Solicitação de Credencial Aeroportuária Permanente

Nacionalidade do Credenciado
X 1ª EMISSÃO ALTERAÇÃO DE FUNÇÃO

RENOVAÇÃO AUTORIZAÇÃO P/ DIRIGIR X

EXTRAVIO ALTERAÇÃO DE ÁREA BRASILEIRO ESTRANGEIRO
Matrícula Infraero Lotação
DANIFICADO OUTROS ( )

DADOS DO SOLICITANTE
Empresa (Razão Social) Empresa (Nome Fantasia)

AMPLOS PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIO AMPLOS

Nome Completo Nome de Tratamento

FELIPE CARVALHO DO NASCIMENTO FELIPE

RG (Nº /Órgão Expedidor/UF) /RNE CPF Data de Nascimento Carteira de Trabalho (Nº / Série)

3059289-5 700.595.322-38 3/7/1999 0953399/0040

Filiação (Pai) Filiação (Mãe)
MARIA DE FATIMA CARVALHO DO NASCIMENTO
Inspeção Randômica (Órgãos Públicos) Telefone de Emergência Telefone Pessoal (Celular / Residência)

Sim Não 61-35543055 92 8444-3556

Endereço (Rua / bairro / cidade / UF / CEP)

Rod BR 163, KM 762, s/n Zona Rural, Sorriso - MT, 78890-000

Declaro que nos últimos 10 (dez) anos mantive residência:

( X ) Brasil
( ) outros – Informar o país e período:
1:____________________, no período de ___________a ______________;
2:____________________, no período de ___________a ______________;
3:____________________, no período de ___________a ______________;
4:____________________, no período de ___________a ______________;
5:____________________, no período de ___________a ______________.

Função Área de Atuação (Pátio, check-in, sala de embarque, etc.)

BOMBEIRO AERODROMO PATIO

JUSTIFICATIVA PARA ACESSO OU PERMANÊNCIA NAS AC OU ARS

SOLICITAMOS A EMISSÃO DE CREDENCIAL PERMANENTE PARA O EMPREGADO SUPRACITADO, NO PERÍODO DE 5 ANOS, DAS 06:30 às
18:30. DEVIDO À NECESSIDADE DE REALIZAR SERVIÇO De BRIGADA CONTRA INCÊNDIO.

PALESTRA DE CONSCIENTIZAÇÃO COM AVSEC

DATA DE PARTICIPAÇÃO

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Responsabilizo-me pelas informações acima prestadas e pela devolução da Credencial quando cessar a sua validade,
ou quando o empregado for desligado ou deixar de atuar no Aeroporto, sob pena de arcar com os custos e
responsabilidades administrativas, civis e criminais de sua eventual utilização indevida. Informo que o empregado está
ciente das responsabilidades decorrentes do uso da Credencial Aeroportuária.

Sorriso/At, 17 de maio de 2023.

Local e data da solicitação PESSOA AUTORIZADA A SOLICITAR CREDENCIAL
(Assinatura e carimbo com nome e função)
 SOLICITAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE VEÍCULO OU EQUIPAMENTO DE RAMPA
(UTILIZADA SOMENTE PARA CONDUTORES DE VEÍCULOS INTERNOS, OPERAÇÃO LADO AR).

Nº da CNH Validade da CNH Categoria

Curso de Direção Defensiva (DDA) Validade do DDA

( ) Sim ( x ) Não

Curso de Área de Manobras Validade do Curso

( ) Sim ( x ) Não

Atesto que o empregado foi treinado, examinado, julgado apto e habilitado para a operação de veículos e/ou
equipamentos em áreas operacionais, de acordo com a categoria de habilitação apresentada.

Requisitante (assinatura, nome e função)

AVALIAÇÃO DA DOCUMENTAÇÃO
(POLÍCIA FEDERAL E RECEITA FEDERAL)
Avaliação da Polícia Federal (Quando necessário) Avalição da Receita Federal (Quando necessária)

Emitir credencial? ( ) SIM ( ) NÃO Emitir credencial? ( ) SIM ( ) NÃO

Data / / Assinatura: Data / / Assinatura:

AVALIAÇÃO DA SOLICITAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO

(USO EXCLUSIVO DO SETOR DE CREDENCIAMENTO)
Número do Recibo de Pagamento / Multa Validade da credencial anterior:

Renovação com atraso? ( ) SIM ( ) NÃO

CÓDIGO DE ACESSO CONSCIENTIZAÇÃO COM AVSEC

INDEFERIDO
A participação na palestra foi confirmada?
VALIDADE ( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO

DATA DE EMISSÃO DA CREDENCIAL Responsável pelo Setor de Credenciamento (Gerente, Coord. ou Encarregado)

Data / / Assinatura:
ANOTAÇÕES GERAIS (Vide item 31):

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE CREDENCIAL

Declaro que recebi a Credencial Aeroportuária solicitada, estando ciente de que seu uso ostensivo é obrigatório
para acesso, permanência e circulação nas áreas autorizadas, conforme os códigos de acesso preestabelecidos, e
de todos os procedimentos de segurança que terei de cumprir ao acessar as áreas de atuação, visando a Segurança
da Aviação Civil contra Atos de Interferência Ilícita, conforme legislações vigentes e orientações contidas no Termo
de Responsabilidade.
DATA: / /
Assinatura do(a) Credenciado(a)