MINISTÉRIO DA JUSTIÇA E SEGURANÇA PÚBLICA – MJSP

SECRETARIA NACIONAL DE SEGURANÇA PÚBLICA

FICHA DE INSCRIÇÃO
DADOS DO EVENTO
TEMÁTICA: OPERAÇÃO ATRIA
CIDADE-UF: deixar em branco PERÍODO: deixar em branco
DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO: FULANO DE TAL
NOME DE IDENTIFICAÇÃO: FULANO Nº PIS/PASEP: 000.33259.00-0

N° IDENTIDADE-UF: CPF: MATRÍCULA FUNCIONAL NA INSTITUIÇÃO DE ORIGEM

001002-DF 000.000.000-00 12301-00
MÃE: FULANA DE TAL
DATA DE NASCIMENTO: NATURALIDADE: ( X ) FEMININO
00/01/2002 DISTRITO FEDERAL ( ) MASCULINO

ÓRGÃO DE ORIGEM/UF: POSTO/GRADUAÇÃO/FUNÇÃO: ABREVIAÇÃO DA UNIDADE DE LOTAÇÃO

PMGO SOLDADO COD
E-MAIL (pessoal): Obrigatório E-MAIL (Institucional): fulanodetal@pm.gov.br
fulanodetal@gmail.com
Estado Civil: CASADO Nome do Cônjuge: FULANA DE TAL
FORMAÇÃO ACADÊMICA RECONHECIDA PELO MEC. Considerar o nível mais elevado e comprovar mediante a apresentação do diploma/certificado.
MAIOR GRADUAÇÃO CURSO: INSTITUIÇÃO: (abreviação) UFF ANO DE CONCLUSÃO:
MESTRADO CIÊNCIAS MÉDICAS 2008
ENDEREÇO RESIDENCIAL ATUALIZADO (HABITUAL)
RUA/AV: xxxxxxxxxxxxxxxx BAIRRO: xxxxxxxxxx

CIDADE-UF: (Residência Habitual) xxxxxxxxxx-DF CEP: xx.xxx-xxx

COMPLEMENTO: CELULAR:
xxxxxxxxxxxxxxx (DDD) 9000-0000
ENDEREÇO ATUALIZADO DE LOTAÇÃO no Município onde o Batalhão/Delegacia de subordinação estiver instalada/sediada.
RUA/AV: xxxxxxxxxxxxxxxx BAIRRO: xxxxxxxxxx
CIDADE-UF: (Lotação) CEP: xx.xxx-xxx TELEFONE DA UNIDADE
xxxxxxxxxxxx-GO (DDD) 000-0000
VALOR MENSAL DO AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO FEDERAL VALOR MENSAL DO AUXÍLIO TRANSPORTE FEDERAL
R$: 0,00 R$: 0,00
DADOS BANCÁRIOS
BANCO/CÓDIGO DO BANCO: AGÊNCIA: CONTA CORRENTE: (NÃO PODE SER CONJUNTA)
237- BRADESCO xxxxxxx-0 0000001

TIPO DE DESLOCAMENTO POR:

[ ] Meios próprios
[X] Via terrestre em veículo oficial
[ ] Passagem aérea custeada pela SEOPI. Aeroporto de embarque e desembarque ______________________________________________________| Cidade-UF
1) Esta ficha de inscrição deve ser preenchida, impressa e assinada pelo proposto; 2) Não sendo possível comparecer ao evento, o fato deve ser imediatamente comunicado por escrito ao setor responsável desta
SEOPI, com antecedência de 48 horas em relação ao início do deslocamento; 3) Em caso de não comparecimento, o proposto deverá providenciar a restituição do valor recebido a título de diárias, no prazo
máximo de 5 (cinco) dias, bem como o pagamento de multa e taxa de não comparecimento ao embarque ( now-show) que venha a ser cobrada por empresa aérea pela não utilização do bilhete e não
comparecimento para embarque; 4) Em caso de não recolhimento no prazo regulamentar, desde já autoriza a União a promover o desconto em folha de pagamento dos valores apurados; 5) É obrigatório o
preenchimento completo desta ficha, inclusive informando o endereço de e-mail e telefone para contato; 6) O bilhete de passagem será encaminhado via e-mail, pessoal ou institucional; 7) Após a emissão do
bilhete, a SEOPI não se responsabiliza por qualquer alteração; 8) A não efetivação do recolhimento implicará na abertura de processo de Tomada de Contas Especial, conforme dispõe o art. 148 do Decreto nº
93.872/86: “Está sujeito a tomada de contas especial todo aquele que deixar de prestar contas da utilização de recursos públicos, no prazo e forma estabelecidos, ou que cometer ou der causa a desfalque, desvio de bens ou praticar
qualquer irregularidade de que resulte prejuízo para a Fazenda Nacional”; 9) Anexar documento oficial com foto (Obrigatório); 10) Não será aceito assinatura colada.

Local: ___________________, em ___ de __________ de 2022.

__________________________________________________
ASSINATURA CONFORME DOCUMENTO DE OFICIAL APRESENTADO