Ficha de Inscrio

Eleio da CIPA 2017-2018

Nome: ________________________________________________________________________
Legvel e sem abreviatura

UNIDADE: _____________________________ Funo: _______________________________

Horrio de trabalho: ________________________________ Ramal: _____________________

E-MAIL_________________________________________________________________

Solicito minha inscrio para eleio da CIPA (Gesto 2017/2018).

Declaro estar ciente e de acordo com os termos da NR-05 da Portaria 3.214/78.

___________________, _______ de ____________________ 2017.

(local)

_________________________________________________________________
Assinatura.

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Comprovante de Inscrio
Eleio da CIPA 2017/2018

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Nome do (a) Candidato (a)

Data ________/_________/________

Matrcula, Nome e Assinatura do responsvel pelo recebimento da inscrio:

Nome Legvel Assinatura

Contatos CIPA CENTRAL: (19) 3521-7532/17829 e-mail cipa@unicamp.br site:www.cipa.unicamp.br