DATA APLICAÇÃO:

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LISTA DE VERIFICAÇÃO - MOTONIVELADORA
Nº OBRA: 1288
Área: SGI
LOCAL:
PLACA/ SÉRIE Nº DE IDENTIFICAÇÃO/TAG FABRICANTE

ANO DE FABRICAÇÃO NOME DA EMPRESA HODÔMETRO/HORÍMETRO

TIPO DE INSPEÇÃO NOME DO OPERADOR Nº CNH / VALIDADE

( ) INICIAL ( ) PERIÓDICA

ITEM ITENS A VERIFICAR C NC NA OBSERVAÇÕES

1 A tampa do tanque de combustível está em condições adequadas?

2 A estrutura do equipamento está em bom estado?

3 O equipamento está sem vazamento de óleo, fluido ou outro líquido contaminante?

4 O equipamenta está em bom estado de conservação?

5 O sistema elétrico em perfeito funcionamento?

6 A buzina funciona?

7 O equipamento possui retrovisores externo e interno?

8 O extintor está carregado e dentro do prazo de validade?

9 O freio de mão/estacionário está funcionando?

10 Os pneus estão em bom estado?

O motorista/operador está com os EPI´s mínimos exigidos para execução da atividade (capacete,
11
calçado de segurança, protetor auricular, óculos de proteção e uniforme)?
12 O operador está portando crachá?

13 O operador possui CNH?

14 O operador recebeu treinamento específico habilitando para a função?

O veículo emite fumaça com densidade calorimétrica inferior a 40% do padrão n º 02 da Escala
15
Ringelmann?
16 O sistema hidráulico está em bom estado e sem vazamento?

17 Possui kit de mitigação próximo do equipamento?

18 O equipamento possui sinal sonoro quando em marcha ré?

19 Banco do motorista está em boas condições e possui cinto de segurança?

20 A cabine de operação é climatizada?

21 Possui farol e lanternas em boas condições de funcionamento?

22 Inscrições no equipamento estão em lingua portuguesa?

23 Vidros estão em boas condições e sem trinca?

24 Limpador de parabrisa está em boas condições e funciona?

25 Horimetro funciona?

26 A lâmina do equipamento está em boas condições?

APROVADO REPROVADO
OBSERVAÇÕES / LIBERAÇÃO

NOME COMPLETO E ASSINATURA DATA C - CONFORME

EXECUTANTE/INSPEÇÃO NC - NÃO CONFORME
__________/__________/__________ NA - NÃO APLICÁVEL

FO-SGI-159 Revisão: 00 Data de Emissão: 31/03/2021