ESTADO DO MARANHÃO PROTOCOLO

DATA DA ENTREGA
SECRETARIA DE ESTADO DA SEGURANÇA PÚBLICA
CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO MARANHÃO

Ao
Célio Roberto Pinto de Araújo – Cel QOCBM
Comandante Geral do CBMMA / Presidente da Comissão de Medalhas.

DATA
NOME COMPLETO SEXO MATRÍCULA
NASCIMENTO
[NOME COMPLETO (COM NOME DE GUERRA EM
SEXO. NASCIMENTO. MATRICULA.
NEGRITO)]
UNIDADE DE
LOTAÇÃO (Nome do Órgão) CARGO/FUNÇÃO
EXERCÍCIO
CORPO DE BOMBEIROS MILITAR [GRADUAÇÃO Nº] [Informe a UBM]

Assunto (Marcar com "X" a modalidade)

( ) Auxílio doença ( ) Licença para acompanhar o cônjuge
( ) Ajuda de custo ( ) Licença gestante
( ) Auxílio natalidade ( ) Reforma
( ) Adicional por tempo de serviço ( ) Mudança de nome
( ) Passagem ( ) Prorrogação de licença
( ) Transferência p/ reserva remunerada ( ) Revisão de projetos
( ) Certidão para fins de direito ( ) Relotação
( ) Exoneração a pedido ( ) Restituição de faltas
( ) Translado de bagagem ( ) Licença para serviço militar obrigatório
( ) Afastamento para desconto em férias ( ) Licença para acompanhar parente por motivo de doença
( ) Licença para acidente no trabalho, agressão não provocada ( ) Soldo para aquisição de uniforme
e doença profissional.
( ) Autorização para realização de missão ou estudo em (X) SOLICITAÇÃO DE MEDALHA DOM PEDRO II
território nacional ou estrangeiro
INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Solicito a Vossa Senhoria a concessão da medalha “Dom Pedro II”, por contar mais de 10 (dez) anos de
serviços prestados ao Corpo de Bombeiros Militar do Maranhão.

Tal solicitação encontra amparo legal nos termos do Decreto Estadual nº 18.428 de 03 de dezembro de 2001, que
dispõem sobre o regulamento de Criação da Medalha “Dom Pedro II”.

Assinatura do Requerente: Visto do Chefe Imediato / Carimbo:

Data: ____ / ____ / 2020 Data: ____ / ____ / 2020

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