Rev. 00.

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE DATA:

Página 1 de 2

Dados do relator:

Nome:
Função: Matrícula:
Admissão CBO
:

Dados do ocorrido:
Setor:
Endereço
Data: Hora:
Evento:

Descrição:

Testemunhas:

Danos:

Dados do incidentado:
Nome:
Matrícula CPF
Função Turno:
:
Outros eventos 󠄰Sim. 󠄰󠄰Não. Especificar: 󠄰
Contatos:
Usa remédio controlado 󠄰Sim. 󠄰󠄰Não. Especificar: 󠄰
Estava alcoolizado: 󠄰Sim. 󠄰󠄰Não. Especificar: 󠄰
Estava alterado 󠄰Sim. 󠄰󠄰Não. Especificar: 󠄰
Discutiu com alguém 󠄰Sim. 󠄰󠄰Não. Especificar: 󠄰
É habilitado ao trabalho 󠄰Sim. 󠄰󠄰Não. Especificar: 󠄰

Conclusões sobre o incidente.

Causa(s):
 Rev. 00.

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE DATA:

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O que evitou

Como evitar

Providências:

Anexos: 󠄰Sim. 󠄰Não. Especificar: _

󠄰 ________________________________________

Obs.:
1. As fotos anexas devem ser rúblicadas e/ou assinadas por quem tirou.
2. Relatos de testemunhas anexos devem ser assinados com data e hora.

Fulano de Tal. Acidentado

Qualificação Técnica Qualificação Técnica.
Matrícula . Matrícula.