28/11/2022 11:28 Requerimento

A
IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO

01 - Nome do Interessado:

CLAUDIO DIAS DE OLIVEIRA

02 - CPF (Somente números): 03 - Nacionalidade Foto

3x4

267.511.928-86 Brasileiro Naturalizado Estrageiro

(Data de validade Visto) _____/______/___________

04 - Nº do Doc. Oficial de Identificação: 05 - Órgão Emissor/UF: 06 - Data de Emissão: 07 - Data de Nascimento:

59.643.052-8 SSP/SP 26/02/2015 17/03/1978

08 - Sexo: 09 - Nome do Pai: JOSE DIAS DE OLIVEIRA

F M 10 - Nome da Mãe: MARIA CLEUZA DE OLIVEIRA

11 - Apelido 12 - Nº PIS/PASEP/NIT/NIS: 125.83845.24-3

B
ENDEREÇO RESIDENCIAL:

13 - Endereço completo (Rua, Avenida, número etc):

RUA ANTONIO CARLOS NARDO, 110

14 - CEP: 15 - UF 16 - Município: 17 - Bairro:

13155-508 SP COSMÓPOLIS BADER JOSE AUN

18 - Telefone: 19 - E-mail:

(19) 99951-9550

C
CLASSIFICAÇÃO DA CATEGORIA DO PESCADOR PROFISSIONAL:

20 - Categoria:

Artesanal Industrial

D
QUALIFICAÇÃO DA FORMA DE ATUAÇÃO PRETENDIDA:

21 - Forma: 22 - Nome Embarcação: 23 - Nº RGP: 24 - AB:

Embarcado Desembarcado
EMILLY VITORIA

(PREENCHER 22, 23 E 24) (PULAR 22, 23 E 24)

25 - Produtos de Pesca Pretendidos:

Peixes Crustáceos Mariscos Algas Outros

26 - Área que pretende realizar a pesca: 27 - Local de pesca:

Mar Rio Reservatório

Estuário Lago/Lagoa Açude

E
DECLARAÇÃO DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO OU OUTRA FONTE DE RENDA:

28 - Vínculo Empregatício: 29 - Aposentado:

Sim Não Sim Não

F
ESCOLARIDADE:

30 - Classificação

1ª à 4ª Série incompleta/Ensino Fundamental 2º Grau incompleto/Ensino Médio Ensino Técnico completo

1ª à 4ª Série completa/Ensino Fundamental 2º Grau completo/Ensino Médio Ensino Superior incompleto
5ª à 9ª Série incompleta/Ensino Fundamental Ensino Técnico incompleto Ensino Superior completo
5ª à 9ª Série completa/Ensino Fundamental

www.portalcolonias.com.br/relatorios/requerimento2.aspx?id=30614&categ=1&forma=1&embarc=EMILLY VITORIA&ab=&prod=1&local=3&desc_… 1/2

28/11/2022 11:28 Requerimento

31 - Você se considera:

Completamente alfabetizado Capaz apenas de assinar seu nome Não alfabetizado

G
IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE REPRESENTATIVA DE CLASSE

32 - Filiado a entidade representativa: 33 - Tipo de entidade

Sim Não Colônia Sindicato Associação Outros

34 - Nome da entidade à qual é filiada: 35 - CNPJ da Entidade: 36 - UF Entidade:

COLONIA DE PESCADORES PROFISSIONAIS Z-20 50.854.355/0001-16 SP

* Área de campo que deve ser totalmente preenchido

DECLARAÇÃO

Declaro, sob-responsabilidade civil e penal, que as informações declaradas no “Formulário de Requerimento de Licença de Pescador Profissional” são verdadeiras e que estou ciente que a
informações não verídicas declaradas, implicarão em penalidades previstas no Artigo 299 do Código Penal (Falsidade ideológica), além de sansões civis e administrativas cabíveis.
“Art. 299 do Código Penal Brasileiro -Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração
falsa ou diversa da que devia ser escrita, com fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena- reclusão,
de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 a 3 anos, e multa, se o documento é particular.”

BARRA BONITA, segunda-feira, 28 de novembro de 2022

ASSINATURA DO INTERESSADO

ASSINATURA A ROGO EM CASO DO INTERESSADO ANALFABETO E TESTEMUNHAS:

POLEGAR DIREITO NOME:
CARTEIRA DE IDENTIDADE:                                                            CPF:
ASSINATURA:

NOME:
CARTEIRA DE IDENTIDADE:                                                            CPF:
ASSINATURA:

O requerente apresentou a documentação completa em ____/____/____ , de acordo com a Instrução Normativa MPA N°6/2012.

ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL NO SAP

DESTACAR E ENTREGAR AO INTERESSADO

01 - NOME:

CLAUDIO DIAS DE OLIVEIRA

 
02 - CPF:

267.511.928-86

* Este documento servirá unicamente como instrumento comprobatório da entrega da documentação e, se deferido o pedido de inscrição, para comprovação da data de 1º registro, nos termos do Parágrafo 1º do Incisos I, II
e III do Art. 4º da Instrução Normativa nº6 /2012.

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