MINISTÉRIO DA AGRICULTURA, PECUÁRIA E ABASTECIMENTO

SECRETARIA DE AQUICULTURA E PESCA

REGISTRO GERAL DA ATIVIDADE PESQUEIRA

FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE LICENÇA DE PESCADOR PROFISSIONAL

NUP:

A IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO*
0L- Nome do Interessado:
LUCAS VERAS PESSOA
02- CPF (Somente números): 03- Nacionalidade Foto
076.670.263-43 3x4
(X) Brasileira ( ) Naturalizado ( ) Estrangeiro
(DATA VALIDADE VISTO)
/ /

06-Data de 07- Data de

04- N° do Doc. Oficial de Identificação 05- Órgão Emissor/UF:
emissão: Nascimento:
060173692016-1 SSP/MA 18/09/2023 LL/08/200L
08- Sexo: 09- Nome Pai: PEDRO RODRIGUES PESSOA

() F (X) M L0- Nome da Mãe: MARIA BRITO VERAS

LL- Apelido: L2- N°PIS/PASEP/NIT/NIS: 21327230331

B ENDEREÇO RESIDENCIAL*:
L3- Endereço completo (Rua, Avenida, número, etc.):
POV JUCARAL

L4- CEP: L5-UF: L6- Município: L7- Bairro:

65940-000 MA GRAJAÚ ZONA RURAL

L8- Telefone: L9- E-mail:

(**)-*********** *****************************

C CLASSIFICAÇÃO DA CATEGORIA DO PESCADOR PROFISSIONAL*:

20- Categoria:
(X) Artesanal ( )Industrial
D QUALIFICAÇÃO DA FORMA DE ATUAÇÃO PRETENDIDA*:
2L- Forma: 22- Nome Embarcação 23- N° RGP: 24− AB:
( )Embarcado ( X )Desembarcado
(PREENCHER 22,23 e 24)
(PULAR 22, 23 e 24)
25- Produtos de Pesca Pretendidos:
(X) Peixes ( )Crustáceos ( )Mariscos ( )Algas ( )Outros
26- Área que pretende realizar a pesca: 27- Local de pesca:
( )Mar ( )Estuário (X)Rio
( )Lago/Lagoa ( )Reservatório RIO GRAJAÚ
( )Açude
E DECLARAÇÃO DE VÍNCULO EMPREGATICIO OU OUTRA FONTE DE RENDA*:
28- Vínculo Empregatício: 29- Aposentado:
( ) Sim (X)Não ( ) Sim (X) Não
F ESCOLARIDADE:
30- Classificação:
( X ) Lª à 4ª Série incompleta/Ensino Fundamental ( ) 2º Grau Completo/Ensino Médio
( ) Lª à 4ª Série completa/Ensino Fundamental ( ) Ensino Técnico Incompleto
( ) 5ª à 9ª Série incompleta/Ensino Fundamental ( ) Ensino Técnico Completo
( )5ª à 9ª Série completa/Ensino Fundamental ( ) Ensino Superior incompleto
( ) 2° Grau Incompleto/Ensino Médio ( ) Ensino Superior completo

AnexoAnfoerxmouFláorimo upleásricoa(d7o2r2(91505689)4464) SEI 2S1E00I

02.10020607.6083/12706119/-20002/0p-3g5. 1/ pg. 1
 M INISTÉRIO DA AGRICULTURA, PECUÁRIA E ABASTECIMENTO
SECRETARIA DE AQUICULTURA E PESCA

REGISTRO GERAL DA ATIVIDADE PESQUEIRA

FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE LICENÇA DE PESCADOR PROFISSIONAL

3L- Você se considera:

( ) Completamente Alfabetizado ( X ) Capaz apenas de assinar seu nome ( ) Não alfabetizado
G IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE REPRESENTATIVA DE CLASSE*
32- Filiado a entidade representativa: 33- Tipo de entidade:
( ) Sim (X)Não ( ) Colônia ( )Sindicato ( )Associação ( ) Outros
36− UF
34- Nome da entidade à qual é 35- CNPJ da Entidade: Entidade:
filiada:
MA

*= Áreas de campos que devem ser totalmente preenchidos.

DECLARAÇÃO:

Declaro, sob responsabilidade civil e penal, que as informações declaradas no “Formulário de Requerimento de Licença de Pescador
Profissional” são verdadeiras e que estou ciente que a informações não verídicas declaradas, implicarão em penalidades previstas no Artigo
299 do Código Penal (Falsidade ideológica), além de sansões civis e administrativas cabíveis.
“Art. 299 do Código PePal Brasileiro -OPitir, eP docuPePto público ou particular, declaração que dele devia coPstar, ou Pele
iPserir ou fazer iPserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, coP fiP de prejudicar direito, criar obrigação ou
alterar a verdade sobre fato juridicaPePte relevaPte:
PePa- reclusão, de uP a ciPco aPos, e Pulta, se o docuPePto é público, e reclusão de 7 a 3 aPos, e Pulta, se o docuPePto
é particular. ”

GRAJAÚ-MA ,L6 de maio de 20L8.

Local Data

ASSINATURA DO INTERESSADO

ASSINATURA A ROGO EM CASO DO INTERESSADO ANALFABETO E TESTEMUNHAS:

NOME:
POLEGAR DIREITO CARTEIRA DE IDENTIDADE: CPF:
ASSINATURA

NOME:
CARTEIRA DE IDENTIDADE: CPF:
ASSINATURA

O requerente apresentou a documentação completa em L6/05/20L8, de acordo com a Instrução Normativa MPA N°6/20L2.