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NUP:
A IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO*
01- Nome do Interessado:
THUANY CONCEICAO DA SILVA
Foto
02- CPF (Somente números): 03- Nacionalidade
3x4
340.396.678-08
(X) Brasileira ( ) Naturalizado ( ) Estrangeiro
(DATA VALIDADE VISTO)
/ /
B ENDEREÇO RESIDENCIAL*:
13- Endereço completo (Rua, Avenida, número, etc.):
RUA CEL MANOEL BANDEIRA
DECLARAÇÃO:
Declaro, sob responsabilidade civil e penal, que as informações declaradas no “Formulário de Requerimento de Licença de Pescador
Profissional” são verdadeiras e que estou ciente que a informações não verídicas declaradas, implicarão em penalidades previstas no Artigo
299 do Código Penal (Falsidade ideológica), além de sansões civis e administrativas cabíveis.
“Art. 299 do Código Penal Brasileiro -Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena- reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 a 3 anos, e multa, se o
documento é particular. ”
ASSINATURA DO INTERESSADO
NOME:
POLEGAR DIREITO CARTEIRA DE IDENTIDADE: _______CPF:
ASSINATURA
NOME:
CARTEIRA DE IDENTIDADE: _______CPF:
ASSINATURA
O requerente apresentou a documentação completa em / / , de acordo com a Instrução Normativa MPA N°6/2012.
:
SECRETARIA ESPECIAL DA AQUICULTURA E DA PESCA
PROTOCOLO DE RECEBIMENTO DO FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA
Licença de Pescador Profissional
01- NOME:
02- CPF:
* Este documento servirá unicamente como instrumento comprobatório da entrega da documentação e, se deferido o pedido de inscrição, para
comprovação da data de 1º registro, nos termos do Parágrafo 1º do Incisos I, II e III do Art. 4º da Instrução Normativa nº6 /2012.
Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico 4 Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001,
http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05152019022200004 que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil.
AnexoPfoorrtmaruialá2ri4o.2p0e1s9ca(d7o2r2(91506609)4464)SEI
21S0E0I02.012060706.083/21071691-/02002/0p-g3.53/ pg. 3