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FORMULRIO DE DIREITO DE RECUSA RISCO GRAVE E IMINENTE

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FORMULRIO DE DIREITO DE RECUSA

RISCO GRAVE E IMINENTE
DADOS DO FUNCIONRIO:
NOME DO FUNCIONRIO:________________________________________ MATRCULA:____________
FUNO:___________________________________

SETOR:__________________________________

TIPO DE ATIVIDADE:
(
(
(
(
(
(

) ELETRICIDADE
) INFLAMVEIS
) ALTURA
) PINTURA
) MQUINAS ROTATIVAS
) LEVANTAMENTO DE CARGA

( ) PRODUTOS QUMICOS
( ) SOLDA
( ) AGENTES BIOLGICOS
( ) POSTES
( ) ESCAVAO
( ) OUTRA_________________________________
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DESCRIO DA SITUAO GERADORA DO RISCO

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LEGISLAO
Norma Regulamentadora 03 NR-3
3.1.1 Considera-se grave e iminente risco toda condio ou situao de trabalho que possa causar
acidente ou doena relacionada ao trabalho com leso grave integridade fsica do trabalhador.
Norma Regulamentadora 09 NR-9
9.6.3 O empregador dever garantir que, na ocorrncia de riscos ambientais nos locais de trabalho que
coloquem em situao de grave e iminente risco um ou mais trabalhadores, os mesmos possam
interromper de imediato as suas atividades, comunicando o fato ao superior hierrquico direto para as
devidas providncias.

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FORMULRIO DE DIREITO DE RECUSA RISCO GRAVE E IMINENTE

DECLARAO
Diante da constatao da situao de risco grave e iminente relatada durante o exerccio das atividades,
apresento a recusa formal, prevista e sustentada pela legislao vigente do Ministrio do Trabalho e
Emprego, e a justificativa da interrupo das mesmas visando preservar a segurana e a minha
integridade fsica, bem como a dos demais colegas envolvidos e a dos terceiros prximos.
A situao de risco grave e iminente foi informada para a chefia imediata e demais setores pertinentes
para serem tomadas as devidas providncias.

___________,_____de______________de________.
CINCIA

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Funcionrio

_________________________
Chefia

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SESMT

ANEXOS QUE CONTRIBUEM PARA EVIDENCIAR A SITUAO DE RISCO GRAVE E IMINENTE (FOTO,
ESQUEMA, DIAGRAMA, PLANTA BAIXA...)