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T ITMO NBCIO fJAl

Requerimento de Seguro-Desemprego do Pescador Artesanal — SDPA

Requerente (apresentar documento de fdeiitf@c‹rç#o com foto):

Nome do CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DOS SANTOS

Requcrente:
4 10 1 5 Nome da mie: CLEONICE DO SOCORRO VASCONCELOS FURTADO
Data de
CPF 029
Nascimento:t RG: 7216 PIS: 2 017 71 557 CEI: 80.013.53170/84
: 86
Endereço:

VILA DO CARMO N°: Complemento:

Logradouro:

Município: CAMETA UN: CEP:suoo-ooo Telefone:)7119ô1

Períodos de Defeso e atividade do requerente:

N° da publicação:! 13 Data da publicação:2111 Área:RIO TOCANTIhIS E GURUPI

I ° Periodo — Início01 1 0 Fim:28/02/2023 2º Periodo — Inicio: Fim:

Espécies capturados proibidas:SEPARA, PESCADA BRANCA E ACARATINGA

N° RGP:UF:AB:N° de Tripulantes:CPF do Proprietá rio:

Entidade Representativa Colô nia, Afnificafo ou Msociaçao):

SINPESCA
Nome:CNPJ: |16.834.864/0001-49 "

Heclnro, sob as penas previstas na leaislnção, que:

n - Ndo disponho de fonte de rerxio diversa da decorrente dn utividmie pesqueii ; Nik› estou ess gozo de nenhum be fiero prev dcncitirio ou ussistemN de n

Todas as informaçõ es prestadas sào verdadeiras

X - AUTORIZO a referido Entidade a representar-eie perante o INSS. na pessoa de seus agmtes at0orizudoz e a lemm acesso atenas às inf‹

Nestes temtos reqixim o !ãeguTo•Dcsemprago do Pasciubr Artesanal

CAMETA-PA 05/08/2022

ope;

Nome:

CPF- RG: CPF: RG:

Asü nuum Assinatura

Obs.: O regeerio+ento de Eeguro-Deeerriprego do Pcsmd•r Artesga•l ê grsuiitcu Eat taso de recbasaçó es, 9ugest6es ou deotocLs, ligue pera t3d
 NINISTERIO DA PESCA E AQUICULTURA
SECRETARIADE MONITORAMENTO ECONTROUEDA PESCAEAQUICULTORA
FORNULÂRZO DE REQUER¥MENTO DE LZCENÇA DE PESCADOR PROFSSSIONAL

.x lotm êol«taessaoa
è1- Noma do Intnrœzado:
CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DO5 SANTOS

(X } Brasileira ( ) Naturalizado ( ) Estrangeiro ‹oczc v«uoxnz vasto›

022.029.862-94

PC/PA o4/07/2011 24/10/1995

JUVENCIO PINTO DOS SANTOS
CLEONICE DO SOCORRO VASCONCELOS FURTADO
$2- Ñ°ÈIg/P P/NlT/NÇ . 2.017.871.557-8
B’ ENDE ’RÉSIDEZ° -
13-Endñr coin leto (Bua A'¥Anida, nüftiero, âtn. :
VILA DO CARMO
15-UF: 16- MunM io:
PA CAMETÂ ZONA RURAL

(X) Artesanal ( )Industrial

Eü za¥zz‹æioa
23- Name Ero o
( )Embarcado (x)Desembarœdo

(X ) Peixes ( )Crustâceos ( )Maûscos ( )Algas ( )Outros

26•Âres que pretande reelkar apesca: 27-tuel de gesce:
( )Mar ( )Estuärio ( X )Rio
( )Lago/Lagoa ( )Reservatôrio( )Açude

” m .
( ) Sim ( X )Näo ( ) Sim ( X ) Nâo
F E5€ŒA@0ADE:

( ) 1â § 4^ Sërie Incompleta/Enslno Fundamental ( X ) 3^ Grau Completo/Ensino f4édio

( } 1â § 4^ Série œmpleta/Enslno Fundamenlal ( ) Ensino Técnlœ Inœmpleto
( ) 5• â 9• Sdde Inœmpleta/Enslno Fundamental ( ) Enslno Ttcnlœ Completo
( )5^ â 9^ SdrJe œiTipleLa/Ensino Fundamental ( ) Enslno Superlor Inœmpleæ
( ) 2• Grau Incompleto/Ensino I•ItdIo ( ) Ensino Superlor œmpleto

31-Vocêse considère:
ț X ) Completamente Ałfabetizado ( ) Capaz apenas de assinar seu nome ( ) Não alfabetìzado
G lolwłncæxoaAsatłeooeasł•æssl«ta11vaæœss
32-n8eioa eaôadøœPresentatł«s: 33•3@odceaaeœ:
( X ) Sim ( )Não ( ) Colônia ( X )Sindicato ( )Associação ( ) Outros
W Noma da entidade à gual ż Rllada: 35• CKPJ da Enü8a8e: 3G- UF EntHade:
szn Escx ›s.sa«.ssa/ooo1-Js PA
DECLARAÇÃO:

Declaro, sob-responsabłlidade civil a penal, qua as infó rmaçô es dedaradas no "Formulä rło de Reąuenmento de uœnça de for
Profîsslonał“ sso verdadelras e que œtou clente que a Infó rmagó es n6o verldlcas declaradas, implłœr8o em penalłdadœ prevlstas no Artlgo
299 do Có dłgo Penal (Falsidade Ideołó giœ}, além de sans8es cNIs e admlnlstratłvas cablveis.
”Art 299 do CÕdìQO Penal Biafiłłełr0 -Omiłfir, em d0Œmeitt0 púhllc0 OU par6cu af, de‹::Iafeçfia Que dele devłe fioiififiaf, ot ł
nete lrrserir on Łazer Iriserir dedam‹fo fates ou diverse dø que devin ser escrfł:n, com km de pre fear ãłreito, crtar
obrlgação ou a/terar a yerdade roô ze /ã toyuñ ó /camœt• relevance:
Para- recłusfio de um a clnœ anas, e mu/æ, se a documeuto d yú 6/fœ, e rec/usdo de ‹ a 3 arms, e mufta, se a
• documenfo é parfimlar. “

CAMETA-PA, 20 de MAIO de 2020 .

Local Data

Å gS attjr0INTERESSADO

ASStNATURA A ROGO EDI CASO DO INTERESSADO ANALFABETO E TESTENUNNAS:

NOI'4E:
" “ "' CARTEIRA DE ïDENTIDADE: CPF:. .
ASSINATURA
NONE:
CARTE1RA DE tDENTIDADE: CPF:
ASSINATURA

0 requerente apresentou a documentaçdo œmpłeta em / / , de aœrdo œm a Instruçdo Normatłva HPA No6/2012.

ASSINATUkA E CAR4NBO DO RESPONSAVEL NO PIPA

Œsó tAc‘-1 E Er• •ł¥F+A . AØ łNTENE5SÆłO

NINISTERgO DA PESCA E AQUICULTURA

PROTOCOLS DE RE€EBIãtBNTO DO FORãgULÃR¥O DE GDLZCZTAÇÃO DA
LIoen de Peacador Profioslonal
at-NOuEt
CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DOS SANTOS
02- CPF:
022.029.862-94

Recebido: Em / /

’ Eetc documento saryłrfi unicamenæ œmo Instrument comprobatórfo da entraga da documenœçdo e, se dcf¥rfdo e padfdo da fnscrłç¥o, para
comprovaçso dø data de 1e Registro, nas temœ de Pardgrafo 1^ do Incisor I, II eIII do Are 4a da lnstrução Normatha n•s /zoz2.
 BECRETAR¥A EGPEC¥AL DA AQUICULTURA E DA PESCA
PROTOCOLO DE RECEBZPIENTO DO FORNULÁR¥O DE 9OLICZTAÇÃO DA
Licença de Pescador Pzofteelonal

CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DOS SANTOS

022.029.862-94

Recebido:
DAN|Et88ERD|9&bWÂL
POM' ”'
R d memação e, se deferido o pedido de \n¥o1çBo, para
á5 daInstrução Normativa n¥G /Z012.

DESTACAR E EJ4TREGAR AO INTERESSADO

 de Arrecadação
do esocial

022 2 2 CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DOS 9ANTOS

% u r 2 7 11 2 22 7 230 27

VabrTom#doDoou

1145 CONTRIB COHERGSALIZ PROD RURAL SEGUR ESP 20, 64 4,12 25, 42
81 CP PATRONAL - COH PRO0 RUR • SEG ESP

1647 C0NTR1B RESCO ANB/AP0SEfIY ESP SEG ESPECS 1, 72 g, g5

01 CP PATR0N-GILRAT-CON PROD RUR SE13 ESP

1213 CONTR18U1ÇÀ0 TERCEZRDS - SENAR 3, 44 g, bg 4, 23

B3 CP TERCEIR-5EI4AR-CON PROD RUR SEG ESP

ToCsAe

SENOA (Vecaãcr.5.1.4)

Receita Federal
858s00IAI0IXl 2 31760432230 9 4/XI7162Z040 B 850277fXt1 14 2
AUTENTICAÇAO MECÃNICA
Comprovante
de
transferència

Nnme

Tipudecon0

Nevcdo+ i '. : .II IT )-.

N›i Pnșniqnnłes fi.A. - tnstituișao de Pø*i‹in›ct1t+.

CNPJ 1 ß.7.zß. 1 t0/0001- s8
 DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

EU, CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DOS SANTOS , PORTADOR

(a) DO RG № 7216538 , PELO PC PA, EXPEDIDO EM 04/07/2011 , INSCRI TO (a)

NO CPF/MF SOB O № 022.029.862-94 , DECLARO PARA OS DEVIDOS Fl NS DE

COMPROVAÇÃO DE REStDENCIA, SOB A PENA OA LEI (Art. 2°- DA LEI 7.115/83), QUE
SOU RESIDENTE E DOMICILIADO NA VILA DO CARMO
BAIRRO ZONA RURAL, CEP 68.400-000, NO MUNICÍPIO DE CAMETÁ, ESTADO PARÁ,
CONFORME CÓPIA DE COMPROVANTE ANEXO

DECLARO AINDA, ESTAR CIENTE DE DECLARAÇÃO FALSA POOE IMP L1CAR NA SANÇÀO

PENAL PREVISTA NO ARTIGO PENAL IN VERBIS :

”Art. 299- Omitir, em documento público ou particular,
declaração que nele deveria constar, ou nele inserir ou
fazer declaração falsa ou diversa da que devia ser
escrita, com o fin de prejudicar direito, criar obrigações
ou alterar a verdade sobre o fato judicialmente
relevante

Pena: reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos e multa, se o

documento é público e reclusão de 1 (um) a 3 (tres)
anos, se o documento é particular.”

CAMETA— PA, 05 DE AGOSTD DE 2022.

<NDME COMPLETO DO DECLARANTE>

Favor anexar cópin de algum comprovante do endereço declarado

(correspondência bancária de cartão de crédito loja etc.)
preferencialmente em nome do declarante ou gestores
 ronvnsin'cox1uxvas•ayoœnvyoinøm,unn.usi2 namionøzoiv

lit, . CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DOS SANTOS . înscńto (a) no Œ5:

no RG: residents e domlclllado (a) na '
VIł_A DO CARMO . S/N, no Munlclplo de CAMgTA, CEP 68.400-000,
representado pela enttdade SINPESCA, CHPJ 16.834.864/0001-45, AUTORIZO a refertda enttdade, na
pessoa de seus ngentes autorlzados, o acesso às lnformaç8es prevldenclártas necessárlas e COHFIRO
. PODíìR£S BSPECIAIS para me representør perante o IŁfSS vlsando prestar lnformaç8es, requerer
servlços, acnmpanhar requertmentos, cumprlr exlgènclas, ter vlstas e æmar clèncla de declsö es sobre
processos de requerlmento de benefidos operaclonallzados pelo lnstttuto.

CAMETA, OS DE AGOSTO DE 2022.

Ass aturaa Repres

TERM0 DB RESP0NSA8ILlDADE

Por este Termo de Responsabíüdade, comprometo-me a comunimr an łl4SS qiialquer evento que
possa anular esta Procuração, no prazo de trinta dìas, a contar da data que o øiesrno ocorra,
princlpalmente o óbiæ do seguradoJpensionìsta, mediante apresentaçäo da respectìva certídão.

Eston tiente de qøe o descumprimento do compromisso ora assumldo, além de obrigar a devolução de
importäncłas recebldas indevldamentø, qiiando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades previstas nos
arts. 171 e 299, ambos do Có dlgo Penal.
CAHHTA, 05 DE AGßSTO DE 2022.

Jorge
C9 y.872-00
- SlflfES£ *
Assinatura do(a) Procurador(a)

c0DlGD PEIAL
Art. 17a. Obter, para sí on para outrem, vantages ilłcita, em prejuízo alheio, induxlndo on manter
alguém em erro, mediante artlflclo, ardll on qualquer outro melo fraudulento.

ArC 299. Omltir, em documento pòbllco on particular, declamçäo que devia mnstar, ou nele inserts ou
fazer lnserlr declaraçäo falsa ou diversa da que devla ser escrlta, cøm o hm de pre]udicar dlreito, criar,
obrigaçäo ou alterør a verdade xobre fatø jurldícaaiente relevance.