CLINICA MEDICA

No contexto de um hospital geral, a clínica médica tem a finalidade de investigar e

indicar tratamentos para buscar o equilíbrio do funcionamento do corpo. A clínica médica é
uma especialidade em medicina interna, que investiga a interação entre os sistemas
orgânicos: cardiovascular, gastrointestinal, respiratório, neurológico, endocrinológico,
hematológico, reumatológico, dentre outros). Os cuidados continuados da clínica médica estão
relacionados aos sinais e sintomas apresentados pelos indivíduos, desde a adolescência até a
terceira idade.
O profissional da equipe de clínica médica necessita ter uma formação generalista,
ou seja, conhecer detalhadamente todos os sistemas orgânicos e suas interações, para
favorecer o raciocínio da investigação clínica e restabelecer a interação entre os sistemas
alterados. Essa intervenção ocorrerá junto ao paciente e seus familiares abrangendo
investigação de antecedentes de doenças e cirurgias, por sistema orgânico, medicamentos
utilizados com ou sem indicação médica, alergias e efeitos colaterais, história de consumo de
álcool, tabagismo, drogas, história familiar e social, a fim de determinar a presença de sinais,
sintomas e efeitos do quadro orgânico apresentado pelo doente em avaliação. Se necessário,
será indicada a internação hospitalar com o objetivo de realizar exames que visam investigar,
clarificar e confirmar hipóteses diagnósticas clínicas.
Os exames iniciais, geralmente, são indicados para complementar as hipóteses
levantadas pelo médico clínico. A partir desse processo de investigação, a equipe clínica
discutirá cada caso, buscando o diagnóstico diferencial.
Na enfermaria de clínica médica, as diferentes alterações físicas apresentadas
pelos pacientes internados podem iniciar com febre, se maior que 38ºC. A dor é outro
importante sinal para o clínico investigar, em hospital geral. Essa dor pode ser de início súbito
ou gradual, contínua ou em períodos curtos, com ou sem irradiação e o local precisa ser
estabelecido, tendo-se em vista a possibilidade de relacioná-la às doenças gastrointestinais,
intestinais inflamatórias, hepáticas (fígado e vias biliares), inflamatórias do pâncreas,
hematológicas, reumatológicas, renais e cardiovascular, dentre outras. Desta maneira, a
equipe da clínica médica realiza diagnósticos clínicos de doenças que não estão esclarecidas,
melhora a sintomatologia apresentada pelos pacientes e mantém clinicamente os que
apresentam doenças sistêmicas. A intervenção do profissional da clínica médica pode variar,
contudo, inclui a solicitação do psicólogo hospitalar.

O psicólogo que atua em clínica médica deve ter claro que os estudos de
desenvolvimento infantil, do adolescente e da velhice descreveram nuances que já foram
decifradas por idades e etapas, aceitas como fases essenciais do crescimento ou declive. O
período entre os 18 e os 50 anos, nomeado por vida adulta ou vinculado à idéia de idade
madura, delineia sem nenhum aviso a fase produtiva e questões reveladas no transcurso
desses vários anos. Contudo, em condições normais, os desajustes do adulto podem ser
entendidos como estágio válido numa seqüência de crescimento, ou seja, mesmo quando
adultos, podem alternar entre marchar no passo certo e estar em desequilíbrio com o mundo
interior. Entretanto, os conceitos tradicionais dos estudos enfocam a vida adulta em termos de
fase de maiores oportunidades e máxima capacidade, incluindo o preparo para solucionar
problemas e o treino para contornar obstáculos.
Os adultos, no período entre os 18 e os 50 anos, só podem ser compreendidos, em sua
complexidade, considerando-se suas relações com o mundo, consigo mesmo e com suas
potencialidades individuais, contextualizando sua evolução, pois a vida depois da adolescência
não se relaciona com um longo planalto. Em essência, os adultos estão em constante
desenvolvimento, ou seja, as pessoas movem-se no tempo. As mudanças são possíveis,
imagináveis e previsíveis em todo ciclo da vida. Por isso, algumas iniciativas recentes, em parte
dos hospitais públicos do nosso país buscam propostas de programas de humanização do
atendimento à população, nos quais a atuação dos serviços de saúde promovam atividades
assistenciais e científicas, que possam atingir bons resultados.

A atuação do psicólogo hospitalar em clínica médica, desta forma, está centrada

na necessidade de considerar o adulto sofrendo a influência recíproca de múltiplos fatores:
somáticos, psíquicos, sociais e culturais. Neste sentindo, incluí-se a vivência de sinais e
sintomas físicos, necessidade de internação hospitalar, a investigação clínica de uma doença,
o impacto do diagnóstico e os efeitos físicos do próprio tratamento, que em conjunto agem
definindo os momentos vividos pelo paciente da doença em si.

Essa experiência desencadeia graus diversos de idéias antecipadas sobre a causa da

possível doença, não raro, geram situação angustiante, pela perda ou paralisação do cotidiano
da pessoa e pode atingir a integridade psicológica do paciente, pela fonte de sofrimento que
depende da diversidade de recursos psicológicos de cada indivíduo para enfrentar essa
situação. Via de regra, os fatores ambientais são agravantes, pelo convívio com um clima
específico de tensão constante, a possibilidade de internação hospitalar prolongada, o
isolamento de pessoas que lhe transmitem segurança (amigos e familiares), a visão
estereotipada da espera dos resultados dos exames e a participação direta ou indireta com o
sofrimento alheio (outros pacientes) e algumas iatrogenias (por ex. infecções hospitalares).
Neste sentido, muitos pacientes apresentam medos, dos exames, de não estar recebendo
atendimento de um especialista, da dor, temor à separação, medo de não retornar para casa,
da hospitalização, de morrer, de estar com câncer ou outras doenças. O paciente, assim,
vivencia a investigação clínica da doença com intensidade emocional significativa, com
importantes repercussões psicossociais, que podem ser encontradas nas condições de
hospitalização:

• Limitação de atividades (favorece a passividade)

• Frustração (condição da perda de projetos de vida ou perda da saúde)
• Perda de autonomia (ocasiona a perda da condição de agente sobre sua própria vida)
• Conflitos quanto à privacidade (despessoalização pela perda da sensação de
particularidade)
• Sensação de punição (castigo)
• Sensação de abandono (real ou denotando dificuldade de comunicação e de troca afetiva
que interferem na auto-estima e na aderência ao tratamento)
• Sensação de fracasso (como sentimento de menos-valia direcionado a si próprio)
• Angústia de morte (como vivência da perda da existência)

Em clínica médica, é importante salientar que essas repercussões provocam reações,

como: sentimentos regressivos diante da situação vivida como ameaçadora, possibilitando a
dependência ou retorno a uma forma relacional, na qual a busca de fortalecimento ou
enfretamento da circunstância, leva o paciente a assumir uma postura passiva. Assim, sem
refletir sobre as implicações, o paciente passa a delegar a resolução do tratamento ou da
própria vida. Desta maneira, muitos adultos hospitalizados vivenciam a investigação clínica
com capacidade criativa (fantasias), sendo atingidos em sua integridade emocional, por
eventos desconhecidos de seu repertório existencial. Muitas vezes, as defesas esvaziadas
para suportar esse convívio estão presentes nessas pessoas, expressas por quadros psico-
reativos, denotando que excederam seus limites adaptativos, até que se refaçam as relações
interrompidas ou início da elaboração do processo de doença.
Neste sentido, torna-se fundamental na atuação do psicólogo hospitalar a realização de
diagnóstico diferencial, para o adequado tratamento ao paciente. Os sintomas psicológicos
apresentados pelos pacientes no Serviço de Clínica Médica configuram diversos quadros
psicológicos. Podem caracterizar-se como manifestações psicológicas decorrentes da reação
ao estresse do adoecer e suas conseqüências. Neste sentido, o significado do adoecer, as
características da personalidade, o significado do tempo existencial e os recursos de
enfrentamento do paciente são aspectos determinantes.
Outro grupo de manifestações podem ser induzidos por medicamentos. E ainda, têm-
se um terceiro grupo, no qual os transtornos psicológicos podem ser agravados pela própria
doença orgânica (impacto do diagnóstico clínico, dor, alterações metabólicas e/ou nutricionais).
É importante ressaltar, que a divisão em grupos de manifestações psicológicas são um
recurso, meramente didático, tendo-se em vista que as mesmas ocorrem de maneira
concomitante, daí, a importância do diagnóstico diferencial diante de quadros psicológicos e
psiquiátricos especificamente, que podem ser concurrentes ou desencadeados pelo quadro
clínico em si.
Assim, é fundamental que a atuação do psicólogo, em clínica médica, no hospital geral
seja revestida de ativismo terapêutico. O psicólogo não irá medicar, contudo, necessita
diagnosticar. Para tanto, a avaliação psicológica em clínica médica requer a investigação
cuidadosa dos sintomas, da história da pessoa e da história pregressa da moléstia atual,
considerando-se, também, os antecedentes familiares, o nível de apoio social e os recursos de
enfrentamento apresentados diante do impacto do adoecer e necessidade de tratamento,
primordialmente, objetivando a humanização do atendimento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMPLEMENTARES:

ALBERTO, E. – “A Psicologia da Saúde e o Idoso Hospitalizado: Resgate de uma vida esquecida”, In:
ANGERAMI, V.A. - Urgências Psicológicas no Hospital, ed. Pioneira, S.P., 1998.

ANGERAMI, V.A - Camon - “E a Psicologia Entrou no Hospital”, ed. Pioneira, S.P. : 1996.

BALLINGER, A. e PATCHETT, S. – “Manual de Fundamentos da Clínica Médica”, ed. Santos, S.P.:1999.

D’ANDREA, F.F. - “Transtornos Psiquiátricos do Adulto”, ed. Bertrand Brasil, R.J.: 1990.

DATTILIO, P.M. e FREEMAN, A (Orgs.) - “Estratégias Cognitivo-Comportamentais para Intervenção em

Crises”, vol. I,

Editorial Psy, São Paulo: 1995.

MARCONDES, M., RAMOS, O L. e SUSTOVICH, R.D. - “Clínica Médica Propedêutica e Fisiopatologia”, ed.
Guanabara, R.J.: 1990.

MELLO Fº, J. - “Psicossomática Hoje”, Ed. Artes Médicas, Porto Alegre: 1992.

O Impacto Psicológico do Adoecer no Adulto

Sinais físicos, como febre e fraqueza mobilizam nas pessoas experiências emocionais
favorecidas pelos sintomas em si. A pessoa “está doente” e percebe-se perdendo sua saúde.
Psicologicamente, sua chegada ao Pronto Socorro de um Hospital Geral visa esclarecer a
indicação específica da necessidade de tratamento.
No caso dos pacientes com doenças crônicas, as repetidas crises (agudização do
quadro clínico) e busca de tratamento no Pronto Socorro são consideradas a partir de
avaliação médica, que “compreende o exame clínico (história da doença, exame físico, exames
laboratoriais e de imagem) e técnicas para a aferição das características da dor e de sua
repercussão nas atividades diárias, visando à proposição diagnóstica e aquilatar as
repercussões da dor/doença no funcionamento biológico e psicossocial do doente”. Os
métodos para essa avaliação “são basicamente inferenciais e estão baseados no auto-relato”
(Pimenta, 1999, pp.34-5).
 O aparecimento de uma doença (crise para a pessoa com doença crônica)
desencadeia no indivíduo uma desorganização em seu equilíbrio dinâmico, no qual a
enfermidade é um agente desorganizador chocando-se com o processo dinâmico de existir, ou
seja, para cada pessoa, o impacto do diagnóstico favorece fantasias e sentimentos de
impotência que geram medos, não raro sensações de ameaça vividas diante da invasão dos
limites corporais e decorrentes da perda do sentimento de invulnerabilidade (Chiattone e
Sebastiani, 1991).

“O atendimento eficaz do paciente geralmente exige que este admita estar enfermo e
aceite as limitações que tal condição implica. (...) Ao mesmo tempo, espera-se que ele deseje
recuperar-se e aceite a ajuda dos médicos e das outras pessoas que o cuidam. (...) Quando
está se recuperando, espera-se que o paciente adote papel oposto ao que assumiu ao início
da doença. Espera-se que abandone a passividade e a dependência, ainda que inicialmente
coopere com o pessoal da enfermagem, e retome suas atividades costumeiras de cidadão
responsável" (Tähkä, 1988, p.150).

Conforme Santos e Sebastiani (1996): o “doente” (paciente) vê sua existência

delimitada especificamente por essa vivência “enquanto perdurar a enfermidade, (...) [ele]
assume uma nova condição, (...) determinando mudanças e perdas que alterarão sua
identidade. (...) É quando surge, de sua psicodinâmica, o fenômeno do SER ou ESTAR doente”
(pp.150-1). Desta maneira, a presença de sintomas nos pacientes com doença crônica (“estar”
em crise), ao procurar o SPA no Hospital Brigadeiro para tratamento, permitiria ao indivíduo a
elaboração existencial dessa circunstância (“estar doente”), enquanto estiverem presentes
temporariamente as manifestações clínicas da doença. Se o indivíduo perceber-se num outro
mundo, atingido em sua integridade, ao mesmo tempo, sentir-se incapacitado de desenvolver
seu papel sócio familiar poderá entrar num “estado” emocional duradouro (“ser doente”), com
conseqüências psicológicas modeladoras.
Os fatores ambientais são agravantes dos efeitos da doença crônica: o convívio com um clima
específico de tensão constante, a possibilidade de internação hospitalar prolongada, o
isolamento de pessoas que lhe transmitem segurança (amigos e familiares), a visão
estereotipada da espera dos resultados dos exames e a participação direta ou indireta com o
sofrimento alheio (outros pacientes) e algumas iatrogenias (por ex. infecções hospitalares).
Muitas vezes, as defesas esvaziadas para suportar esse convívio estão presentes nessas
pessoas, expressos por quadros psico-reativos, denotando que excederam seus limites
adaptativos, até que se refaçam as relações interrompidas ou início da elaboração do processo
de doença.
Pode-se dizer que, em geral, como efeito adverso das tensões e pressões das
readaptações pessoais impostas pelo convívio com uma doença crônica, especificamente,
essa pessoa passaria a não mais existir como “estando doente”, mas sim, cristalizada na
impossibilidade de mudanças. Contudo, “no caso de uma moléstia crônica e incurável, espera-
se que o paciente, simultaneamente, mantenha a dependência no pessoal de apoio que é
exigida pelo tratamento, mas mostre tanta independência e iniciativa pessoal quanto a sua
condição permitir" (Tähkä, 1988, p.150).
Podemos observar na literatura psicológica, que poucos estudos detalharam a vida
adulta, enquanto período entre os 20 e os 65 anos. Essa etapa, considerada como o centro da
vida, é a fase de maiores oportunidades e máxima capacidade, na qual espera-se que o
indivíduo adulto esteja preparado para solucionar problemas e treinado para contornar
obstáculos em direção à senectude.
Sabe-se que a vida depois da adolescência não é um longo planalto. As mudanças não
são apenas possíveis, em cada uma das fases pelas quais passam os adultos, em todo o ciclo
da vida. Por ser a idade adulta uma faixa muito ampla, que engloba grande intervalo de anos, é
importante que o psicólogo hospitalar considere subdivisões, tal como na infância. Cada passo
do adulto implica não apenas novas tarefas de desenvolvimento, exige um abandono de
comportamentos e atitudes que foram eficazes anteriormente.

O trabalho do psicólogo hospitalar desenvolvido junto aos pacientes hospitalizados com

doenças crônicas, em hospital geral, tem mostrado a necessidade de refletir sobre a promoção
de saúde, incluindo o adulto doente, enquanto pessoa humana. Neste sentido, a doença
constitui uma ameaça a idéia de poder vir a “ser”. A vida pode tornar-se uma rotina de
meras obrigações de sobrevivência e manutenção, sem tempo para ajustar-se em pontos
específicos do ciclo da vida. Estudar desenvolvimento significa conhecer a história do homem
desde seu nascimento, compreendendo o que ocorre em cada idade.

Há diferentes esquemas que dividem o desenvolvimento humano em períodos. Assim,

fundamentou-se o argumento das chamadas fases da vida. Porém, a transição ou a questão da
mudança gradual que ocorre nos intervalos das fases da vida humana tem pouco haver com
um dia específico. Chega um momento em que o indivíduo envolvido, por exemplo, já adquiriu
tantas características adultas e se despediu de tantas características da juventude, que
podemos dizer que esta pessoa atingiu a maturidade. Descritas como fases evolutivas da vida,
nenhuma assinala ser superior ou inferior a qualquer outra, no entanto, cada uma com sua
característica:

• Durante a primeira fase a criança está aberta para todas as impressões

exteriores. A socialização da criança inicia e tem seu fundamento na
interação familiar, propiciando a consciência do “eu”;

• Na fase escolar, a criança se volta para si mesma e explora suas

próprias qualidades. Com o poder da fantasia experiência o “eu”, no
pensar, no sentir e no querer através da interação com os
companheiros;
 • A puberdade e adolescência favorecem o despertar para a realidade. A
educação intelectualizada abafa a fantasia e segue-se a tarefa de
encontrar uma atitude para com o mundo ou o despertar da busca da
verdade. Um período de transição com expansão e ruptura de
barreiras, poder, que adentram a realidade da vida. A caminho de
confiar nas próprias diretrizes, a realização do “eu”, resultará num
comportamento tal que alguém possa ser chamado de adulto.

Assim, ao vencer crises, o indivíduo desenvolve o senso de identidade pessoal,

confiante, seguro em suas emoções, relaciona-se bem com os outros ou duvidam de suas
próprias capacidades e não sabem realmente o que querem. Contudo, espera-se que um
adulto no verdadeiro sentido é aquele que tem consciência de julgamento, de convicções e de
perseverança na realização das tarefas; supera os desapontamentos e enfrenta a insegurança;
não se deixa conduzir por interesses voláteis; tem flexibilidade; rejeita a rigidez, é capaz de
adaptar-se às contínuas mudanças do ambiente; não se deixa conduzir por aspectos infantis
na elaboração e organização de seu comportamento, não precisa de freqüentes apreciações,
solicitudes, orientações e encorajamento dos outros. Baseia-se em seu auto-conhecimento e
desenvolve comportamento independente, tendo por base a realidade.

A seqüência das fases da vida descritas por Lievegoed (1994) possibilitam uma visão
de um amplo panorama do curso da vida adulta:

• O início da idade adulta (21 anos): período de

desenvolvimento da força impulsora para aspirações de viver
com objetivos expansionistas e de auto-investigação;

• Próximo aos 28 anos: inicia-se a primeira auto-avaliação.

Sabe do que é capaz e o que provavelmente será inatingível.
A juventude passou – é o período de grandes atividades e
conquistas num sistema objetivo de valores;

• Na primeira metade dos 30 anos: todos os problemas

(incluindo os pessoais) podem ser solucionados através da
organização lógica. Ser reconhecido como estando certo é
mais importante do que estar certo;

• Na segunda metade dos 30 anos: período de continuação

das atitudes de vida, com auto-afirmação. Contudo, os
acontecimentos da vida diária correm pela mente marcando
 a transição para uma nova fase, na qual o sistema de valores
começa a oscilar: “Há algo de novo para acontecer? É o
período da existência humana madura, no qual começa a
incomodar a certeza e a segurança do período objetivo
anterior;

• Os anos 40: iniciam com considerável turbulência. É um

período de dúvida, com crescente incerteza na qual uma
nova realidade ainda terá de ser encontrada nos valores
existenciais. A intensidade da crise diminui, no final desta
década que constitui um período com significativas
possibilidades para a maturação;

• O início dos 50 anos: para quem atravessou a crise anterior,

uma liberação. A vida se torna mais interessante por uma
nova criatividade que irrompe. “Líder eminente”, capaz de
revisar e ordenar sua experiência, com vitalidade para
expressar-se;

• Atingindo a idade de 60 anos: novas nuvens começam a

formar-se no horizonte. A idade pré-senil coloca ênfase na
confrontação com o julgamento final ou o fim da vida.
Preparação de um balanço para o período da velhice.

Com o passar do tempo, ou seja, no transcurso de vários anos, as reviravoltas são

reveladas para os adultos, como questões não previstas e tornam-se suscetíveis à idéia da
própria transitoriedade.

É importante, então, considerar que a maioria dos doentes crônicos adultos, na

circunstância da hospitalização, têm suas próprias biografias interrompidas. Observa-se, muitas
vezes, que os profissionais de saúde ainda têm dificuldade em considerar essas necessidades,
apesar da evolução dos conhecimentos científicos, que levou à diminuição da mortalidade e
ampliou o período de vida. Existem vários fatores inerentes à doença crônica, tratamento e
hospitalização, que contribuem para o aparecimento de agruras existenciais e problemas
emocionais graves.

Repercussões Psicológicas e a Doença Crônica

 Doença crônica, definida por Zozaya (1985), é “qualquer estado patológico que
apresente uma ou mais das seguintes características: que seja permanente, que deixe
incapacidade residual, que produza alterações patológicas não reversíveis, que requeira
reabilitação ou que necessite períodos longos de observação, controle e cuidados. São
produzidos por processos mórbidos de variada etiologia, que por sua relativa freqüência e
severidade, revestem singular importância médica, social e econômica”.

A doença crônica pode apresentar-se das seguintes formas: progressiva, constante ou

reincidente. A primeira, geralmente, sintomática e progressiva em severidade, aumenta
gradualmente a incapacidade do indivíduo. O paciente e a família deverão aprender a conviver
com a sintomatologia da doença crônica (diabetes, LES, IRC). Existirão períodos mínimos de
alívio. Essa tensão contínua de adaptação para o paciente e seus familiares será um exercício
de flexibilidade, na disposição para reorganização dos papéis familiares dos cuidadores. Na
outra, um evento inicial (trauma com amputação, por exemplo) exigirá do paciente e da família
o aprendizado da convivência com a limitação, seja ela funcional ou residual. A mudança para
ambos será estável, porém, a nova demanda será de longo tempo, o que poderá levar a
exaustão. Por fim, as doenças episódicas (asma, por exemplo), alternará períodos de duração
e exacerbação dos sintomas, exigindo cuidados contínuos pela incerteza e freqüência das
transições entre crises.

Assim, o paciente com doença crônica percebe-se com múltiplas perdas (da saúde
física, de seu funcionamento habitual), perda da sua identidade, de sonhos e projetos e convive
com sua possibilidade de morte. Os aspectos decorrentes da presença da doença crônica,
tratamento e hospitalização, acarretam inúmeras experiências em nível existencial ( Chiattone,
1997):

• A perda do sentimento de invulnerabilidade (imortalidade/onipotência),

comum a todos os indivíduos. Essa vivência relaciona-se a concretude da
perda do espaço físico e psíquico reconhecido como próprio. Assim, o paciente
ao perder a conexão com a vida cotidiana viverá o comprometimento da sua
existência, ou seja, deixará de fazer planos diante da incerteza do futuro. Essa
situação intensamente ameaçadora e caótica desencadeia sentimento de
angústia de morte em cada situação de crise da doença e internação, pode
atingir o seu campo vivencial;

• A invasão do espaço vital poderá gerar a perda de controle sobre si

mesmo, marcada pela alteração do “eu” físico (necessidades vitais) e do “eu”
psíquico (ser no mundo), ou seja, o paciente poderá sentir seu problema físico
ou a realização de exames (manipulações) ou o tratamento crônico, como
agressão, que ocasionam auto estima e auto conceito rebaixados;
 • A perda de controle sobre seu próprio destino, é determinada ao indivíduo
pelas intercorrências impostas pelo próprio tratamento crônico. A pessoa
doente perderá sua posição social e/ou familiar em função do
comprometimento orgânico;

• A despessoalização, reforça a diminuição da capacidade de auto preservação

e sentimentos de importência e dependência. Além disso, muitas vezes, será
identificado como um número de leito ou pelo nome da doença;

• A perda da aptidão e da plenitude de raciocínio, ocorre quando a pessoa

doente geralmente busca compreender as razões da doença: “’Por que isso
aconteceu comigo?’, ‘conseguirei suportar?’, ‘quais são minhas verdadeiras
chances?’” (p.138). Questões sem resposta, vividas como fracasso da razão,
ou seja, situações ameaçadoras em si, para os pacientes com doença crônica;

• O temor à retaliação, de uma forma geral, relaciona-se às “reações

freqüentes de raiva (agressividade) ou depressão, ‘entregando-se’ às condutas
terapêuticas, [que] podem estar a serviço de redimir a culpa insuportável
desencadeada com sua situação de doença” (p.138), ou seja, o paciente
crônico, geralmente, é acometido por sentimentos de desvalia, diante da
dependência física e sobrecarga financeira, que podem estar ligados ao
sentimento de castigo por possíveis pecados e omissões. Além disso, a
doença crônica poderá acentuar seus temores, desencadeando reações de
isolamento e depressão;

• A perda de conexão com o mundo habitual desencadeia angústia de

separação (pessoas, ambiente e objetos). Esse afastamento podem ser visto
pelo paciente, como sentimento de perda do amor e de aprovação dos
familiares e amigos. Assim, à medida que a pessoa doente compartilhar essas
crenças sobre si mesma, têm-se como conseqüência a fragilização da sua
existência, processo este que passa a ser legitimado.

Desta maneira, muitos pacientes adultos com doença crônica vivem dramaticamente
seus distúrbios físicos e acabam renunciando a qualquer possibilidade de adaptação, o que
não raro desencadeia problemas sócio econômicos, como o desemprego.
O ser doente

O ser humano é um ser-no-mundo; existe sempre em relação com algo ou alguém e

compreende as suas experiências, ou seja, lhes atribui significados, dando sentido à sua
existência. Vive num certo espaço determinado tempo, mas os vivência com a amplitude que
ultrapassa estas dimensões objetivas, pois, consegue transcender a situação imediata; seu
existir abrange não apenas aquilo que é e esta vivendo em dado instante, mas também, as
múltiplas possibilidades às quais encontra-se aberta a sua existência.

A abertura originária às possibilidades, se realiza através da confrontação com

obstáculos e restrições no decorrer da existência; estes fazem parte da própria facticidade,
constituindo os limites mundanos e pessoais à vida de todos nós.

Finalmente, somos vivos, mas, também mortais. Vivemos e morremos, de certo modo
simultaneamente, pois, a cada dia que passa, nossa existência tanto vai se ampliando quanto
vai se tornando mais curta. No decorrer de nosso existir caminhamos, a cada dia, para viver
mais plenamente, assim como para morrer mais proximamente.

A própria existência de opostos é que proporciona o verdadeiro significado da cada um

dos pólos que, de certa maneira se opõem, mas que constituem a totalidade do ser na vida
cotidiana. A tristeza adquire seu verdadeiro sentido quando já vivenciada a alegria; a angústia
ao ser confrontada com a tranqüilidade; o significado da saúde quando vivencia-se a doença.

Brigagão (1994) pontua que a saúde e a doença fazem parte do cotidiano social,
recebendo significados desde os mais longínquos tempos. À medida que circulam, esses
significados transformam-se e assumem formas diversas, seguindo as características das
doenças e dos modelos vigentes de saúde em determinada época e formação social.

As representações atribuídas à saúde estão ligadas às representações associadas à

doença; havendo representações que enfatizam a oposição entre saúde e doença, até as que
ressaltam a complementariedade entre os dois conceitos (Brigagão, 1994). Assim, a saúde e
doença são definidos como contrastantes, e não como estados. A doença como objeto externo
é confrontado com a saúde, que é vista como propriedade do indivíduo.

A saúde está associada a atividade, energia, produtividade e a participação social,

enquanto que a doença está relacionada a inatividade, a improdutividade e ao desvio social,
sendo relevado por Brigagão (1994) que a saúde é uma exigência para a participação social do
indivíduo, como por exemplo, o exame médico admissional.
 Nessa medida, a sociedade atribui à doença os significados de doença como
sofrimento; a doença como anormalidade; a doença como perigo; a doença como sinal e a
doença como meio para obter estima. Além disso, a variedade de representações de doença
demonstra a necessidade cultural e social de encontrar causas e propor terapêuticas eficientes
às doenças. A doença esta relacionada a falta de saúde; ou seja, quando uma está presente a
outra está ausente.

Assim, a experiência subjetiva com a doença e o significado que ela adquire estão
associados à percepção seletiva e aos diversos significados sociais da doença.

“Deste modo podemos dizer que os processos de significação, tanto culturais quanto
pessoais, são sempre permeados pela subjetividade dos indivíduos que compõem a cultura.
Isso porque os significados culturais são concomitantemente re-elaborados e construídos pelo
indivíduo.” (Brigagão, 1994:122).

Para Santos (1997), a forma como o indivíduo pensa e vivencia a situação de saúde e
doença, é tomando como referência o conceito social; o indivíduo poderá ocupar um novo lugar
no meio social ou poderá ser excluído dele. Assim, a doença produz conseqüências individuais
em cada sujeito e em cada sociedade que se manifesta (Brigagão, 1994), podendo, segundo
Santos (1997), ser vista como um desvio, sendo o sujeito visto como um ser doente,
incapacitado de realizar tarefa, o redimindo à inatividade e improdutividade.

Para Brigagão (1994:29), “quando uma doença surge na vida do indivíduo traz consigo
alterações e transformações não só no organismo como também no modo de vida e nas
relações sociais deste indivíduo. A doença tem implicações individuais, grupais e sociais.”

Segundo Zozaya (1985 apud Santos e Sebastiani, 2001), doença crônica é

determinada como qualquer estado patológico que apresente um ou mais características: que
seja permanente, que deixe incapacidade residual, que produza alterações patológicas não
reversíveis, que necessite de reabilitação ou de longos períodos de observação, controle e
cuidados, sendo produzidas por processos mórbidos de etiologia variada, que por sua
freqüência e severidade relativas, revestem singular importância médica, social e econômica à
comunidade.

Assim, em situações de diagnóstico de uma doença crônica, pode haver o significado

para o paciente de limitação das suas possibilidades de vida, ou se ao menos, deseja
prolongar a sua vida deve submeter-se a uma série de limitações e de sacrifícios, que incluem
troca de hábitos de vida reajustes econômicos e sociais; uma série de adaptações terão de ser
feitas em seu estilo de vida, o que irá implicar numa série de situações problemáticas.
 Santos e Sebastiani (2001) referem-se ainda que diversas enfermidades não têm a
perspectiva de recuperação, restando à pessoa acometida por este tipo de enfermidade o
esforço para se adaptar à vida com a doença, ou seja, se reestruturar quase que por completo
para poder viver com qualidade de vida apesar das limitações e das perdas impostas pela
situação de doença.

De acordo com Araujo (2001:34), “as perdas vivenciadas pelos pacientes são reais
(perdas concretas), como: a perda do corpo saudável, perda da força física (o vigor), das
atividades profissionais, escolares e/ou domésticas, como também existem perdas simbólicas
(subjacentes às concretas), como: a perda do status, do papel social/familiar e principalmente a
mudança de vários papéis assumidos socialmente.”

Araujo (2001) acrescenta que em caso de ser um doente crônico, há a implicação do

paciente lutar contra as incapacidades oriundas da situação de doença, que tendem a
aumentar cada vez mais, devido a evolução da própria doença e tratamento, as quais
desencadeiam um desgaste físico e emocional, tendo o paciente que se adaptar e se readaptar
frente as limitações, incapacidades e restrições geradas pela doença crônica.

Schneider (1976) citado por Santos e Sebastiani (2001) acrescenta que do ponto de
vista psicológico, o doente crônico deve ser definido por outros critérios não sendo estes
relacionados diretamente à afecção da qual ele sofre ou com as seqüelas das doenças ou
enfermidades que ele apresenta; o que parece entrar na cronicidade implica numa elaboração
psicológica existencial. O indivíduo vai entrar em algo que vai tornar-se um “estado” duradouro;
essa extensão, no tempo dos distúrbios da saúde desencadeará conseqüências modeladoras
da vida psicológica.

Dessa forma, o mundo dos doentes mostra que não há concordância entre o fato de
ser acometido por doença crônica e ser, no plano psicológico, um doente crônico. As
alterações funcionais e lesionais podem desencadear em restrições à sua vida, restrições às
quais quando ocorre agravamento do quadro clínico se adaptam. Diversas vezes, os pacientes
respondem que têm uma doença, no entanto não vivem como “doentes”, mesmo no caso de
necessidade de precaução e renúncia a determinadas atividades físicas ou intelectuais.

De acordo com Forghieri (1993), a pessoa que encontra-se enferma, não dispõe
livremente e normalmente de todas as possibilidades de relação com o mundo, estando a sua
relação consigo e com o mundo restringida. A ocorrência de restrições e conflitos na vida da
pessoa não é considerado o suficiente para que se torne doente existencialmente, já que estas
situações fazem parte da própria vida. O adoecimento existencial apenas ocorre quando as
limitações e conflitos não são reconhecidos e enfrentados pela pessoa, favorecidas pelas
múltiplas possibilidades, passando a tornar as dificuldades dominantes em sua vida.
 “Assim uma pessoa pode adoecer fisicamente e por isso passar a vivenciar dores e
restrições; se estas forem prolongadas e intensas ela pode não aceitá-las e não conseguir dar-
lhes um significado em sua existência. Nesse caso, não consegue abrir-se às outras suas
possibilidades, ficando revoltada com seu sofrimento, sentindo-se aflita e insatisfeita consigo
mesma e com sua existência, ou indiferente e apática às suas experiências. Então, as
restrições e o sofrimento tornam-se, por longo tempo, predominantes em sua vida e ela passa
a ficar existencialmente enferma.” (Forghieri, 1993:53).

Nesse sentido Chiattone (1993 apud Santos e Sebastiani, 2001) afirma que o ser
convive constantemente com a ambigüidade imposta pela situação de doença expressa em
seu corpo. Mesmo buscando negar o seu ser doente, as implicações terapêuticas controlam
sua vida sistematicamente. Como resultado, na medida em que o paciente busca superar a
dependência e a passividade, assumindo expressão ativa, está exposto ao fracasso, sendo,
por diversas vezes dominado por essa ameaça.

De acordo com Araujo (2001), a dependência do paciente frente ao tratamento, ocorre

também com os profissionais da equipe de saúde, já que, devido a cronicidade da doença e a
necessidade de tratamento constante, origina-se uma intensa relação entre o paciente e a
equipe de saúde.

Nesse sentido, a atitude de dependência excessiva, assumindo o papel de doente, por

alguns pacientes, denota a esquiva das responsabilidades da situação, havendo ainda
pacientes que a dependência torna-se assustadora, rebelando-se contra a doença,
desencadeando a resistência ao tratamento (Araújo, 2001).

Sebastiani e Fongaro (2001) afirmam que as enfermidades crônicas são as

responsáveis por produzir uma série de conflitos emocionais, ansiedade, angústia e que
acarretam em um processo individual de perdas. A situação de doença traz a tona a evidência
de não mais existir, ou o não mais existir como antes do adoecimento. Acredita-se que para
uma adaptação e adesão ao tratamento, é necessário que o indivíduo passe por uma
elaboração do ser doente, havendo a precisão de reelaboração do ser para um ser doente;
para tanto Ross (2000); Sebastiani e Fongaro (2001) apontam etapas desta reelaboração do
ser a partir do diagnóstico, não sendo estas etapas, necessariamente seguidas nesta ordem,
podendo haver o retrocesso, a estagnação ou a evolução das etapas.

Negação: De acordo com Sebastiani e Fongaro (2001), este estado

psicológico fica evidenciado após o diagnóstico da doença, em
casos de recidiva ou insucesso de tratamento ou em situações
de perda abrupta de familiar.
Segundo Ross (2000) a negação ansiosa, ocasionada pelo
impacto diagnóstico é considerada comum em pacientes que
são prematura ou abruptamente informados sobre o seu
diagnóstico. A negação ou a negação parcial, é utilizada por
quase todos os pacientes, ou nos primeiros estágios da
doença, ou logo após a confirmação.

“A primeira reação do paciente pode ser um estado temporário

de choque do qual se recupera gradualmente. Quando termina
a sensação inicial de torpor e ele se recompõe, é comum no
homem esta reação: “Não, não pode ser comigo.” Como somos
todos imortais em nosso inconsciente, é quase inconcebível
reconhecermos que também temos de enfrentar a morte.”
(Ross, 2000:47).

Sebastiani e Fongaro (2001) acrescentam que inicialmente o

mecanismo de defesa atua como mantenedor das integridade
do ego e, no caso da negação não o impedir completamente de
entrar em contato com a doença e com o tratamento; deve ser
então encarada como maneira do paciente suportar a
ansiedade advinda e auxiliar da elaboração gradual e concreta
que o tratamento lhe aponta.

Os autores referem-se ainda que a evitação ocasionada pela

negação poderá afetar à equipe e à família, que possibilitará a
exacerbação do mecanismo de defesa, com a cristalização de
idéias e modo de agir na relação, podendo evitar tocar no
assunto da doença, originando o pacto do silêncio.

De acordo com Santos (1997:52), “a negação possibilita ao

indivíduo manter suas atividades sociais como se fosse um ser
sadio, como se a doença não existisse.”

Ross (2000) aponta que comumente a negação é considerada

uma defesa temporária, sendo logo substituída por uma
aceitação parcial.
Revolta: Segundo Sebastiani e Fongaro (2001) este estado caracteriza-
se pela predominância de pulsão agressiva de modo manifesto,
e pode ser denunciado através da raiva, sadismo,
inconformismo e ressentimento, entre outros.

Os autores acrescentam que o indivíduo interage com o meio a

fim de reaver o controle perdido, e muitas vezes de forma
desorganizada, nas quais o outro é considerado o causador do
sofrimento psíquico ou físico. Observa-se como uma maneira
de se preservar a individualidade, sendo a exteriorização de
sua potência diante do mundo, neste momento atacada pela
perda da saúde, da autonomia e da liberdade.

Araujo (2001), refere que os pacientes que vão ao hospital

realizar hemodiálise, chegam a “negar” a situação de doença
quando estão em casa, burlando a dieta alimentar e a restrição
hídrica, consideradas fundamentais para a manutenção da
vida. Este comportamento agressivo ao próprio paciente denota
que o sentimento de dependência frente ao tratamento
desencadeia a agressividade auto dirigida, atentando à própria
vida.

Barganha: “Este estado psicológico tem por característica a negociação,

onde o paciente busca a solução para o sofrimento gerado pelo
adoecer. Nesse caso, há o reconhecimento da possibilidade de
não mais existir como fato concreto e o desejo de dar
continuidade a projetos futuros, indicando a utilização de mais
funções do ego para enfrentamento da crise e o início de uma
postura ativa em relação a esta.” (Sebastiani e Fongaro,
2001:15).

Freqüentemente, há a manifestação de conteúdo religioso, com

a ocorrência de esperança que pode fortalecer o paciente, no
entanto a barganha pode ser realizada também, com a equipe
e com a família com o objetivo de obtenção de satisfação,
onde ser verificam formas de sedução às quais a equipe,
paciente e família passam a manifestar.
 De acordo com Ross (2000:87), “o terceiro estágio, o da
barganha, é o menos conhecido, mas igualmente útil ao
paciente, embora por um tempo muito curto. Se, no primeiro
estágio, não conseguimos enfrentar os tristes acontecimentos e
nos revoltamos contra Deus e as pessoas, talvez possamos ser
bem-sucedidos na segunda fase, entrando em algum tipo de
acordo que adie o desfecho inevitável: “Se Deus decidiu levar-
me deste mundo e não atendeu o meus apelos cheios de ira,
talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma.”

A maioria das barganha são feitas com Deus, são geralmente

mantidas em segredo, ditas nas entrelinhas, associadas a
culpa, ou a desejos hostis mais profundos e inconscientes que
aceleram tais culpas.

Depressão: Ross (2000) aponta que o paciente quando não pode mais
negar sua doença, quando é forçado a submeter-se a um
evento cirúrgico ou hospitalização, quando tem inicio novos
sintomas, tornando-o debilitado, é impossível continuar
negando a doença. Sua revolta e raiva são cedidas dando lugar
a um sentimento de grande perda. Esta perda pode representar
diversas facetas, pois, o órgão ou a doença não são apenas
representados pelo corpo físico, mas pela representatividade
que o mesmo têm para o paciente.

De acordo com Sebastiani e Fongaro (2001), a depressão

elaborativa é necessária e benéfica ao paciente, para que
possa reestruturar-se frente a crise do adoecer e do
tratamento, visto que ocorre uma introspecção e angústia
existencial, havendo o questionamento de valores, sem a
ocorrência de perspectiva existencial, a partir da crise que se
instalou em sua vida após o adoecer. A perda da saúde implica
na concretude da perda de órgãos ou hábitos, havendo a
necessidade de constatação desse luto a fim de que se possa
ocorrer o reforço da auto-estima e autoconceito de maneira
efetiva.
 Além disso, acresce-se a angústia de morte, suscitada na
doença orgânica, a sensação de aniquilamento, do não-existir
de forma concreta. (Sebastiani e Fongaro, 2001).

Aceitação: “Estado psicológico onde há a compreensão real dos limites e

possibilidades impostas pela doença, hospitalização,
tratamento e a vida, com a ocorrência de flexibilidade e fluência
para lidar com a crise que se instalou. Nesse caso a ansiedade
encontra-se em nível suportável para o paciente, família e
equipe de saúde” (Sebastiani e Fongaro, 2001:18).

Além disso, as representações da doença têm implicações na vida cotidiana, ou seja,

os comportamentos realizados por um indivíduo acometido por uma doença, são considerados
por Brigagão (1994), o resultado do modo como este indivíduo representa socialmente a
doença e do significado pessoal que esta adquire em sua vida.

Sebastiani e Fongaro (2001) apontam ainda que, no caso de uma doença crônica,
estas implicações são mais sérias, já que muitas alterações por ela provocadas são
consideradas deformidades definitivas. Para conviver com estas implicações, o indivíduo
constrói representações que o auxiliam a dar um sentido para a sua experiência de doença.

“As representações do indivíduo doente são resultantes de uma “gestação”, onde este
indivíduo confronta-se tanto com as representações de doença e do próprio corpo que ele já
tinha antes do adoecer, como também com as representações vigentes, no meio em que vive,
sobre a doença que ele contraiu. Esta “gestação” de representações ou o que chamamos de
processo de construção de representações, implica basicamente na combinação de duas
ordens de conteúdos:

▪ A ordem das diversidades.

▪ A ordem das permanências.” (Brigagão, 1994:11)

A autora refere que a ordem das diversidades é composta pelas representações do

indivíduo nos seus aspectos singulares, próprios de vivenciar a doença. A ordem das
permanências refere-se à rede de representações construídas ao longo do tempo pelo homem
e que são divididas numa determinada sociedade enquanto produções culturais. As
permanências podem ser acessadas através dos modelos culturais e biomédicos da doença.
As diversidades são relativas aos aspectos individuais, próprios de cada indivíduo, ou seja, o
que cada sujeito em sua relação com o mundo construiu como representação de doença.
 De acordo com Brigagão (1994), as representações diferem entre si pois, também
sofrem influência do modo como cada indivíduo configurou a sua imagem do corpo e ao modo
como vivência a saúde e a doença.

“Os determinantes psíquicos das doenças demonstram que a representação que o

sujeito tem de seu corpo constitui-se de um modo singular dentro da história pessoal de cada
sujeito. E é ancorado na representação que o indivíduo tem de seu corpo que irá construir
significados pessoais e sociais para doenças que venham atingir este corpo. Deve-se ressaltar,
portanto, que no processo de construção de significados as contribuições da psicologia social
são importantes, já que possibilitam apreender o jogo entre o social e o pessoal presente neste
processo.” (Brigagão, 1994:28)

“É a partir das representações sociais construídas a partir desta experiência com a doença
que emergem as estratégias para enfrentar e elaborar a doença. Ou seja, as
representações sociais e os significados pessoais têm implicações na vida cotidiana. É
nesse sentido que Herzlich (1973:94) afirma que: ”... a concepção de um objeto social
orienta atitudes e comportamentos relativos a este objeto”.

De acordo com Santos (1997), na situação de aceitação, o indivíduo desenvolve

atividades físicas e psicológicas, bem como apresenta cuidados especiais consigo.

A aceitação ocorre baseada na relação que o paciente tem com a doença, e na crença
de que ele, paciente, pode participar ativamente de sua cura, havendo uma relação positiva
com a equipe de saúde.

Existe, portanto, uma relação entre os significados pessoais atribuídos a doença e o

contexto no qual o sujeito está inserido. Assim, os significados pessoais têm muitas vezes que
desempenhar o papel de solucionar conflitos oriundos da relação do meio social com a doença.
Dessa forma, o indivíduo deve encontrar estratégias de significação para a condição e o lugar
que a doença lhe coloca. Então, para dar significados a esta experiência, é preciso fazer
reformulações sobre o papel social e sobre a auto-imagem. Estas reformulações,
compreendidas no sentido de significações, afetam a identidade do sujeito, havendo nesse
processo a troca dialética entre o indivíduo e a sociedade já que ocorre um confronto entre
aspectos pessoais e ideais sociais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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del Centro Policlínico Valência, Vol.III, n- 1, pp-117-129, 1985.

Aspectos Psicológicos no Tratamento da Doença Crônica

Muitos pacientes adultos com doença crônica consideram-se profunda e

irreversivelmente afetados em sua capacidade e desempenho, acentuando dificuldades em
perceber-se como individualidade. Diante das alterações somáticas, sentem uma intensa
necessidade de viver o estado crônico, ou seja, renunciam a qualquer possibilidade de
adaptação frente às necessidades de cuidados constantes.

Percebe-se que muitos doentes crônicos vivenciam permanentemente essa postura,

apresentando uma tríade de comportamentos com tendência à dependência, à regressão e à
passividade. Esses comportamentos envolvem o recebimento de cuidados adequados, tríade
positiva no enfrentamento da doença orgânica aguda ou manifestação aguda da doença
crônica. Entretanto, paradoxalmente, pode tornar-se perniciosa, pois do ponto de vista
psicológico, pode levá-los a considerar-se irreversivelmente afetados em seu desempenho
geral.

Assim, o processo de doença crônica pode reger a vida dos pacientes, sendo
incorporado à sua existência. Muitos desses indivíduos correm o risco de incorporar em sua
identidade processos associados à deterioração, desvalorização e destruição.

É importante, então, avaliar os efeitos psicológicos incidentes sobre o paciente

crônico. O estudo de Santos (1997), sugere que a doença crônica é percebida por pacientes
como destrutiva. Essa consideração envolve a tendência desses indivíduos apresentarem mal
estar devido ao longo período de tratamento e perdas de poder social, familiar e físico, pela
improdutividade e inatividade. Tais sentimentos são associados às dificuldades sócio
econômicas, contribuindo para a instabilidade física e emocional, decorrente da evolução da
própria doença.

Apesar dos efeitos e reações psicológicas variarem, de acordo com os recursos

internos de cada pessoa, a doença crônica passa a ocupar um lugar central na existência
desses indivíduos, uma vez que muitos deles passam por incontáveis internações hospitalares.
Enfrentar esse processo deve ser compreendido como respostas à percepção do paciente
diante de um contexto ameaçador ao seu bem-estar e funcionamento psicossocial nas
situações ameaçadoras (Cohen e Lazarus, 1979). Neste sentido, as principais funções do
enfrentamento seriam diminuir as situações ambientais que provocam danos; tolerar ou
adaptar-se a situações ou realidades negativas; conservar a auto imagem positiva em relação
à adversidade; conservar o equilíbrio emocional e manter relacionamentos afetivos, familiares,
sociais e de trabalho.

A proposta de Ross (1996), é uma das tentativas conhecidas para explicar como as
pessoas lidam com sua própria perspectiva de morte iminente diante de uma doença incurável.
Nesta perspectiva, ocorrerão reações psíquicas e emocionais mais ou menos previsíveis, ou
seja, etapas, que não devem ser consideradas invariáveis em sua seqüência, mas um modelo
que permite compreender o que ocorre com o paciente. Assim, num primeiro momento frente à
irreversibilidade da doença, o doente tenderá a negá-la. Muitas vezes, afirmando que o
diagnóstico e exames estão equivocados, procuram outros médicos. Preferem acreditar que o
que está acontecendo não lhes diz respeito, que deve ter ocorrido um engano. Trata-se de uma
defesa temporária que visa negar sua experiência ameaçadora, como tentativa de eliminar a
doença. É comum ocorrer “o pacto do silêncio”, ou seja, embora todos saibam, evita-se falar
sobre o diagnóstico e/ou manifestar sentimentos, um estado de aparente estabilidade, na
evitação e esperança de que o diagnóstico não se confirme, na tentativa de camuflar a
realidade. Esse estágio possibilitará tempo ao paciente e familiares, a fim de que reestruturem-
se e passem a mobilizar outros recursos menos radicais.
 Ao entrar em falência a fase da negação, no segundo estágio, o doente será capaz de
integrar sua doença em seu momento de vida. É comum que questione “por que eu?”.
Geralmente, o paciente reage assolado por sentimentos de raiva, inveja e ressentimento
direcionados à sua família e equipe de saúde, pois as pessoas de seu convívio continuarão
levando sua vida normalmente. O doente não se conforma com seu estado, procura algo
externo para ser responsabilizado por sua doença. Essa fase é caracterizada pela revolta
diante das atividades e sonhos interrompidos, suspensos prematuramente. A reação dos
parentes freqüentemente é de choro e pesar, culpa ou humilhação. Nesse momento, há
necessidade de compreensão, respeito e “cuidado”, no sentido do entendimento de tais
reações como explosões emocionais temporárias frente à mudança drástica que o doente está
sofrendo.

Após esta fase de desabafo, o paciente percebe-se ainda como doente pois seu
quadro clínico não se modificou. Busca então uma nova forma de adaptar-se à sua
factualidade, entrando no terceiro estágio. A barganha é o mecanismo que mobiliza o doente e
familiares a fazerem promessas, concessões e acordos estabelecendo metas auto impostas. A
maioria das barganhas são feitas com Deus, numa tentativa de receber uma grande dádiva,
sua cura ou pelo menos um adiamento da irreversibilidade da doença. Geralmente, o doente
sente-se culpado pelas omissões e erros no decorrer de sua vida, elegendo esses como
possíveis causadores de sua desgraça. Não raro, nessa fase os pacientes buscam outras
formas de barganha, que envolvem tratamentos alternativos.

Ao perceberem que essas negociações não surtem os efeitos esperados, os doentes

entram em contato com seu estado real. O quarto estágio, então, desencadeia a reação
psíquica e emocional de depressão. Tal mecanismo relaciona-se com a falência da negação,
revolta, raiva e barganha, dando lugar a um sentimento de grande perda. Bastante conhecida
entre os profissionais de saúde que lidam com pacientes crônicos, essa fase é gerada por uma
sensação de desamparo e isolamento causados pelo contato com as pendências existenciais e
com a própria morte. São exemplos comuns dessa fase vivências voltadas para os negócios
inacabados, dívidas pessoais, erros cometidos no passado e lamentações pelo que não se fez.

A depressão pode ser reativa ou preparatória. A primeira refere-se a uma perda

passada. O encorajamento é a abordagem mais apropriada diante da depressão reativa, a fim
de que o doente elabore sua perda, reestruture-se e encare sua existência. A segunda
relaciona-se às perdas iminentes. O encorajamento é contraproducente no que se refere à
depressão preparatória, pois envolve a elaboração de sua morte iminente, ou seja,
encorajando-se o paciente a visualizar o lado positivo de sua situação, impede-se que este
exteriorize seu pesar, elabore sua vida entrando em contato consigo mesmo, para que aceite
sua condição e desprendimento para o ato final.

Esta aceitação é exatamente o que marca e denomina o último estágio, no qual o

doente, após ter tido a possibilidade de externalizar sentimentos e lamentar suas perdas,
embora cansado, fraco e sonolento, poderá vivenciar sua situação e momento com certa
tranqüilidade, integrando a realidade da morte como parte da vida. Nessa fase, o sono não é
sinônimo de fuga ou de alívio de dor, ao contrário, uma gradativa necessidade de repouso e
desligamento. Não faz mais planos para o futuro, vive o cotidiano de forma intensa,
aproveitando cada momento no qual a dor esvanece e a luta cessa.

A família, tal qual o doente, poderá manifestar estados emocionais e mobilização de

mecanismos de defesa diante do processo de doença crônica. Além disso, poderão utilizar-se
de várias estratégias para lidar com a situação de doença.

Santos (1997), em seu estudo sobre o enfrentamento das incapacidades geradas pela
doença crônica constatou que esses pacientes buscam recursos externos, constituindo um
repertório de respostas que permitem o manejo dos estressores no processo de doença. Desta
maneira, a busca de informação sobre a situação estressante (doença) visa facilitar a
resolução do problema. Ações direta ou indireta nesta busca relacionam-se às várias medidas
ou atitudes que o indivíduo faz ou não para lidar com a situação estressante. O esforço
intrapsíquico, como regulador das emoções, constituem os mecanismos de defesa e voltar-se
aos outros para pedir ajuda emocional e social, podem ser influenciada pelas exigências
situacionais, limitações, recursos disponíveis e por fatores pessoais. Todos esses aspectos
interagem para definir o processo de avaliação cognitiva e influenciam as estratégias de
enfrentamento que serão utilizadas pelos pacientes e seus familiares.

Assim, o processo de enfrentamento e a adaptação psicossocial da pessoa com

doença crônica diante de inúmeras internações hospitalares constituem momentos de
possíveis desequilíbrios no cotidiano de suas vidas. O contexto hospitalar articula-se como
parte da realidade desses indivíduos e refletem-se conseqüentemente, num nível de qualidade
de vida.

A Doença Crônica e o Diagnóstico Diferencial

COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Condição médica está presente?

 Sintoma psicológico está ligado à condição médica?

(por exemplo: Distúrbio metabólico)

 Localizar início, exacerbação ou remissão do quadro.

 Existe antecedente de transtorno mental primário?

 O paciente faz uso de medicamentos?

 

Quais? Quantos?

 Há relação com o transtorno psíquico?

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Insuficiência Renal Crônica

❖ Sintomas Orgânicos

Prurido na pele

Constipação intestinal ou diarréia

Edema

Diminuição da micção

Formigamento ascendente dos pés

Cãimbras em M.I. à noite

Soluço persistente

Olhos vermelhos por vaso dilatação

Boca seca

❖ Sintomas ou Quadros Orgânicos com Reflexos Psicológicos

Anorexia

Náuseas e vômitos

 potência e libido em homens

 libido, amenorréia, anovulação
Fraqueza muscular

Insônia

Letargia diurna

Fadiga, inclusive mental

Convulsões

Coma

“Diagnóstico Diferencial”

 Metabólico

1. Prejuízo da Memória  Stress - Reação de Ajustamento

 Medicamentoso

 Metabólico

2. Desorientação  Reação de Ajustamento

 Medicamentoso

 Metabólico

3. Torpor  Reação de Ajustamento

 Medicamentoso

 Confusão
4. Psicose Tóxica  Alucinações
 Delírio

 oscilação

 Reação de Ajustamento/stress
 Distúrbio metabólico
 Uso de medicamentos
 Antecedentes mórbidos

Torna-se fundamental na atuação do psicólogo hospitalar a realização de diagnóstico

diferencial, para o adequado tratamento, tendo-se em vista que os sintomas psicológicos
apresentados pelos pacientes com doenças crônicas configuram diversos quadros
psicológicos.
É fundamental destacar que o significado do adoecer, as características da
personalidade, o significado do tempo existencial e os recursos de enfrentamento do paciente
são aspectos determinantes junto à doença crônica e podem caracterizar-se como
manifestações psicológicas decorrentes da reação ao estresse do adoecer e suas
conseqüências.
Outro grupo de manifestações podem ser induzidos por medicamentos. E ainda, tem-
se um terceiro grupo, no qual os transtornos psicológicos podem ser agravados pela própria
doença orgânica (impacto do diagnóstico clínico, dor, alterações metabólicas e/ou nutricionais).
É importante ressaltar, que a divisão em grupos de manifestações psicológicas são um
recurso, meramente didático, tendo-se em vista que as mesmas ocorrem de maneira
concomitante, daí a importância do diagnóstico diferencial diante de quadros psicológicos e
psiquiátricos especificamente, que podem ser concurrentes ou desencadeados pelo quadro
clínico da doença crônica em si.
Assim, é fundamental que a atuação do psicólogo no hospital geral seja revestida de
ativismo terapêutico. O psicólogo não irá medicar, contudo, necessita diagnosticar. Para tanto,
a avaliação psicológica do paciente crônico requer a investigação cuidadosa dos sintomas, da
história da pessoa e da história pregressa da moléstia atual, considerando-se, também, os
antecedentes familiares, o nível de apoio social e os recursos de enfrentamento apresentados
diante do impacto do adoecer e necessidade de tratamento, primordialmente, objetivando a
humanização do atendimento.

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