Você está na página 1de 1

Proposta de Adesão Assistência Médica

NEXT - AMIL

Código/Revisão: F-089 (PR-090) / 11 Data de Vigência: 18/09/2017

INCLUSÃO CANCELAMENTO
OPTANTE NA ADMISSÃO NÃO OPTANTE NA ADMISSÃO
(exclusão em até 60 dias após admissão, somente para os planos Next Plus Enfermaria e
Amil 400 Enfermaria)
MATRIMÔNIO (INCLUSÃO DEPENDENTE) EXCLUSÃO DE DEPENDENTE
(prazo: até 20 dias da data do casamento) (somente em caso de óbito ou separação judicial)

NASCIMENTO DE FILHO (INCLUSÃO DEPENDENTE)


(prazo: até 20 dias da data do nascimento)

OBS.: NO CASO DE OPÇÃO, TODOS OS DADOS OBRIGATÓRIOS ABAIXO DEVERÃO SER PREENCHIDOS, E OBSERVADAS TODAS AS CARACTERÍSTICAS DO PLANO, INÍCIO DE
VIGÊNCIA DO PLANO E DESCONTOS EM FOLHA.

FUNCIONÁRIO: MATRÍCULA:

NOME DA MÃE: (*) Nº DO CARTÃO SUS:

RG.: CPF.: DATA DE NASC.: / /

DATA DA ADMISSÃO: / / CARGO: SITE:

END. RESIDENCIAL: Nº COMP.:

BAIRRO: CIDADE/UF: TEL.: ( )

DEPENDENTES
Atenção: Marque um 'x' no(s) dependente(s) que deseja incluir no plano de saúde.

CÔNJUGE: (*) CPF: DATA DE NASC.: / /

(*) Nº DO CARTÃO SUS: (*) NOME DA MÃE DO(A) CÔNJUGE:

FILHO(A) 1: (*) CPF: DATA DE NASC.: / /

(*) Nº DECLARAÇÃO
(*) Nº DO CARTÃO SUS: (*) NOME DA MÃE: NASCIDO VIVO:

FILHO(A) 2: (*) CPF: DATA DE NASC.: / /


(*) Nº DECLARAÇÃO
(*) Nº DO CARTÃO SUS: (*) NOME DA MÃE: NASCIDO VIVO:

FILHO(A) 3: (*) CPF: DATA DE NASC.: / /


(*) Nº DECLARAÇÃO
(*) Nº DO CARTÃO SUS: (*) NOME DA MÃE: NASCIDO VIVO:

FILHO(A) 4: (*) CPF: DATA DE NASC.: / /


(*) Nº DECLARAÇÃO
(*) Nº DO CARTÃO SUS: (*) NOME DA MÃE: NASCIDO VIVO:

(*) INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS.

VIGÊNCIA DOS PLANOS


Planos Next Plus Enfermaria e Amil 400 Enfermaria - A data de vigência no plano plano de saúde se dará a partir do 1º dia do mês subsequente ao término da experiência.
Planos Next Plus Apartamento,
Amil 200 e Amil 400 Apartamento - A data de vigência no plano de saúde se dará no dia da admissão do funcionário.

CARACTERISTICAS CONTEMPLADAS PELO PLANO

1. Atendimento de Urgência/Emergência; 2. Consultas Médicas; 3. Raios X Simples, Hemograma, Hemossedimentação, Parasitológico de fezes, Urina Tipo I, Colesterol, Triglicérides,
Glicemia, Ácido Úrico, Sódio, Potássio, Uréia, Creatinina, Papanicolau e Eletrocardiograma; 4. Todos os exames complementares e procedimentos de terapia não relacionados no item 3;
5. Internações definidas em Lei, e Internações decorrentes de transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas; 6.Procedimentos de Obstetrícia. Os planos Enfermaria não
preveem cobertura para parto durante os primeiros 15 meses a contar da vigência de inicio do plano na operadora.

INCLUSÃO

- As inclusões de cônjuge e recém-nascido poderão ser realizadas em qualquer época, desde que obedeçam ao prazo para inclusão de 20 dias a partir do evento (nascimento /
casamento), mediante apresentação de documento comprobatório. Perdido este prazo, não será mais possivel a inclusão do dependente.

REGRAS DE DESCONTO E CONTINUIDADE DO PLANO

Declaro estar ciente que:


- Caso eu seja demitido ocorrerá desconto de assistência médica na minha rescisão.
- Toda despesa decorrente de utilização indevida são de minha inteira responsabilidade.
- Conforme a Lei nº 9.656/98, caso eu manifeste interesse em até 30 dias após a comunicação do desligamento, poderei permanecer no plano após minha demissão sem justa causa,
assumindo integralmente os custos fixados pela operadora, nas mesmas condições do plano que eu possuia enquanto funcionário.

Declaro que recebi neste momento as CONDIÇÕES GERAIS (pgs.1/2 e 2/2) com todas as regras ref. ao plano de saúde.
Concordo com os termos acima e autorizo o desconto da mensalidade da Assistência Médica em folha de pagamento.
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO CIENTE: DATA: