CAT (COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO)

1 - Emitente:
( x ) Empregador ( ) Sindicato ( ) Médico segurado ou dependente ( ) Autoridade pública
2 - Tipo de CAT:
( x ) Inicial ( ) Reabertura ( ) Comunicação de óbito
I – EMITENTE
Empregador
3 - Razão Social/Nome:
Só Farinhas Ltda.
4 - Tipo: 5 - CNAE: 6 - Endereço:
( x ) CGC/CNPJ ( ) CEI ( ) CPF ( ) NIT
1062-7/00 Teresópolis
12.345. 678/0001-00
Complemento: Bairro: CEP: 7 - Munícipio: 8 - UF: 9 - Telefone:
xxxxxxxx Santa Casa 59000-000 Cianorte PR 123456
Acidentado
10 - Nome: João Antônio Santos
11 - Nome da mãe: Cristina Cardoso Santos
12 - Data de nascimento: 13 - Sexo: 14 - Estado civil:
( x ) Masculino ( x ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo
1/10/2001
( ) Feminino ( ) Divorciado ( ) Outro ( ) Ignorado
15 - CTPS (número; série; data de emissão): 16 - UF: 17 - Remuneração mensal:
12346 /6789/ 00000 PR R$ 1,500.00
18 - Carteira de
Data de emissão Órgão expedidor: 19 - UF: 20 - PIS/PASEP/NIT:
identidade (RG):
12345678 00 / 00/ 1234 xxxx PR 123456789

21 - Endereço: Rua Salgado Filho

Bairro: CEP: 22 - Munícipio: 23 - UF: 24 - Telefone:

Esplanada 59000-000 Cianorte PR 12345678
25 - Nome da ocupação: 26 - CBO (consulte CBO)
Embalador 7841-10
27 - Filiação à Previdência Social: 28 - Aposentado: 29 - Área:
( x ) Empregado ( ) Tra.Avulso ( ) Seg. especial ( ) Sim ( x ) Urbana
( )Médico Residente ( x ) Não ( ) Rural
Acidente ou doença
30 - Data de 32 - Após quantas horas 34 - Houve
31 - Hora do acidente: 33 - Tipo:
acidente: de trabalho? afastamento?

4/23/2019 15:00 6 horas ( x ) Típico ( ) Trajeto ( ) Doença ( x ) Sim ( )Não

35 - Último dia 37 - Especificação do local

36 - Local do acidente: 38 - CGC/CNPJ: 39 - UF:
trabalhado: do acidente:
3/23/2019 Posto de Trabalho Embaladora AL-34k 12.345. 678/0001-00 PR
 40 - Munícipio do local do acidente: 41 - Parte do corpo: 42 - Agente causador:
Cianorte Braço Bandeja seladora
44 - Houve registro policial?
43 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença:
( ) Sim
( x ) Não
O funcionário sofreu o acidente enquanto manuseava a máquina de empacotar farinha. Ao colocar 45 - Houve morte?
a embalagem no equipamento, o funcionário escorregou o braço, fazendo com que a máquina
puxasse o braço do funcionário, ocorrendo a amputação desse braço. ( ) Sim
( x ) Não
Testemunhas
46 - Nome: José Silva
47 - Endereço: Rua Figueira Santos
Bairro: CEP: 48 - Munícipio: 49 - UF: Telefone:
São Jorge 59000-001 Cianorte PR 2222-2222
50 - Nome: Maria Pereira
51 - Endereço: Rua Alexandrine Mon
Bairro: CEP: 52 - Munícipio: 53 - UF: Telefone:
Vila Verde 59000-002 Cianorte PR 3333-3333
Local e data: Assinatura e carimbo:
Cianorte, PR, 23 de março de 2019 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
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