PREVIDÊNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1 - Emitente:
[X] Empregador
[ ] Empregador doméstico
[ ] Tomador de serviço avulso ou órgão gestor de mão de obra
[ ] Sindicato
[ ] Trabalhador
[ ] Dependentes
[ ] Médico
[ ] Autoridade Pública
2- Tipo de CAT:
[X] Inicial
[ ] Reabertura
[ ] Comunicação de óbito
3 - Inciativa da CAT:
[X] Iniciativa do empregador
[ ] Ordem judicial
[ ] Determinação de órgão fiscalizador
4 - Fonte do Cadastramento:
[X] eSocial
[ ] CatWeb
5 - Número da CAT:
1.1.0000000013494702308
6 - Número do recibo do evento no eSocial da CAT de origem:

II - EMITENTE
EMPREGADOR
7- Razão Social / Nome:
Clademir Clemente Klein
8 - Tipo: 9 - Número de Inscrição: 10 - CNAE:
[X] CNPJ 06.923.385/0001-45 28.33-0-00
[ ] CNO
[ ] CAEPF
[ ] CPF
ACIDENTADO
11 - Nome:
Ervino de Vargas
12 - CPF:
547.307.080-91
13 - Data de 14 - Sexo: 15 - Estado Civil:
Nascimento: [X] Masculino [ ] Solteiro
20/09/1964 [ ] Feminino [ ] Casado
[ ] Viúvo
[ ] Divorciado
[ ] Separado
16 - CBO:
7243 - 15
17 - Filiação à Previdência Social: 18 - Áreas:
[ ] Empregado [ ] Urbana
[ ] Empregado doméstico [ ] Rural
[ ] Trabalhador Avulso
[ ] Segurado Especial
ACIDENTE OU DOENÇA
19 - Data do Acidente: 20 - Hora do Acidente: 21 - Após quantas 22 - Tipo: 23 - Houve
15/02/2022 14:00 horas de trabalho? 1 - Típico afastamento?
01:00 [ ] Sim
[X] Não
24 - Último dia 25 - Local do acidente: 26 - Especificação do 27 - CNPJ/CAEPF/ 28 - UF:
trabalhado: 1 - Estabelecimento do local do acidente: CNO do local do RS
15/02/2022 empregador no Brasil Setor Produção acidente:
06.923.385/0001-45
29 - Munícipio do local 30 - País: 31 - Parte do corpo 32 - Agente causador: 33 - Lateralidade:
do acidente: Brasil atingida: 305032500 - Metal [ ] Não aplicável
SANTA ROSA 753080000 - Cabeça, - inclui liga ferrosa [X] Esquerda
partes múltiplas e não ferrosa, tubo, [ ] Direita
(qualquer combinação placa, perfi l, trilho, [ ] Ambas
das partes acima) vergalhão, arame,
porca, rebite, prego,
etc. inclui metal
fundido, lingote e
sucata de fundição,
exceto minério
34 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença: 35 - Houve registro policial?
200004300 - Impacto de pessoa contra objeto parado [ ] Sim
[X] Não
36 - Houve morte? 37 - Data do óbito:
[ ] Sim
[X] Não
38 - Observações:

39 - Data do Recebimento:
16/02/2022
III - INFORMAÇÕES DO ATESTADO MÉDICO
40 - Data: 41 - Hora:
15/02/2022 14:30
42 - Houve internação? 43 - Provável duração do tratamento (dias): 44 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho
[ ] Sim 0 durante o tratamento?
[X] Não [ ] Sim
[X] Não
45 - Descrição e natureza da lesão:
702010000 - Corte, laceração, ferida contusa, punctura (ferida aberta)
46 - Diagnóstico provável: 47 - CID-10:
S01.8
48 - Local e Data: 49 - Nome do médico, CRM e UF:
FUNDACAO MUNICIPAL DE SAUDE(UPA 24 HORAS SANTA Willian Benke - 43512 - RS
ROSA) - 15/02/2022
50 - Observações:

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA

AFASTAMENTO DO TRABALHO.
FORMULÁRIO ASSINADO ELETRONICAMENTE - DISPENSA ASSINATURA E CARIMBO.