MINISTERIO DA PESCA E AQUI CULTURA

SECRETARIA DE MONITORAMENTO E CONTROLE DA PESCA E AQUICULTURA

FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE LICENÇA DE PESCADOR PROFISSIONAL

NUP~ I I I I I I I I I I I I I I I I I

A I IDENTIFif'Ar.ãn DO INTERESSADO
01- Nome do Interessado:
CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DOS SANTOS 11-:.:
02- CPF (Somente números): 03- Nacionalidade

022.029.862-94

04- N° do Doc. Oficial de Identificação

( X ) Brasileira ( ) Naturalizado ( ) Estrangeiro

05- Órgão Emissor/UF:

{ DATA VAUDADE VISTO )
_}_}_

06- Data emissão:

tl
07- Data de
Nascimento:

7216538 PC/PA 04/07/2011 24/10/1995

08- Sexo : 09- Nome Pai: JUVENCIO PINTO DOS SANTOS
(X) F ( )M 10- Nome da Mãe : CLEONICE DO SOCORRO VASCONCELOS FURTADO
11- Apelido: 12- WPIS/PASEP/NIT/NIS: 12.017.871.557-8
B IENDEREÇO RESIDENCIAL: .
13- Endereço completo (Rua, Avenida, número, etc.):
VILA DO CARMO
14- CEP: 15-UF: 16- Município: 17- Bairro:
68400-000 PA CAMETÁ ZONA RURAL
18- Telefone: 19- E-mail:
(}
c ICIASSIFirArÃn DA CATEGORIA DO PESCADOR PROFISSIONAL:
20- Ca{egoria:
(X ) Artesanal ( )Industrial
o IniiAIIJ:IrAr.ãn DA FORMA DE ATLIAr.ãn PRETENDIDA:
21- Forma: 22- Nome Emuar\..açãu 23- W RGP: 24- AB :

( )Embarcado (X )Desembarcado
(PREENCHER 22,23 e 24) (PULAR 22, 23 e 24)

25- Produtos de Pesca Pretendidos:

(X) Peixes ( )Crus·lá\..t:u:. ( )Mariscos ( )Algas ( )Outros
26- Área que pretende realizar a pesca 27- Local de pesca :
( )Mar ( )Estuário (X )Rio
( )Lago/Lagoa ( )Reservatório( )Açude

E JOECLARAr.ãn DE vrNCULO EMPREGATICIO OU OUTRA FONTE DE RENDA:

28- Vínculo Errrpn:::~atício:
( ) Sim (X )Não
F IESCOLARIDADE:
30- Classif .::::.
( ) 1a à 4a Série incompleta/Ensino Fundamental
( ) 1a à 4a Série completa/ Ensino Fundamental
( ) sa à ga Série incompleta/Ensino Fundamental
( )sa à ga Série completa/Ensino Fundamental
( ) 2° Grau Incompleto/ Ensino Médio
29- Aposentado:
( ) Sim (X) Não
( X ) 20 Grau Completo/ Ensino Médio
( ) Ensino Técnico Incompleto
( ) Ensino Técnico Completo
( ) Ensino Superior incompleto
( ) Ensino Superior completo

31- Você se considera:

( X ) Completamente Alfabetizado ( ) Capaz apenas de assinar seu nome ( ) Não alfabetizado
G !IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE REPRESENTATIVA DE CLASSE
32- Filiado a entidade representativa: 33- Tipo de entidade:
(X) Sim ( )Não ( ) Colônia ( X )Sindicato ( )Associação ( ) Outros
34- Nome da entidade à qual é filiada: 35- CNPJ da Entidade: 36- UF Entidade:
SINPESCA 16.834.864 I ooo 1-49 PA
DECLARAÇÃO:

Declaro, sob- responsabilidade civil e penal , que as informações declaradas no " Formulário de Requerimento de Licença de Pescador
Profissional" são verdadeiras e que estou ciente que a informações não verídicas declaradas, implicarão em penalidades prev istas no Artigo
299 do Código Penal (Falsidade ideológica), além de sansões civis e administrativas cabíveis.
"Art. 299 do Código Penal Brasileiro -Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante :
Pena- reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 a 3 anos, e multa, se o
documento é particular. "

CAMETA-PA, 20 de MAIO de 2020.

Local Data

ASSINATURA A ROGO EM CASO DO INTERESSADO ANALFABETO E TESTEMUNHAS:

NOME: ________________________~~----------------------
~----------------- CARTEIRA DE IDENTIDADE: ___________CPF : ______________________
' POLEGAR DIREITO
ASSINATURA _____________________________________________

NOME: ____________________________________________________
CARTEIRA DE IDENTIDADE: ___________ CPF: _______________________
ASSINATURA _____________________________________________
------------------
I

o requerente apresentou a documentação completa em __j__j _ _ , de acordo com a Instrução Normativa MPA N°6/2012.

ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL NO MPA

DESTACAR E ENTREGAR AO INTERESSADO

MINISTERIO DA PESCA E AQUICULTURA

PROTOCOLO DE RECEBIMENTO DO FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA
Licença de Pescador Profissional
01- NOME:
CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DOS SANTOS

02- CPF:
022.029 .862-94

Recebido: Em_/_/

• Este documento servirá unicamente como instrumento comprobatório da entrega da documentação e, se deferido o pedido de Inscrição, para
comprovação da data de 12 registro, nos termos do Parágrafo 12 do Incisos I, 11 e 111 do Art. 42 da Instrução Normativa n26 /2012.
 SECRETARIA ESPECIAL DA AQUICULTURA E DA PESCA
PROTOCOLO DE RECEBIMENTO DO FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA
Licença de Pescador Profissional
01- NOME:
CRISTI ANE DO SOCORRO FURTADO DOS SANTOS
PkOTOCóLo / SFA- PA
~EBIQQ
02- CPF:
022 .029.862-94 Em~ O.l / WW
. s
DANIEL RQBER-TO ?~MillTEL
Alailiar Operactc-Jai em Agropecuiia

DESTACAR E ENTREGAR AO INTERESSADO

 Documento de Arrecadação
do eSocial

Nome
022.029.862-94) CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DOS SANTOS

PerlododeÕtili:bro/2022 ( Data de Vencimento07/11/2022) NúmemdoDoÕr~G.23040.8502770-0

Valor Tolal do Documento

- --- 31!;
- -'""""!.';;.. ~- -"=-Sb"f'

Composocao do Documento de Arrecadacao

Código Denominação Principal Multa Juros Total

1145 CONTRIB COMERCIALIZ PROO RURAL SEGUR ESP 20,64 4,12 0,66 25 , 42
01 CP PATRONAL - COM PROO RUR - SEG ESP
1647 CONTRIB RISCO AMB/APOSENT ESP SEG ESPECI 1, 72 0,34 e,es 2,11
01 CP PATRON-GILRAT-COM PROO RUR SEG ESP
1213 CONTRIBUIÇÃO TERCEIROS - SENAR 3,44 e, 68 0, 11 4, 23
01 CP TERCEIR-SENAR-COM PROO RUR SEG ESP

Totais 25,89 5,14 9,82 31,76

SENDA (Versão:5.1.4) Página: 1/1 09/02/2023 17:46:33

• Receita Federal GTS

FU!IDl De GAilANT1II DO TEMPO DE SERVICO

85850000000 2 31760432230 9 40071623040 8 85027700114 2 AUTENTICAÇÃO MECÂNICA

 nu
Comprovante de
transferência
09 FEV 2023 - 18:45:10

Valor R$ 31,76

Tipo de transferência Pix

L!~ Destino

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO

Nome
BRASIL

CNPJ D0.394.46D/0058·87

Chave Plx 367c6edc-171d-4c17-b317·818g982cc025

Instituição BCO 00 BRASIL S.A.

Ag ênc ia 1607

Co nta 333666·2

Tipo de conta Conta corrente

f.:] Dados gerais d o pagamento

Identifica zs82tTaCtu1fxgfoWFtCc1gGNERx8r10nP
dor 2

Expiração 09/02/2023 23:58:59

Valor original RS 31,76

Nome do CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO

devedor DOS SANTOS

CPF do devedor ···.02g.862·"

Descrição do pagamento original

Soliclrneoo Plx

L!.,! Origem

Nome Keliana Rodrigues Partilho

Instituição NU PAGAMENTOS - IP

Agencia 0001

Conta 865g5561·7

CPF ....Jog_652-·

Nu Pagamentos S.A. - Instituição de Pagamento

CNPJ 18.238.120/ 0001-58

10 da tranuçio: E18236120202302092144&13oo4572e2
Estamos aqu1 P:lrd a;udar se você tivo:1 nlgul'l'\o1 duvida

OuVIdor•a· 0800 8a7 0463, a~end mento em d'as útes, das

09h as 18h (horo· •o de Sáo Paulol.
 DECLARACÃO DE RESIDÊNCIA

EU, CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DOS SANTOS I PORTADOR

(a) DO RG Nº 721 6538 I PELO PC/PA, EXPEDIDO EM 04/07/2011 , INSCRITO (a)

NO CPF/MF SOB O Nº 022.029.862-94 1 DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS DE

COMPROVAÇÃO DE RESIDÊNCIA, SOB A PENA DA LEI (Art. 2º DA LEI 7.115/83), QUE

SOU RESIDENTE E DOMICILIADO NA -=
V~ILA
::::....:...::::.
D.::::.
O....::C~
A..::..R..::..M :::...__ _ _ _ _ _ _ ____,
:..:..;O

BAIRRO ZONA RURAL, CEP 68.400-000, NO MUNICÍPIO DE CAMETÁ, ESTADO PARÁ,

CONFORME CÓPIA DE COMPROVANTE ANEXO.

DECLARO AINDA, ESTAR CIENTE DE DECLARAÇÃO FALSA PODE IMPLICAR NA SANÇÃO

PENAL PREVISTA NO ARTIGO PENAL IN VERBIS:

"Art. 299- Omitir, em documento público ou particular,

declaração que nele deveria constar, ou nele inserir ou
fazer declaração falsa ou diversa da que devia ser
escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigações
ou alterar a verdade sobre o fato judicialmente
relevante.

Pena: reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos e multa, se o

documento é público e reclusão de 1 (um) a 3 (três)
anos, se o documento é particular."

POLEGAR DIREITO

CAMETA-PA, OS DE AGOSTO DE 2022.

Favor anexar cópia de algum comprovante do endereço declarado

(correspondência bancária de cartão de crédito loja etc.)
preferencialmente em nome do declarante ou gestores
 ANEXO VII
PORTARIA CONJUNTA Nº 1/DIRAT/DIRBEN/INSS, DE 12 DE MAIO DE 2017
TERMO DE REPRESENTAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE ACESSO A INFORMAÇÕES PREVIDENCIÁRIAS

Eu, CRISTIANE DO SOCORRO FURTADO DOS SANTOS inscrito (a) no CPF:

I

022.029.862-94 no RG : 7216538 residente e domiciliado (a) na

VILA DO CARMO S/N, no Município de CAMETA, CEP 68.400-000,
I

representado pela entidade SINPESCA, CNPJ 16.834.864/0001-49, AUTORIZO a referida entidade, na

pessoa de seus agentes autorizados, o acesso às informações previdenciárias necessárias e CONFIRO
PODERES ESPECIAIS para me representar perante o INSS visando prestar informações, requerer
serviços, acompanhar requerimentos, cumprir exigências, ter vistas e tomar ciência de decisões sobre
processos de requerimento de benefícios operacionalizados pelo Instituto.

CAMETA, 05 DE AGOSTO DE 2022.

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Por este Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa
anular esta Procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o
óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão.

Estou ciente de que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de
importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades previstas nos
arts. 171 e 299, ambos do Código Penal.

CAMETA, 05 DE AGOSTO DE 2022.

Jorg~
L G.Lopes
CP . . 2.872-00
PR , 1 -SINPESCA

Assinatura do(a) Procurador(a)

CÓDIGO PENAL

Art. 171. Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou manter
alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.

Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou
fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar,
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.