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AMBULATRIO MDICO
Colaborador: Nome: Cargo: ZAP: Data: Dia da Semana: Setor: Hora do Acidente: RELATO DO FUNCIONRIO Conforme declarado pelo acidentado, (Produo) (Adm.) Terceiro - Empresa: Idade: Tempo (Empresa): Superior Imediato: Registro: Tel. Contato: Na Funo: Turno:
LOCALIZAO DA LESO
Face Couro Cabeludo Olho Pescoo Trax Abdomen Lombar Ombro D E Outros (Descrever) Anterior Posterior D E
D D D D D D 4 5
E E E E E E
Anterior D D D D D 4 5
Posterior E E E E E
CLASSIFICAO DA LESO Perfurante Cortante Outros (Descrever) PARECER MDICO Descrio: Perfuro Cortante Contuso Escoriao Corto Contuso Entorse Queimadura Choque Eltrico Amputao
CID:
RELATO DO FUNCIONRIO
LOCALIZAO DA LESO
Posterior
CLASSIFICAO DA LESO
PARECER MDICO
CARACTERIZAO DO ACIDENTE
Aprovao do Mdico:
TESTEMUNHA
Nome:
Reg.: Obs.: Data: Obs.: Obs.: Obs.: Obs.: Quais: Quais: Obs : Obs.: Obs.: Obs.: Obs.: Data: Data: Data:
Mq. ou equip. defeituoso Ferramenta defeituosa
H ao e condio padro de trabalho estabelecido ? (IST) Estava revisada / atualizada ? O mtodo utilizado est contemplado na IST ? uma atividade normal / rotineira ? Houve tentativa de ganho de tempo ? O mtodo utilizado j havia sido aplicado anteriormente ? A atividade necessitava do uso de E.P.I.'s especfico ? O colaborador usava o(s) E.P.I's necessrio(s)? O E.P.I. influenciou o acidente / leso ? O mtodo de trabalho utilizado estava correto ? O mtodo visava algum benefcio para o depto./rea ? O superior imediato conhecia o mtodo de trabalho aplicado ? Identificado algum fator que possa ter reduzido aptido do colaborador ? O colaborador fez treinamento bsico em segurana? (integrao) O colaborador fez trein.sobre os perigos e riscos do seu posto de trabalho? J ocorreu acidente similar / anlogo ? (em termos de condio)
Falha de Projeto Falha na instalao Outros: Ausncia / Inadequao de Proced. de Trabalho Mq. ou equip. sem proteo Mq. ou equip. c/ proteo defeituosa e/ou ineficiente
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
No No No No No No No No No No No No No No No No
Procedimento seguro de trabalho no aplicado EPI indisponvel Falta ou falha de manuteno Falta de sinalizao Falha Administrativa / Gesto
Atividade no rotineira Tentativa de ganho de tempo Influncia do EPI no acidente / leso Mt. Trab. Conhec. P/ superior imediato No participou treinam. Operacional
ORGANIZATIVA
Carncia de informaes / treinamento especfico Alterao no mtodo de trabalho Comunicao deficiente Mtodo inseguro de trabalho Outros:
COMPORTAMENTAL
Procedimento seguro de trabalho no seguido Permanecer ou colocar-se em posio / local inseguro Tornar inoper. ou ineficiente dispos. de segurana Usar ferramentas inadeq. ou em m condies Deixar de usas EPI ou us-lo incorretamente Operar mquina ou equipamento sem autorizao Outros:
Dirigir incorretamente Usar vestimenta imprpria ou objeto de adorno Interv. em mq. ou equipam. em movimento Falta de limpeza, ordem e/ou arrumao Ato foi um engano / lapso involuntrio Imprudncia (falta de moderao / preveno)
Provocado por outro colaborador Desconehcimento do risco especfico Impercia (inabilidade) Negligncia (descuido / desateno)
Tcnica
Organizativa
Comportamental
Descrio:
RESPONSVEL
PRAZO
RESPONSVEL
PRAZO
Data
Representante CIPA