ANEXO

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO – CAT

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1 - Emitente:
[X] Empregador [ ] Empregador doméstico [ ] Tomador de serviço avulso ou órgão gestor de mão de obra
[ ] Sindicato [ ] Trabalhador [ ] Dependentes [ ]Médico [ ] Autoridade Pública
2 - Tipo de CAT:
[X] Inicial [ ] Reabertura [ ] Comunicação de óbito
3 - Inciativa da CAT:
[X] Iniciativa do empregador [ ] Ordem judicial [ ] Determinação de órgão fiscalizador
4 - Fonte do Cadastramento:
[X] eSocial [ ] CatWeb
5 - Número da CAT: 9000015156
6 - Número do recibo do evento no eSocial da CAT de origem (somente deve ser preenchido em caso de
retificação ou exclusão):
II – EMITENTE
EMPREGADOR
7 - Razão Social / Nome:
8 - Tipo 9 - Número de Inscrição: 10 – CNAE
[X] CNPJ 84.031.079/0001 02 - Obra de construção civil -
[ ] CNO Empreitada parcial ou subempreitada
[ ] CAEPF
[ ] CPF
ACIDENTADO
11 - Nome: Manoel da Silva kunz
12 - CPF: 080.040.060-70
13 - Data de Nascimento: 14 - Sexo: [X] Masculino [ ] 15 - Estado Civil:
15/09/1991 Feminino [X] Solteiro
[ ] Casado
[ ] Viúvo
[ ] Divorciado
[ ] Separado
16 – CBO: 7152-30
17 - Filiação à Previdência Social: 18 - Áreas:
[X] Empregado [X]
[ ] Empregado doméstico Urbana [ ]
[ ] Trabalhador Avulso Rural
[ ] Segurado Especial
ACIDENTE OU DOENÇA
19 - Data do 20 - Hora do 21 - Após quantas 22 - Tipo: 23 - Houve
Acidente Acidenteh horas de trabalho?: 1 – Típico [X] afastamento?
28/07/2017 09h37min 2h07min 2 - Doença [X] Sim
3 – Trajeto [ ] Não
24 - Último dia 25 – Local do 26 - Especificação 27 - CNPJ/CAEPF/ CNO do 28 - UF (somente
trabalhado Acidente do local do local do acidente (somente se acidente
acidente se acidente ocorreu no ocorreu no Brasil);
28/02/2017 Condominio Brasil): 57.335.821/0001-33 SP
RochDale
29 - Munícipio do 30 – País 31 - Parte do corpo 32 - Agente causador 33 - Lateralidade
local do acidente 105 atingida (conforme (conforme códigos e [ ] Não aplicável
(somente se códigos e descrição descrição identificados [ ] Esquerda
acidente ocorreu identificados no eSocial) no eSocial) [ ] Direita
no Brasil) 753030000 – 200004600 [ ] Ambas
756020000 –
Osasco 755070000 –
757010000
34 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença 35 - Houve registro policial?
(conforme códigos e descrição identificados no eSocial): [ ] Sim
200004600 - Impacto de pessoa contra objeto em [X] Não
movimento
36 - Houve morte? 37 - Data do óbito:
[ ] Sim
[X] Não
38 – Observações
39 - Data do Recebimento:
III - INFORMAÇÕES DO ATESTADO MÉDICO
ATENDIMENTO
40 - Data:28/02/2017 41 - Hora:12h00
42 - Houve internação? 43 - Provável duração do tratamento 44 - Deverá o acidentado afastar-se
[X] Sim (dias):90 dias do trabalho durante o tratamento?
[ ] Não [X] Sim
[ ] Não
LESÃO
45 - Descrição e natureza da lesão
DIAGNÓSTICO
46 - Diagnóstico provável: 47 - CID-10:
48 - Local e Data: 49 - Nome do médico, CRM e UF:
50 - Observações:
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO
DO TRABALHO.
FORMULÁRIO ASSINADO ELETRONICAMENTE - DISPENSA ASSINATURA E CARIMBO