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Nome da Empresa LTDA

CPNJ: 33.333.330/0003-03

Formulrio de Inspeo de Segurana

Nome do Funcionrio(a) inspecionando:

CPF:

RG:

Setor:

Funo:

Data da Inspeo:

Apresentao
Objetivos deste formulrio:

1. Detectar problemas ou situaes que possam contribuir para a ocorrncia de danos, leses ou agravos sade dos
trabalhadores ou prejuzos ao patrimnio fsico da empresa.

2. Avaliar situaes potencialmente geradoras de risco de acidentes em determinadas atividades, antes mesmo que
ela seja executada.
Ciclo da Inspeo de Segurana:

1. Observar e registrar neste documento as condies de todas as instalaes fsicas pertinentes no local de trabalho.
2. Encaminhar este formulrio aos setores ou pessoal responsvel(eis), acompanhando se as provveis medidas
sanatrias esto sendo executadas adequadamente.

3. Aprovao final das providncias tomadas para mitigar os riscos identificados.

Observao e Registro
Aspecto Analisado:

Local:

Pisos ou pavimentos

Toda edificao

Condio:

Boa

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Ruim

Irregularidades:

Fsico

Acidente

Ergonmico

Acidente

Ergonmico

Acidente

Observaes:

Toda edificao

Condio:

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Ruim

Irregularidades:

Fsico

Qumico

Biolgico

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Equipamentos de Combate a Incndio


Condio:

Irregularidades:

Ergonmico

Local:

Instalaes Eltricas

Boa

Biolgico

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Boa

Qumico

Observaes:

Local:

Toda edificao

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Ruim

Fsico

Qumico

Providencias a serem tomadas:

Biolgico
Observaes:

Aspecto Analisado:

Dispositivos de Segurana de Equipamentos


Condio:

Boa

Ruim

Fsico

Ruim

Fsico

Ergonmico

Acidente

Ergonmico

Acidente

Ergonmico

Acidente

Ergonmico

Acidente

Ergonmico

Acidente

Observaes:

Qumico

Biolgico

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Sistemas de Advertncia e Sinalizao


Condio:

Observaes:

Local:

Toda edificao

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Ruim

Irregularidades:

Fsico

Qumico

Biolgico

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Observaes:

Local:

Ventilao e Climatizao

Toda edificao

Condio:

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Ruim

Irregularidades:

Fsico

Qumico

Biolgico

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Observaes:

Local:

Iluminao

Toda edificao

Condio:

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Ruim

Irregularidades:

Fsico

Qumico

Biolgico

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Observaes:

Local:

Ferramentas de Trabalho

Todos os setores

Condio:

Irregularidades:

Acidente

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Irregularidades:

Boa

Ergonmico

Toda edificao

Condio:

Boa

Biolgico

Local:

Organizao de estoques

Boa

Qumico

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Boa

Toda edificao

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Irregularidades:

Boa

Local:

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Ruim

Fsico

Qumico

Providencias a serem tomadas:

Biolgico
Observaes:

Aspecto Analisado:

Habilitao de pessoal para tarefas arriscadas


Condio:

Irregular

Fsico

Irregularidades:

Equipamentos de Proteo Individual ou Coletivo


Condio:

Ruim

Fsico

Ergonmico

Acidente

Ergonmico

Acidente

Ergonmico

Acidente

Ergonmico

Acidente

Ergonmico

Acidente

Local:

Todos os setores
Qumico

Biolgico
Observaes:

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Ruim

Irregularidades:

Fsico

Qumico

Biolgico

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Observaes:

Local:

Condio:

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Ruim

Irregularidades:

Fsico

Qumico

Biolgico

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Observaes:

Local:

Condio:

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Ruim

Irregularidades:

Fsico

Qumico

Biolgico

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Observaes:

Local:

Condio:

Irregularidades:

Acidente

Local:

Condio:

Boa

Ergonmico
Observaes:

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Boa

Biolgico

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Irregularidades:

Boa

Qumico

Providencias a serem tomadas:

Aspecto Analisado:

Boa

Todas as funes

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Adequada

Boa

Local:

Tipo de Risco devido a Condio no ideal:

Mdia

Ruim

Fsico

Qumico

Providencias a serem tomadas:

Biolgico
Observaes:

Encaminhamento e Regularizao
Nome do Responsvel pelas adequaes:

CPF:

Aspecto considerado:

RG:

Setor:

Funo:

Data do Recebimento:

Providncia tomada e Data:

Observaes:

Aspecto considerado:

Providncia tomada e Data:

Observaes:

Aspecto considerado:

Providncia tomada e Data:

Observaes:

Aspecto considerado:

Providncia tomada e Data:

Observaes:

Aspecto considerado:

Providncia tomada e Data:

Observaes:

Aprovao Final
Nome do Funcionrio(a) aprovando:

Todas os riscos foram tratados?

Sim
Observaes finais ou Recomendaes:

Assina e Data o Funcionrio(a) Aprovando:

No