, descoloração, queimaduras, furos, moldes,
pontos da fita puxados ou desfiados, dureza excessiva ou fragilidade, além de outros sinais de desgastes ou
danos?
NOME
NA-não se aplica
ASSINATURA
REVISÃO 01
INSPEÇÃO DE ROSQUEADEIRA
Data: 16/12/2020
Marca / Modelo:
Número de série:
Funcionando corretamente
Carcaça em boas condições
Sem ferrugem, oxidação ou amassamento
Limpo, isenta de óleos e graxa
Livre de vibrações e ruídos anormais
Proteção da transmissão de força (correias, polias, etc.)
Demais proteções adequadas
Chave liga e desliga
Dispositivo de parada de emergência
Alavanca de corte
Cabeçote e prendedor do tubo
Acessórios (escariador, corta-tubo, ranhurador, etc.)
Lubrificação adequada
Recipiente de óleo
Identificação de tensão no equipamento
Cabos isolados e sem emendas ou avarias
Cabos protegidos contra impactos e umidade
Plugue elétrico em boas condições com pino terra
Carcaça eletricamente aterrada
Pés, base e/ ou rodas de sustentação
Instalada em lugar plano e nivelado
Demais componentes em bom estado de conservação
Extintor próximo
NOME
NA-não se aplica
ASSINATURA
REVISÃO 01
INSPEÇÃO DE PRENSA HIDRÁULICA
Data: 16/12/2020
Marca / Modelo:
Número de série:
Está em boas condições?
Sem sinal de ferrugem ou oxidação?
Livre de deformação, fissura, rachadura ou sinal de desgaste?
Limpo e isento de óleos ou graxas?
Tem-se a identificação com a capacidade da prensa?
Possui as demais identificações e marcações legíveis?
Todas as proteções estão devidamente nos seus lugares?
Foi devidamente dimensionado de acordo com as características do material a ser
prensado?
Base/ ponto de fixação do material a ser prensado está firme e em bom estado?
Os pés ou base de sustentação estão corretamente fixados, nivelados com altura
adequada e em bom estado de conservação? (quando aplicável)
A alavanca ou outro dispositivo de acionamento está funcionando e em bom estado?
As articulações e partes móveis estão em bom estado de conservação?

O sistema hidráulico encontra-se lubrificado, isento de desgaste, em boas condições
e sem vazamento?
O ambiente possui piso resistente, nivelado e antiderrapante?
O local tem cobertura para proteção contra intempéries e queda de materiais?
Ambiente de trabalho em boas condições, limpo e organizado?
A área de circulação ao redor está livre, isolada e sinalizada?
Quando não utilizado é armazenado adequadamente?
NOME
RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO NA-não se aplica
ASSINATURA
REVISÃO 01
CHECK LIST KIT DE PRIMEIROS SOCORR0S
Data: 09/06/2021
Nome da empresa: Local:
PERIODICIDADE SEMANAL
May-21 Jun-21 Jul-21 Aug-21 Sep-21 Oct-21
Qt. ASPECTOS AVALIADOS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
20 PACOTES COMPRESSA DE GAZE ESTERELIZADA
5 UNIDADES ATADURA - 10 CM LARGURA
5 UNIDADES ATADURA - 15 CM LARGURA
2 UNIDADES DE ESPARADRAPO PEQUENO
2 CAIXA DE BAND-AID
1 UNIDADES DE TALAS - P-M-G
5 UNIDADES DE LUVAS DE PROCEDIMENTO
2 FRASCOS DE SOLUÇÃO ANTISSÉPTICA
5 FRASCOS DE SORO FISIOLÓGICO
1 TESOURA RETA COM PONTA ROMBA
1 FRASCO DE ÁGUA OXIGENADA
12 AGULHAS
1 FRASCO ÁLCOOL 70
1 FRASCO ÁLCOOL IODADO
1 PACOTE ALGODÃO BOLA
6 UNIDADES DE BISTURI DESCARTÁVEL
1 FIO DE ALGODÃO 3-0
2 CXS LUVAS DESCARTÁVEIS
1 FRASCO MERTHIOLATE INCOLOR
1 PINÇA DENTE DE RATO 14 CM
12 SERINGAS
1 TESOURA CIRÚRGICA PONTA FINA
NOME
RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO Legenda: C-conforme, NC-não conforme , NA-não se aplica
ASSINATURA
REVISÃO 01
CHECK LIST DE AMBULATÓRIO
Data: 09/06/2021
Nome da empresa: Local:
PERIODICIDADE SEMANAL
May-21 Jun-21 Jul-21 Aug-21 Sep-21 Oct-21
ASPECTOS AVALIADOS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ESFIGMOMANÔMETRO
ESTETOSCÓPIO
COLETOR PARA LIXO INFECTANTE
COLETOR DE MATERIAIS PERFUROCORTANTES
CUBA PARA CURATIVOS
MACA PARA EXAME CLÍNICO
LAVATÓRIO PARA MÃOS
PRATELEIRA PARA MEDICAMENTOS
ESCRIVANINHA
CADEIRAS
NEBULIZADOR
TERMÔMETRO
BALANÇA
GELADEIRA
NOME
RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO Legenda: C-conforme, NC-não conforme , NA-não se aplica
ASSINATURA

Check-List - Equipamentos Diversos

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INSPEÇÃO DE CAMINHÃO BETONEIRA REVISÃO 01

Nome da empresa: Local de Trabalho:

4. O parafuso de fixação de roletes, roda guia e sapatas estão

5. O sistema hidráulico e comando do giro estão funcionando?

6. Os cabos de aço e acessórios (lança, punho,broca, etc) estão em bom

1. A concha, cabine, esteira, lança e braço de articulação estão livres

2. A tensão da esteira é adequada?

3. O alarme sonoro de ré e movimentação, buzina, sistema de freios,

4. Há extintor de incêndio compativel, carregado edentro da validade?

5. Existem espelhos retrovisores e estão em boas condições de uso?

6. Os roletes e roda guia estão livres de vazamentos?

8. O sistema hidráulico e comando do giro estão funcionando?

9. Os assentos fixos com cinto de segurança ?

15. O operador é habilitado e qualificado?

16. Os epi´s estão adequados e em bom estado de conservação?

Legenda: C-conforme, NC-não

SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SABADO DOMINGO

Os pneus dianteiros e traseiros estão em bom estado de conservação

Há estepe e o mesmo está em bom estado de conservação e utilização

As setas dianteiras e traseiras e pisca alerta funcionando

6. A proteção do disco, por coifa, está adequada e em bom estado

12. As correias estão em bom estado, ajuste e sem desgaste ?

14 .Ha extintor de incêndio em perfeito estado de conservação e bem localizado?

15. Há coletor de serragem e o mesmo está em bom estado ?

22. A chave de parada de emergência está em perfeitos estado

NOME Legenda: C-conforme, NC-não

1. Todo o comprimento foi verificada e apalpada?

2. Algum ponto apresenta desgaste ?

3. Algum ponto apresenta cheiro de mofo ou de produtos químicos?

4. Existe algum ponto de abrasão ?

5. Algum ponto apresenta pontos desgastados (puidos)?

6. Apresenta algum ponto partido, desfiado ou cortado?

7. Alguma área está endurecida de froma anormal?

8. A corda/ cinta / estropo mantem seu diâmetro/forma em todo o seu

10. Está em bom estado ( não desgastado) ?

12. Fazendo tração manual ( puxando) em todo o comprimento , percebe-

NOME Legenda: C-conforme, NC-não

ASPECTOS AVALIADOS SIM NÃO NA REGISTROS COMPLEMENTARES DA

2.Tem piso material de fácil limpeza ( 18.4.2.12.1 d)?

3.Há pia para lavar os alimentos e utensílios ( 18.4.2.12.1 g)?

6.Há recipiente, com tampa, para coleta de lixo ( 18.4.2.12.1 i) ?

7.Possuir equipamento de refrigeração para preservação dos alimentos ( 18.4.2.12.1 j)?

8.Possui instalações elétricas adequadamente protegidas ( 18.4.2.12.1 l)?

9. A rede de iluminação terá sua fiação protegida por eletrodutos ( 24.4.9)?

12.Possuem pé direito de 3 m (24.4.3)?

12. As paredes são de materiais laváveis (24.4.4 )?

14. As saídas de emergência estão sinalizadas (23.3)?

AÇÕES ADOTADAS PRAZO DE EXECUÇÃO

Verificar existência e funcionamento do freio manual de corrente.

Verificar existência e funcionamento do pino pega corrente

Verificar existência e condições do protetor de mão direita e de mão

Verificar existência e funcionamento da trava de segurança do

Verificar condições de conservação e de fechamento do tanque de

Verificar condições de conservação e de corte da corrente.

Verificar condições de conservação da carcaça.

Verificar condições de lubrificação.

Verificar sinalização de advertência indelével e resistente, em local de

Verificar a existência e validade da Licença de Porte e Uso (LPU).

Verificar se o operador é qualificado e se está identificado.

Verificar se os EPIs estão adequados aos riscos, quando em atividade.

NOME Legenda: C-conforme, NC-não

1.Verificar estado geral da cabine esta em bom estado.

2.Verificar se estão em bom duncionamento as luzes dianteiras e