CÓDIGO: F-SAE-014-09-MAT

SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAL AEROPORTUÁRIA REFERÊNCIA: RBAC nº 107

PERMANENTE PÁGINA: 1/2

SELECIONE O AEROPORTO ONDE O CREDENCIAMENTO SERÁ REALIZADO:

*Este processo é feito de forma local, portanto só pode ser selecionado um aeroporto por formulário.
☐ Recife/SBRF ☐ Maceió/SBMO ☐ João Pessoa/SBJP
☐ Aracaju/SBAR ☐ Juazeiro/SBJU ☐ Campina Grande/SBKG
☒ Congonhas/SBSP ☐ Campo Grande/SBCG ☐ Uberlândia/SBUL
☐ Corumbá/SBCR ☐ Ponta Porã/SBPP ☐ Santarém/SBSN
☐ Marabá/SBMA ☐ Carajás/SBCJ ☐ Altamira/SBHT
☐ Montes Claros/SBMK ☐ Uberaba/SBUR
☐ 1ª EMISSÃO ☐ ALTERAÇÃO DE FUNÇÃO ☒ RENOVAÇÃO ☐ DANIFICADO

☐ EXTRAVIO ☐ ALTERAÇÃO DE ÁREA ☐ AUTORIZAÇÃO PARA DIRIGIR

COLETE DE IDENTIFICAÇÃO: LETRA: SAS NÚMERO: 4404
INFORMAÇÕES CONFORME PREVISTO NA IS 107, ITEM 107.91 (c).

NOME COMPLETO: :TEMISTOCLES JOSÉ FIDÉLIS NETO TRATAMENTO: NETO

CTPS (N.º / SÉRIE): CTPS DIGITAL DATA DE NASCIMENTO: 16/11/1988

RG (N.º/ ÓRGÃO EXPEDIDOR/ UF): 66.439.089-4 SSP/SP CPF: 984.828.402-82

FILIAÇÃO (PAI): CLAUDIOMAR FIDELIS FILIAÇÃO (MÃE): LUCIMAR DIAS PEREIRA

ENDEREÇO: AV. CUPECÉ Nº: 6062 CEP: 04366-001

BAIRRO: JARDIM PRUDÉNCIA UF: SP CIDADE: SÃO PAULO

TELEFONE CONTATO PESSOAL: (11)97787-3508 TELEFONE DE EMERGÊNCIA: 11 94800-6513

EMPRESA: SECURITY SATA TELEFONE DA EMPRESA: 61 3035-4565
FUNÇÃO: AGENTE DE PROTEÇÃO DA AVIAÇÃO CIVIL

X
ÁREA(S) DE ATUAÇÃO ☐ PÁTIO DE AERONAVES TERMINAL DE CARGAS ☐ EMBARQUE ☐ DESEMBARQUE
NO AEROPORTO: ☐ HANGARES ☐ ÁREAS ALFANDEGADAS ☐ ÁREAS PÚBLICAS
JUSTIFICATIVA PARA ACESSO (OBRIGATÓRIO PARA ACESSAR ÁREA CONTROLADA OU RESTRITA: REALIZANDO INSPEÇÃO
DE AERONAVES.

PAÍSES ONDE RESIDIU PAÍS: BRASIL PAÍS: PAÍS:

NOS ÚLTIMOS 10 (DEZ)
ANOS: PERÍODO: PERÍODO: PERÍODO:

ABERTURAS DE PORTAS (CONTROLES DE ACESSO): ☐ APLICÁVEL ☒ NÃO APLICÁVEL

Declaro para os devidos fins que me responsabilizo plenamente pelo(s) cartão(s) de controle de acesso recebido(s), que é intransferível,
estando ciente de que deveremos comunicar imediatamente o extravio ou dano, que porventura vier a acontecer. Também estou ciente
de que qualquer declaração falsa implica em responsabilidade criminal de acordo com o artigo 299 do Código Penal. Declaro, ainda,
assumir plena e total responsabilidade por atos ou incidentes causados pelo uso indevido do cartão, inclusive portas porventura deixadas
abertas e abandonadas, sendo estes incidentes passíveis de bloqueio do cartão, e que, em caso de reincidência, bloqueio definitivo e
imediata devolução.
RESPONSABILIDADE - CREDENCIAL AEROPORTUÁRIA

Responsabilizo-me pelas informações acima prestadas. Informo que o empregado está ciente das responsabilidades decorrentes do uso
adequado da Credencial, inclusive em área alfandegada, quando for o caso, e as possíveis penalidades no caso de sua incorreta
utilização. Esta Empresa responsabiliza-se pela devolução da Identificação/Credencial quando cessar sua validade, ou quando o
empregado for desligado da empresa, informando mediante documento formal, sob pena de arcar com as responsabilidades administrativas
aeroportuárias, financeiras, civis e criminais advindas de sua eventual utilização indevida.

SÃO PAULO/SP 02/02/2024

LOCAL E DATA DE SOLICITAÇÃO ASSINATURA DA PESSOA AUTORIZADA A SOLICITAR CREDENCIAL

EMENDA: 09 DATA EFETIVAÇÃO: 15/12/2023 ELABORADO POR: Thais Lima REVISADO POR: Ana Carla APROVADO POR: Marcelo Rosa

“Os dados pessoais coletados são tratados com a finalidade exclusiva de cumprimento de obrigação legal. Maiores informações estão disponíveis na Política de Privacidade disponível no site
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