Ficam convocados os senhores integrantes da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes (CIPA) desta empresa, para se reunirem na sessão extraordinária que irá ocorrer no dia ___ de ________ de ____, no local _______, no horário ______, afim de se discutir, com base no item 5.27 da Norma Regulamentadora nº 05 do Ministério do Trabalho e Emprego, a seguinte pauta:
1. (Ocorrência que fundamentou a realização da reunião extraordinária);
2. (Providência a serem adotadas);
3. (Outros assuntos pertinentes).
___________________, ___ de _________ de 20____.
_________ASSINATURA DO PRESIDENTE DA CIPA__________
NOME DO PRESIDENTE DA CIPA
____ASSINATURA DO VICE-PRESIDENTE DA CIPA___________
NOME DO VICE-PRESIDENTE DA CIPA
_________ASSINATURA DO SECRETÁRIO DA CIPA__________