Nome da Empresa LTDA

CPNJ: 33.333.330/0003-03

Relatrio de Investigao Interna de Acidente de Trabalho

Nome do Funcionrio(a) investigando:

RG:

CPF:

Setor:

Funo:

Perodo da Investigao:

Informaes sobre o(s) Funcionrio(s) Envolvido(s)

Nome:

Data de Nascimento:

CPF:

Setor:

Funo:

Telefone:

-------------------------------------------------------------------------------Nome:

Data de Nascimento:

CPF:

Setor:

Funo:

Telefone:

Informaes sobre o Acidente

Gravidade do Acontecimento:

Baixa [ ]

Mdio [ ]

Tipo de Falha(s):

Humana [ ]

Alta [ ]

Equipamento [ ]

Influncia(s)s do Acontecimento:

Segurana [ ]

Sade [ ]

Local / Equipamento:

Processo [ ]
Meio Ambiente [ ]

Data do Acontecimento:

Gravidade da Falha:

Baixa [ ]

Mdio [ ]

Alta [ ]

Afeta pessoa ou entidade externa empresa? Quem ou quais?:

Descrio do Acontecimento:

Regras especficas do processo de segurana foram violadas? Qual ou quais?:

Perdas e Custas relativos ao Incidente

Medicamentos:

Servio externo:

Equipamentos Avariados:

Horas extras:

Estruturas Avariadas:

Autuao:

Perdas de Material:

Indenizao:

Horas Perdidas:
TOTAL ESTIMADO:
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Documental Investigativo (Fotos, Fluxograma de causas, Esquemticos)

Anlise de Causas Diretas ou Imediatas

Prticas Abaixo do Padro / Atitudes Imprprias

Condies Abaixo do Padro / Condies Inseguras

Operao de equipamento sem autorizao

Protees ou barreiras inadequadas

Falta de Ateno

Equipamento de controle/proteo inadequado

No Proteger / Conter

Equipamento de controle/proteo imprprio

Operao ou utilizao de maneira imprpria

Ferramentas, equipamento ou material defeituosos

Tornar dispositivos de segurana/controle inoperantes

Superlotao ou movimento restrito

Remoo de dispositivos de segurana/controle

Sistema de advertncia inadequado

Utilizao de equipamentos defeituosos

Falta de asseio ou organizao do local de trabalho

No utilizao de EPI

Exposio a rudo

Carregamento ou Iamento inadequado

Fatores de risco de incndio ou exploso

Localizao ou posicionamento imprprio

Exposio a radiao

Posio imprpria para tarefa

Exposio a temperatura alta ou baixa

Falta de manuteno em equipamento em operao

Exposio a qumicos perigosos

Sob efeito de lcool ou drogas

Ventilao inadequada ou imprpria

Uso ou descarte inapropriado de recursos

Iluminao imprpria ou inadequada

Construo/ambiente inadequado ou inseguro

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Anlise de Causas Indiretas ou Causas Raiz

Fatores Pessoais
x

Aptido fsica/fisiolgica inadequada

Fatores de Trabalho
x

Liderana ou superviso inadequada

Aptido mental/psicolgica inadequada

Engenharia ou planejamento inadequado

Estresse fsico

Aquisio inadequada

Falta de conhecimento

Manuteno inadequada

Falta de habilidade

Ferramentas e equipamentos inadequados

Negligncia

Processo/padres de trabalho inadequados

Falta de motivao

Desgaste por uso

Abuso ou mau uso

Aes preventivas ou corretivas recomendadas

Tratamentos a Fatores Pessoais
x

Participar de treinamentos

Tratamentos a Fatores de Trabalho

x

Redigir padres de trabalho (especificaes)

Instruir em seguir padro de trabalho revisado

Revisar padres de trabalho (especificaes)

Fazer exames mdicos

Proteger

Transferir para outro trabalho

Consertar

Advertir / Suspender

Modificar

Participar de treinamentos especficos

Bloquear

Falta de motivao

Limpar

Orientar

Fornecer proteo
Tomar providncia disciplinar

Cincia
Assinatura e Data do Investigador(a):

Assinatura e Data de funcionrio envolvido:

Assinatura e Data de funcionrio envolvido:

Assinatura e Data do Administrador ou responsvel no setor/empresa:

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