N° DE PROTOCOLO:

PREFEITURA MUNICIPAL DE RAPOSA

REQUERIMENTO DO SERVIDOR
DATA:
DADOS PESSOAIS:

NOME COMPLETO: MATRICULA:

SEXO F ( ) M( ) RG: ORGÃO EXPEDIDOR: CPF: DATA DE NASCIMENTO:

LOGRADOURO (ex.: "rua do Campo", "avenida Principal" etc.): COMPLEMENTO:

BAIRRO: CEP: MUNICIPIO: TELEFONE:

LOTAÇÃO (NOME DO ORGÃO): CARGO:

UNIDADE DE EXERCICIO: CLASSE E REFERÊNCIA:

REQUERER À: EMAIL:

ASSUNTO (MARCAR COM UM “X” A MODALIDADE)

( ) AFASTAMENTO DE INCENTIVO Á FORMAÇÃO ( ) LICENÇA POR ACIDENTE EM SERVIÇO;
PROFISSIONAL DO SERVIDOR; ( ) LICENÇA POR MOTIVO DE DOENÇA EM
( ) AFASTAMENTO PARA REALIZAR MISSÃO OU ESTUDO PESSOA DA FAMILIA;
EM OUTRO ESTADO DO TERRITÓRIO NACIONAL OU NO ( ) LICENÇA GESTANTE OU ADOTANTE;
EXTERIOR; ( ) LICENÇA PARA ACOMPANHAR O CÔN
( ) AFASTAMENTO PARA PARTICIPAR DE CURSO DE DOUTORADO, JUGE OU COMPANHEIRO;
MESTRADO, ESPECIALIZAÇÃO OUI APERFEIÇOAMENTO NO ESTADO; ( ) LICENÇA PARA TRATAMENTO DE
( ) AFASTAMENTO DE SERVIDORA MÃE DE EXCEPCIONAL; SAÚDE À PARTIR DE 15 DIAS;
( ) AFASTAMENTO PARA EXERCER ATIVIDADE POLITICO- ( ) LICENÇA PARA TRATAR DE INTERESSE
PARTIDARIA OU MANDATO ELETIVO; PARTICULAR;
( ) APOSENTADORIA; ( ) LICENÇA PARA O SERVIÇO MILITAR;
( ) ADICIONAL POR TEMPO DE SERVIÇO; ( ) MUDANÇA DE NOME;
( ) CONTAGEM POR TEMPO DE SERVIÇO; ( ) PRORROGAÇÃO DE LICENÇA;
( ) EXONERAÇÃO À PEDIDO; ( ) REVISÃO DE PROVENTOS;
( ) HORÁRIO ESPECIAL PARA CURSO SUPERIOR; ( ) REDISTRIBUIÇÃO;
( ) INCORPORAÇÃO DE TEMPO DE SERVIÇO; ( ) RESTITUIÇÃO DE FALTAS;
( ) LICENÇA PRÊMIO OU ASSIDUIDADE; ( )REDUÇÃO DE CARGA HORÁRIA;
( ) LICENÇA SEM VENCIMENTO; ( ) OUTROS.

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

DATA: / /
ASSINATURA DO REQUERENTE
ASSINATURA DA CHEFIA IMEDIATA COM CARIMBO DATA: / /