EMPRESA....

1
FORMULÁRIO DE DIREITO DE RECUSA – RISCO GRAVE E IMINENTE

Logo Empresa

FORMULÁRIO DE DIREITO DE RECUSA

RISCO GRAVE E IMINENTE

DADOS DO FUNCIONÁRIO:

NOME DO FUNCIONÁRIO:________________________________________ MATRÍCULA:____________

FUNÇÃO:___________________________________ SETOR:__________________________________

TIPO DE ATIVIDADE:

( ) ELETRICIDADE ( ) PRODUTOS QUÍMICOS

( ) INFLAMÁVEIS ( ) SOLDA
( ) ALTURA ( ) AGENTES BIOLÓGICOS
( ) PINTURA ( ) POSTES
( ) MÁQUINAS ROTATIVAS ( ) ESCAVAÇÃO
( ) LEVANTAMENTO DE CARGA ( ) OUTRA_________________________________
___________________________________________

DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO GERADORA DO RISCO

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

LEGISLAÇÃO

Norma Regulamentadora 03 – NR-3

3.1.1 Considera-se grave e iminente risco toda condição ou situação de trabalho que possa causar
acidente ou doença relacionada ao trabalho com lesão grave à integridade física do trabalhador.

Norma Regulamentadora 09 – NR-9

9.6.3 O empregador deverá garantir que, na ocorrência de riscos ambientais nos locais de trabalho que
coloquem em situação de grave e iminente risco um ou mais trabalhadores, os mesmos possam
interromper de imediato as suas atividades, comunicando o fato ao superior hierárquico direto para as
devidas providências.
 EMPRESA.... 2
FORMULÁRIO DE DIREITO DE RECUSA – RISCO GRAVE E IMINENTE

DECLARAÇÃO

Diante da constatação da situação de risco grave e iminente relatada durante o exercício das atividades,
apresento a recusa formal, prevista e sustentada pela legislação vigente do Ministério do Trabalho e
Emprego, e a justificativa da interrupção das mesmas visando preservar a segurança e a minha
integridade física, bem como a dos demais colegas envolvidos e a dos terceiros próximos.

A situação de risco grave e iminente foi informada para a chefia imediata e demais setores pertinentes
para serem tomadas as devidas providências.

___________,_____de______________de________.

CIÊNCIA

___________________________ _________________________ ___________________________

Funcionário Chefia SESMT
ANEXOS QUE CONTRIBUEM PARA EVIDENCIAR A SITUAÇÃO DE RISCO GRAVE E IMINENTE (FOTO,
ESQUEMA, DIAGRAMA, PLANTA BAIXA...)