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CPNJ: 33.333.330/0003-03
CPF:
RG:
Setor:
Funo:
Data da Inspeo:
Apresentao
Objetivos deste formulrio:
1. Detectar problemas ou situaes que possam contribuir para a ocorrncia de danos, leses ou agravos sade dos
trabalhadores ou prejuzos ao patrimnio fsico da empresa.
2. Avaliar situaes potencialmente geradoras de risco de acidentes em determinadas atividades, antes mesmo que
ela seja executada.
Ciclo da Inspeo de Segurana:
1. Observar e registrar neste documento as condies de todas as instalaes fsicas pertinentes no local de trabalho.
2. Encaminhar este formulrio aos setores ou pessoal responsvel(eis), acompanhando se as provveis medidas
sanatrias esto sendo executadas adequadamente.
Observao e Registro
Aspecto Analisado:
Local:
Pisos ou pavimentos
Toda edificao
Condio:
Boa
Mdia
Ruim
Irregularidades:
Fsico
Acidente
Ergonmico
Acidente
Ergonmico
Acidente
Observaes:
Toda edificao
Condio:
Mdia
Ruim
Irregularidades:
Fsico
Qumico
Biolgico
Aspecto Analisado:
Irregularidades:
Ergonmico
Local:
Instalaes Eltricas
Boa
Biolgico
Aspecto Analisado:
Boa
Qumico
Observaes:
Local:
Toda edificao
Mdia
Ruim
Fsico
Qumico
Biolgico
Observaes:
Aspecto Analisado:
Boa
Ruim
Fsico
Ruim
Fsico
Ergonmico
Acidente
Ergonmico
Acidente
Ergonmico
Acidente
Ergonmico
Acidente
Ergonmico
Acidente
Observaes:
Qumico
Biolgico
Aspecto Analisado:
Observaes:
Local:
Toda edificao
Mdia
Ruim
Irregularidades:
Fsico
Qumico
Biolgico
Aspecto Analisado:
Observaes:
Local:
Ventilao e Climatizao
Toda edificao
Condio:
Mdia
Ruim
Irregularidades:
Fsico
Qumico
Biolgico
Aspecto Analisado:
Observaes:
Local:
Iluminao
Toda edificao
Condio:
Mdia
Ruim
Irregularidades:
Fsico
Qumico
Biolgico
Aspecto Analisado:
Observaes:
Local:
Ferramentas de Trabalho
Todos os setores
Condio:
Irregularidades:
Acidente
Mdia
Irregularidades:
Boa
Ergonmico
Toda edificao
Condio:
Boa
Biolgico
Local:
Organizao de estoques
Boa
Qumico
Aspecto Analisado:
Boa
Toda edificao
Mdia
Irregularidades:
Boa
Local:
Mdia
Ruim
Fsico
Qumico
Biolgico
Observaes:
Aspecto Analisado:
Irregular
Fsico
Irregularidades:
Ruim
Fsico
Ergonmico
Acidente
Ergonmico
Acidente
Ergonmico
Acidente
Ergonmico
Acidente
Ergonmico
Acidente
Local:
Todos os setores
Qumico
Biolgico
Observaes:
Mdia
Ruim
Irregularidades:
Fsico
Qumico
Biolgico
Aspecto Analisado:
Observaes:
Local:
Condio:
Mdia
Ruim
Irregularidades:
Fsico
Qumico
Biolgico
Aspecto Analisado:
Observaes:
Local:
Condio:
Mdia
Ruim
Irregularidades:
Fsico
Qumico
Biolgico
Aspecto Analisado:
Observaes:
Local:
Condio:
Irregularidades:
Acidente
Local:
Condio:
Boa
Ergonmico
Observaes:
Aspecto Analisado:
Boa
Biolgico
Mdia
Irregularidades:
Boa
Qumico
Aspecto Analisado:
Boa
Todas as funes
Adequada
Boa
Local:
Mdia
Ruim
Fsico
Qumico
Biolgico
Observaes:
Encaminhamento e Regularizao
Nome do Responsvel pelas adequaes:
CPF:
Aspecto considerado:
RG:
Setor:
Funo:
Data do Recebimento:
Observaes:
Aspecto considerado:
Observaes:
Aspecto considerado:
Observaes:
Aspecto considerado:
Observaes:
Aspecto considerado:
Observaes:
Aprovao Final
Nome do Funcionrio(a) aprovando:
Sim
Observaes finais ou Recomendaes:
No