Rev. 00.

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE QUASE ACIDENTE DATA:

Página 1 de 2

Dados do relator:

Nome:
Função: Matrícula:
Admissão CBO
:

Dados do evento ocorrido:

Setor:
Endereço
Data: Hora
:
Evento:

Descrição:

Testemunhas:

Informações do Quase Acidentado:

Nome:
Matrícula CPF
Função Turno:
:
Outros eventos 󠄰Sim. 󠄰󠄰Não. Especificar: 󠄰
Contatos:
Usa remédio controlado 󠄰Sim. 󠄰󠄰Não. Especificar: 󠄰
Estava alcoolizado: 󠄰Sim. 󠄰󠄰Não. Especificar: 󠄰
Estava consciente: 󠄰Sim. 󠄰󠄰Não. Especificar: 󠄰
Estava alterado: 󠄰Sim. 󠄰󠄰Não. Especificar: 󠄰

DANOS MATERIAIS

Quantidade Patrimonios materiais perdidos e/ou danificados

 Rev. 00.

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE QUASE ACIDENTE DATA:

Página 2 de 2

MEDIDAS CORRETIVAS

Anexos: 󠄰Sim. 󠄰Não. Especificar: _

󠄰 ________________________________________

Obs.:
1. As fotos anexas devem ser rúblicadas e/ou assinadas por quem tirou.
2. Relatos de testemunhas anexos devem ser assinados com data e hora.

Fulano de Tal. Acidentado

Qualificação Técnica Qualificação Técnica.
Matrícula . Matrícula.