INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO/TRAJETO/DOENÇA

FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO/TRAJETO

1.1 - EMISSÃO: ( ) Inicial ( ) Reabertura 1.2 - CLASSIFICAÇÃO: ( ) Doença ( ) Acidente
1.3 - TIPO: ( ) Típico ( ) Doença ( ) Trajeto 1.4 - DATA DA INVESTIGAÇÃO: / /
1.5 - RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO: ( ) Setor de segurança do trabalho ( ) CIPA ( ) SESMT
1.6 - CATEGORIA FUNCIONAL DO ACIDENTADO: ( ) Empregado ( ) Trabalhador avulso
1.7 - NOME DO ACIDENTADO:
1.8 - DATA DE NASCIMENTO: / / 1.9 - SEXO: ( ) Masculino ( ) Feminino TELEFONE: ( )
2.0 - SETOR: 2.1 - CARGO/CBO:
2.1 - LOCAL DO ACIDENTE: ( ) Empregadora ( ) Local onde a empregadora presta serviço CGC/CNPJ
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( ) Via pública ( ) Via rural ( ) Outros __________________

2.2 - DATA DO ACIDENTE: / / 2.3 - HORA: 2.4 - HOUVE
LESÃO: ( ) Sim ( ) Não
2.5 - MUNICÍPIO DO ACIDENTE/UF: 2.6 - BOLETIM
DE OCORRÊNCIA: ( ) Sim ( ) Não
2.7 - HOUVE MORTE: ( ) Sim ( ) Não 2.8 - HOUVE AFASTAMENTO: ( ) Sim ______ dias ( )Não
2.9 - ESPECIFICAÇÃO DO LOCAL DO ACIDENTE:
3.0 - AGENTE CAUSADOR DO ACIDENTE OU DOENÇA:
3.1 - DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO GERADORA DO ACIDENTE OU DOENÇA:

3.2 - TESTEMUNHA 1: 3.3 - SETOR/CARGO:

3.4 - TESTEMUNHA 2: 3.5 - SETOR/CARGO:
3.6 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S):

3.7 - DESCRIÇÃO:

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3.8 - PREENCHER EM CASO DE ACIDENTE DE TRAJETO:

3.9 - PERCURSO: ( ) da residência para o trabalho ( ) do trabalho para a residência ( ) de ida para o local da refeiçao
em intervalo de trabalho ( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho ( ) outro: _______________________

4.0 - HOUVE REMOÇÃO POR SERVIÇO ESPECIALIZADO DE URGÊNCIA (SAMU/BOMBEIROS/OUTROS): ( ) Sim ( ) Não
4.1 - CONCLUSÕES FINAIS:
4.2 - PARECER DO ACIDENTADO:

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4.3 - PARECER DA(S) TESTEMUNHA(S) (Conforme listado(s) item(ns) 3.2 e 3.4):

4.4 - CONCLUSÃO DA COMISSÃO INVESTIGADORA:

4.5 - AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE:

4.6 - RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES:

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