FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DPVAT

Escolha o(s) tipo(s) da indenização(es)

DAMS – Despesas de Assistência Médica e Suplementares
Invalidez Permanente

Morte

1 - Nº do Protocolo 2 -CPF da Vítima:

621.116.303-73

3 - Nome Completo da Vítima; MERCÍDIO JOSÉ DE SANTANA

DADOS DO VEÍCULO RELACIONADO AO EVENTO

Assinale com um “X” o(s) tipo(s) de Veiculo(s) relacionado(s) ao acidente
( ) Categoria 1 – automóveis particulares
() Categoria 2 – táxis e carros de aluguel e aprendizagem
( ) Categoria 3 – ônibus, micro-ônibus e lotação com cobrança de frete (urbanos, interurbanos, rurais e
interestaduais);
( ) Categoria 4 – micro-ônibus com cobrança de frete, mas com lotação não superior a 10 (dez) passageiros e
ônibus, micro-ônibus e lotações sem cobrança de frete (urbanos, interurbanos, rurais e interestaduais);
( ) Categoria 8 – ciclomotores;

( x ) Categoria 9 – motocicletas, motonetas e similares;

( ) Categoria 10 – caminhões, caminhonetas tipo "pick-up" de até 1.500 Kg de carga, máquinas de
terraplanagem e equipamentos móveis em geral (quando licenciados) e outros veículos.
() Outros. Quais? _____________________________________________________________

REGISTRO DE INFORMAÇÕES DO ACIDENTE

Vítima ou Beneficiário ou Representante legal – Circular SUSEP nº 445/2012

4 – Data: 04/04/2022 5 – Horário: 08:00

6 – Endereço: RUA
EPAMINONDAS NOGUEIRA

7 – Bairro: CENTRO 8 –Município: VALENÇA 9 – UF PI

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REGISTRO DE INFORMAÇÕES CADASTRAIS

Vítima ou Beneficiário ou Representante legal – Circular SUSEP nº 445/2012

10 - Nome Completo:
Jurací de Sousa Costa

11 – CPF: 621.116.303-73 12 – Documento de Identidade:

13 – Nacionalidade: 14 - Nº de Identificação Fiscal (US TIN)

Brasileiro
(Apenas para Pessoa Norte-Americana)

Nome da Mãe : Maria de Jesus Costa

15 – Profissão: Policial
Militar

17 – Endereço: Rua 13 de 18 – CEP: 64540-000

Maio nº 440

19 – Bairro: Centro 20 – Município: 21 – UF PI 22 – Telefone: (89)999260020

Ipiranga

23- E-mail:
jioivan6.ji@gmail.com

Declaro, para os devidos fins de direito, residir no endereço acima informado, conforme comprovante
anexo (ANEXAR CÓPIA)

24 - RENDA MENSAL DO BENEFICIÁRIO:

R$ 2,500,00
25 - PATRIMÔNIO DO BENEFICIÁRIO
R$ : Valor 7,000,00

26 - POSSUO VEÍCULO AUTOMOTOR Ano/ 2009 Modelo do Veículo Automotor/ 2009

Carro x Motocicleta Caminhão

Ônibus Outro

DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL (PAIS, TUTOR OU CURADOR)

Para vítima/beneficiário menor entre 0 a 15 anos ou incapaz com curador
27 - Nome Completo do Representante Legal

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28 - Profissão do Representante Legal 29 - Nº do CPF do Representante Legal

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DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE LAUDO DO IML

(Preenchimento exclusivo para cobertura Invalidez Permanente)
30 - Informação sobre inexistência de laudo do IML:
Declaro, sob as penas da Lei, que estou impossibilitado de apresentar o laudo do Instituto
Médico Legal (IML), para fins de requerimento de indenização do Seguro DPVAT (Lei nº
6.194/74), uma vez que:
a) Não há IML que atenda à região do acidente ou da minha residência;
b) O IML que atende à região do acidente ou da minha residência não realiza perícias para fins do
seguro DPVAT;
c) O IML que atende à região do acidente ou da minha residência realiza perícia com prazo
superior a 90 (noventa) dias do pedido.
Solicito o prosseguimento da análise do meu pedido de indenização do seguro DPVAT, por invalidez
permanente, com base na documentação médica apresentada sem o Laudo do IML, concordando,
desde já, em me submeter à análise médica, caso necessária, às custas do Seguro DPVAT para
verificação da existência ou quantificação das lesões permanentes decorrentes de acidente de trânsito
causado por veículo automotor, conforme disposto na Lei nº 6.194/74.
Declaro que esta autorização não significa prévia concordãncia com futura avaliação médica ou
renúncia ao direito de contestar a avaliação médica, caso discorde do seu conteúdo.

DECLARAÇÃO DE ÚNICOS BENEFICIÁRIOS

(Preenchimento exclusivo para cobertura Morte)

31 - Marque com um “X” o Estado Civil da Vítima:

Solteiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a)
Casado(a) (no Civil) Separado(a) judicialmente

32 - Grau de parentesco com a vítima:

33 - Vítima deixou companheiro(a)? Sim Não

34- Se a vítima deixou

companheiro(a), informe
o nome completo:

35 - Vítima tinha filhos? Se a vítima tinha filhos, informar:

Sim Não
Quantidade de filhos: Vivos Falecidos

Vítima deixou nascituro? (vai nascer) Sim Não

36 – Em relação aos pais da vítima, informar:

Quantidade de pais : Vivos Falecidos

37 – Em relação aos avós da vítima, informar:

Quantidade de avós : Vivos Falecidos

38 - Vítima tinha irmãos? Se a vítima tinha irmãos, informar:

Sim Não Quantidade de irmãos: Vivos Falecidos

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DADOS DE ÚNICOS BENEFICIÁRIOS

(Preenchimento exclusivo para cobertura Morte)
39 – Informe os dados de todos os beneficiários informados na Declaração de Únicos Beneficiários:

CPF NOME C F P A I

C – Cônjuge F – Filho ou Filha P – Pai ou Mãe A – Avô ou Avó I – Irmão ou Irmã

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Estou ciente de que a Caixa Econômica Federal pagará, caso devida, a indenização relativa à política
pública do seguro DPVAT por morte àqueles beneficiários que se apresentarem e provarem esta condição,
estando ciente, ainda, de que quaisquer omissões ou declarações não verdadeiras poder ão gerar a
obrigação de ressarcir o valor recebido, além da responsabilidade criminal, em especial a tipificação
prevista no artigo 299 do Código Penal.
Autorizo a Caixa Econômica Federal a proceder a abertura de conta digital CAIXA ou, se já existente,
creditar em conta digital CAIXA, de minha titularidade, o valor da minha indenização ou reembolso do
seguro DPVAT a que eu tiver direito, reconhecendo e dando, desde já e somente após a efetivação do
crédito, quitação total do valor recebido.
Caso o Valor da indenização ou reembolso do seguro DPVAT exceda o limte da conta digital CAIXA ,
requeiro a ampliação do limite total de ingressos para o valor necessário ao respectivo depósito, nos
termos do Art. 2º, VI da Lei 14.075, de 15 de junho de 2020 .

Ipiranga do Piauí – PI. 17 de Dezembro de 2021

___________________________________________________
40 - Assinatura da vítima / beneficiário (declarante)

41 - Assinatura do Representante Legal (se houver)

42 - Assinatura do Procurador (se houver)

NÃO ALFABETIZADO

___________________________________ TESTEMUNHAS:

Nome legível de quem assina a pedido 1º nome: ______________________________

(a rogo)

CPF:
______________________________________
Assinatur
________________________________ a
CPF de quem assina a pedido
(a rogo)
Impressão
digital
da vítima ou
beneficiário não
alfabetizado 2º nome: ______________________________
____________________________________ CPF:
Assinatura a pedido
(a rogo) ______________________________________

Assinatur
a

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VIA DO SOLICITANTE
(Preenchimento pela CAIXA)
Agência: Data da Solicitação:

Tipo da Indenização Solicitada

DAMS – Despesas de Assistência Médica e Suplementares
Invalidez Permanente

Morte
Nº do Protocolo CPF do Solicitante:

Nome completo do solicitante:

A Caixa Econômica Federal pagará, caso devida, a indenização relativa à política pública do Seguro
DPVAT por morte àqueles beneficiários que se apresentarem e provarem esta condição. Quaisquer
omissões ou declarações não verdadeiras poderão gerar a obrigação de ressarcir o valor recebido,
além da responsabilidade criminal, em especial a tipificação prevista no artigo 299 do Código Penal .
Eventual pagamento de indenização, em caso de deferimento da solicitação, está condicionado à
transferência dos recursos do DPVAT para a Caixa Econômica Federal.

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