Nome da Empresa

(contratada)

DESIGNAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

O Sr. José da Silva, portador da CTPS no 000000, série 000, na função de Eletricista
de Manutenção é designado responsável pelos objetivos da CIPA, conforme
determina a NR 5, item 5.6.4, da Portaria n o 08 de 23 de fevereiro de 1999,
independentemente de outras atribuições, durante as atividades de Prestação de
Serviços da (contratada), junto à (contratante), devendo participar das ações de
prevenção adotadas durante a vigência do contrato de prestação de serviços.

CIDADE, (data)

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(nome e assinatura do preposto)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO
Portaria 08/99

NR 5 - CIPA

5.2 Devem constituir CIPA, por estabelecimento, e mantê-la em regular funcionamento as empresas privadas, públicas, sociedades de economia mista,
órgãos da administração direta e indireta, instituições beneficentes, associações recreativas, cooperativas, bem como outras instituições que admitam
trabalhadores como empregados.

5.6 A CIPA será composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto no Quadro I desta NR,
ressalvadas as alterações disciplinadas em atos normativos para setores econômicos específicos.

*5.6.4 Quando o estabelecimento não se enquadrar no Quadro I, a empresa designará um responsável pelo cumprimento dos objetivos desta NR,
podendo ser adotados mecanismos de participação dos empregados, através de negociação coletiva.

**5.1 A Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA - tem como objetivo a prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de
modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador.