Produtor: Dezembro

Administradora de benefícios Operadora
PROPOSTA DE ADESÃO 01780000002

AO PLANO DE SAÚDE
509058
COLETIVO POR ADESÃO
Lei nº 9.656/98 Nº Contrato: 6798 / 06857
AllCare Administradora de Benefícios São Paulo LTDA CNPJ: 07.674.593/0001-10 Inicio de Vigência
Folha 01 / 16
Endereço: Alameda Santos, 1357, 2º andar, Cerqueira Cesar - São Paulo/SP - CEP: 01419-001 15/07/2020
Área de comercialização:
Esta proposta é válida somente para usuários residentes no Estado do Espírito Santo.
Mês de reajuste do contrato
Dezembro
Produtor
Cód. da Concessionária Nome da Concessionária DDD Telefone
100897 Rota Vix Corretora De Seguros Ltda 31 3207-1676
Cód. do Gerente / Supervisor CPF do Gerente / Supervisor Nome do Gerente / Supervisor
73648 056.228.356-07 Leonardo Rodrigues Marchezini De Assis
Nome do Produtor / Angariador CPF do Produtor / Angariador
Thiago Oliveira Kill 144.286.477-00
Dados da Entidade Conveniada
AEEPPES - Associacao Dos Estudantes De Escolas Publicas E Particulares Do Estado Do

Nome da Entidade:
Espirito Santo -
Assinatura Digital do Titular ou Responsável


AO PLANO DE SAÚDE
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Folha 02 / 16
LINHA DE PRODUTOS
Linha de Produto ANS Segmentação Acomodação Abrangência Característica

ESSENCIAL ADESAO Ambulatorial + Hospitalar com Grupo de
X 477.028/16-5 Enfermaria Com coparticipação
PARTICIPATIVO Obstetricia Municípios
LINHA DE PRODUTOS DENTALPAR ÁREA DE ABRANGÊNCIA: GRUPO DE MUNICÍPIOS
Linha de Produto / ANS Segmentação
DENTALPAR - ANS 32.289-0 Assistência Odontológica
O plano odontológico Dentalpar está incluído na contratação do plano de saúde SAMP.
Declaração - Plano Referência.
Declaro que me foi ofertado, como primeira opção de contratação, o Plano Referência da Samp, de acordo com a Lei nº
9.656/98 e alterações posteriores, mas optei pela contratação do Plano selecionado anteriormente, conforme assinalado
por mim na folha 02 desta Proposta.


AO PLANO DE SAÚDE
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Folha 03 / 16
Dados do Proponente Titular
CPF Nome Completo e Sem Abreviações
204.503.147-07 Sophia Belo Correia
Cartão Nacional de Saúde (SUS) Nº Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os Nascidos a partir de 01/01/2010)
703409247158619
Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações
Luciana Belo Rodrigues
Nome Completo do Pai e Sem Abreviações
Diógenes Correia
ARC Estado Civil Profissão
Grupo 15 Solteiro Estudante
Data de Nascimento Sexo
04/01/2018 F
Endereço Residencial
CEP Endereço Nº
29032-399 Antário Alexandre Theodoro Filho 47
Complemento UF Cidade Bairro
ES Vitória Nova Palestina
DDD Telefone Residencial DDD Telefone Celular DDD Telefone Comercial Ramal
9.9853-6811
E-mail
correiadiogenes54@gmail.com
Dados do Responsável
Nome Completo e Sem Abreviações do Responsável
Luciana Belo Rodrigues
CPF Estado Civil Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco
115.860.437-81 Casado 02/12/1984 F


AO PLANO DE SAÚDE
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Folha 04 / 16
Relação dos Dependentes
Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)
ARC Estado Civil
01
Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco
ARC Estado Civil
02
ARC Estado Civil
03


AO PLANO DE SAÚDE
509058
Folha 05 / 16
ARC Estado Civil
04
ARC Estado Civil
05
Adesão e Vigência
Data do início da vigência e da cobertura assistencial Vencimento do Boleto / Débito automático
15/07/2020 Todo dia 15 de cada mês
** O início da vigência dos benefícios definirá a data de vencimento das mensalidades, na forma da tabela acima, ficando desde já
estabelecido que a data de vencimento das mensalidades não poderá ser alterada a pedido do beneficiário.


AO PLANO DE SAÚDE
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Folha 06 / 16
Valores de mensalidade do plano previstos de acordo com a tabela de vendas vigente - em reais
Proponente Idade Valor do Plano Médico Total
Titular 2 R$ 179,60 R$ 179,60
1
Dependentes
Atenção: Os valores indicados ao lado sofrerão mudança na incidência do

(I) reajuste financeiro: que ocorre na data do aniversário do contrato firmado entre a AllCare R$ 179,60
Administradora e a Operadora Slam ou na menor periodicidade permitida em lei;
(II) reajuste por sinistralidade: que ocorre na data do aniversário do contrato firmado entre a Valor Total dos proponentes a ser
AllCare Administradora e a Operadora Slam ou na menor periodicidade permitida em lei; e cobrado diretamente pela
(III) reajuste por faixa etária: que ocorre a qualquer tempo quando o cliente completa uma idade Administradora.
que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava.
Todos os itens anteriores podem ocorrer entre a data de assinatura desta Proposta Contratual e a
data da 1ª cobrança do benefício. A tabela de faixa etária encontra-se na folha 15/16 desta
Proposta.
Taxa de Angariação - Corretagem
A cobrança de eventual remuneração pelos serviços de corretagem prestados em razão da captação, aproximação e obtenção do resultado útil
na contratação do plano de saúde quando proposta pelo Corretor Angariador e ACEITA pelo Proponente, não se confunde e/ou substitui e/ou
exclui o pagamento da primeira mensalidade devida pela cobertura assistencial aqui contratada, assim como não antecipará e/ou modificará o
início da vigência previsto na folha 05/16 desta Proposta .
Declaro que possuo plena ciência de que a taxa de angariação paga ao angariador nesta data, em decorrência da prestação de serviços deste
nesta contratação, possui valor diverso do valor das mensalidades do plano de saúde por mim contratado.
Declaro estar ciente e de acordo que o valor da primeira mensalidade do plano contratado será cobrado exclusivamente pela Administradora, por
intermédio de boleto bancário ou débito em conta corrente, no valor fixado na folha 06/16.
Declaro estar ciente e de acordo que o início da vigência da cobertura assistencial contratada se dará na data fixada na folha 05/16 desta
Proposta, independentemente do pagamento de eventual Taxa de Angariação diretamente ao Corretor.


AO PLANO DE SAÚDE
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Folha 07 / 16
Cobrança
Atenção: A Administradora de Benefícios disponibiliza em seu site:

X Boleto Bancário www.allcare.com.br, o boleto bancário para pagamento do benefício.
Autorizo o envio do boleto bancário por meio de e-mail e SMS em meus contatos informados, em substituição do envio do boleto
bancário por meio dos correios.
DDD Telefone Celular E-mail

27 9.9853-6811 CORREIADIOGENES54@GMAIL.COM
Autorizo o banco indicado a debitar em minha conta-corrente, acima

Débito automático em conta-corrente discriminada, por tempo indeterminado, o valor informado pela
Somente para os bancos autorizados pela AllCare (consulte-os AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda., através de
em nosso site) meios magnéticos, submetendo-me às normas internas daquela
instituição financeira.
Dados bancários do titular

Nº do banco Banco Nº da agência Dígito Nº da conta-corrente Dígito
Após a aceitação desta Proposta a primeira mensalidade será cobrada pela ADMINISTRADORA, diretamente do Proponente Titular ou
Responsável Financeiro do Contrato, através de boleto bancário correspondente ou débito em conta corrente, de acordo com os valores aqui
definidos.
Os dados informados serão preservados pela AllCare Administradora, sendo utilizados única e exclusivamente para os fins desta
Proposta, sendo vedada a sua comercialização e ou divulgação sem a anuência do cliente.
Estou ciente e autorizo, reconhecendo como válida e eficaz, que a Administradora de Benefícios faça todo tipo de
comunicação relacionada ao plano contratado, incluindo, mas não se limitando a avisos, alertas, cobranças, comunicados de
inadimplência, suspensão e/ou cancelamentos, dentre outros, por meio eletrônico, podendo ser por whats app, e-mail, SMS, ou
outro meio eletrônico disponível.
Para tanto, me comprometo a manter meus dados cadastrais sempre atualizados junto à Administradora de Benefícios.


AO PLANO DE SAÚDE
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Folha 08 / 16
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das Operadoras de
planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta,
prestar informações para o preenchimento da Declaração de Saúde.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde onde o beneficiário, ou seu representante legal,
deverá informar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da
contratação do plano. Para seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por
um médico credenciado/referenciado pela Operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha,
assumirá o custo dessa opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta
médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma
doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, deve declarar essa doença ou lesão.
AO DECLARARAS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO

MOMENTO DA CONTRATAÇÃO
A Operadora não poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à
ANS. A Operadora deverá oferecer: Cobertura Total ou Cobertura Parcial Temporária (CPT), podendo ainda
oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade pago ao plano privado de assistência à saúde
para que se possa utilizar toda a cobertura contratada após os prazos de carência contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
coronariana ou neonatal) e Procedimentos de Alta Complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia
etc.*), exclusivamente relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura
do contrato.
Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo
com o plano contratado.
Não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e
procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente
declarada, desde que cumpridos os prazos de carência estabelecidos no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da Operadora
para essa doença ou lesão.


AO PLANO DE SAÚDE
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Folha 09 / 16
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR
NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO
A Operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, nesse caso, deverá comunicar imediatamente ao
beneficiário, podendo oferecer CPT ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a
omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a Operadora poderá rescindir o contrato por fraude e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do
processo pela ANS, não poderão ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto
ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a Operadora oferecer redução ou isenção de carência, não significa que dará cobertura
assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual.
Cobertura Parcial Temporária (CPT) não é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se
possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil
"Beneficiário".
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da
ANS - www.ans.gov.br - Perfil "Beneficiário".


AO PLANO DE SAÚDE
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Folha 10 / 16
DECLARAÇÃO DE SAÚDE DO BENEFICIÁRIO – DE ACORDO COM A RESOLUÇÃO NORMATIVA RN Nº 162, DE 17
DE OUTUBRO DE 2007, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS
Informações Obrigatórias
Por força da Resolução ANS/RN nº 162/07, a Operadora Samp presta as seguintes informações ao Titular e respectivos dependentes:
1-Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no
momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656/98.
2-Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação
ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de
alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo
beneficiário ou seu representante legal.
3-Agravo é o acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, oferecido pela Operadora, para que
o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências
contratuais.
4-No preenchimento da presente declaração, o consumidor possui a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico
indicado pela operadora, ou optar por um profissional de sua livre escolha, caso em que as despesas com honorários serão de sua
responsabilidade.
5-A declaração de saúde possui por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o
consumidor tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.
6-A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do
preenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, através do respectivo processo administrativo, pode acarretar a
suspensão ou o cancelamento do contrato. Caso seja constatada a omissão pela ANS, o consumidor será responsável pelo pagamento
das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir do trânsito em julgado do referido processo
administrativo.
Quadro I - Questionário da Declaração de Saúde

Assinalar com "SIM" ou "NÃO", NOS CAMPOS DAS RESPOSTAS, PARA CADA PESSOA. CASO TENHA QUE
ESPECIFICAR ALGUM ITEM, USAR O CAMPO NO FIM DO FORMULÁRIO.
SOFRE OU SOFREU DE ALGUM DESSES ITENS (continuação): Titular Dep.1 Dep.2 Dep.3 Dep.4 Dep.5
É PORTADOR (A) DE DOENÇA DO SANGUE E DO COLAGENO (anemia crônica, anemia

1 falciforme, aplasia de medula, febre reumatica, hemofilia, Leucemia, linfoma, lupus, púrpura, N
talassemia, transplante de medula, outras doenças, lesões?Especificar NC
É PORTADOR DE DOENÇA ENDOCRINOLOGICAS (diabetes, hiper ou hipo tireoidismo, bócio

2 ou nódulos na tireóide, obesidade, baixo peso importante, outras doenças/lesões?).Especificar N
NC
É PORTADOR (A) DE DOENÇAS PSIQUIÁTRICA - MENTAIS ( depressão, esquizofrenia, surto

3 psicótico, dependência quimica, outras doenças/ lesões.?) Especificar NC
N
É PORTADOR (A) DE DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO (parkinson, alzheimer, epilepsias -

4 convulsões, paralisia cerebral, sequela de AVC, meningites, aneurisma cerebrais,outras doenças/ N
lesões?) Especificar. NC


AO PLANO DE SAÚDE
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Folha 11 / 16
É PORTADOR (A) DE DOENÇA DOS OLHOS (catarata, glaucoma, ceratocone, miopia -

5 especificar o grau, astigmastico-especificar o grau, hipermetropia- especificar o grau) outras N
doenças/lesões?). especificar. NC
É PORTADOR (A) DE DOENÇA DOS OUVIDOS GARGANTA E FACE (labirintite, surdez - perda
da audição, ruptura de tímpano, desvio do septo, luxação de articulações temporomandibular,
6 hipertrofia de amigdalas e adenóide, afasia- perda da voz, otites de repetição)outras doenças ou
N
lesões) Especificar. NC
É PORTADOR (A) DE DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATORIO (hipertensão arterial -
pressão alta, angina pectoris - dor no peito, infarto agudo do miocárdio, arritmia cardíaca,
insuficiencia cardíaca, acidente vascular cerebral AVC- derrame, doenças cardíacas
7 congênitas,valvulopatias, sopro cardíaco, doença de chagas, aneurisma adominais, varizes,
N
hemorróidas, colocação de stents, cateterismo, ulceras de membros inferiores, angioplastias,
revascularização do miocádio, marca passo, outras doenças/ lesões? NC
É PROTADOR (A) DE DOENÇAS DO APRARELHO RESPIRATÓRIO (rinites, bronquites,

8 sinusites, asma, pneumonia, enfisema,Tuberculose, outras doenças/ lesões?) Especificar. NC
N
É PORTADOR (A) DE DOENÇA DO APARELHO DIGESTIVO ( pancrêatite, pedra na vesícula,

9 ulceras, gastrites, diverticulite, cirrose hepática, hepatites, colites, hérnias,outras doenças/ N
lesões?) Especificar. NC
É PORTADOR (A) DE DOENÇAS DA PELE (verrugas, pintas, quelóides, nódulos, tumores,

10 caroços, melanoma, câncer de pele, cicatrizes, alergias, outras doenças/ lesões?) Especificar. N
NC
É PROTADOR (A) DE DOENÇAS DOS OSSOS E MÚSCULOS (artroses, luxações, artrites

11 osteoporose, reumatismo, doenças do menisco, doenças dos ligamentos e tendões, hérnia de N
disco, escoliose, osteomelites, fraturas, traumatismos, outras doenças/ lesões?) Especificar. NC
É PORTADOR (A) DE DOENÇAS DO GENITOURINÁRIO (Insuficiência renal, cálculo renal,

incontinência urinária - urina solta, cistocele- bexiga caída, infertilidade, nodulo- cisto mamario,
12 nefrite, hipospadia - homem, hiperplasia - câncer de próstata - homem, fimose- homem, cisto de
N
ovario - mulher, transtornos menstruais - mulher, outras doenças ou lesões?)Especificar NC
É PORTADOR (A) DE DOENÇAS CONGÊNITAS - NASCENÇA ( má formação. Especificar,

13 doença de Down, doença metabolica, prematuridade, outras doenças/ lesões?) Especificar. NC N
É PORTADOR (A) DE DOENÇAS INFECTO CONTAGIOSAS (AIDS ou portador do vírus HIV,

14 hanseniáse - lepra, doenças sexualmente transmissíveis, outras doenças/lesões ?) Especificar. N
NC
É PORTADOR (A) OU SOFRE DE ALGUM TIPO DE SEQUELA ( acidente, doença adiquirida,

15 doença congênita, pós cirurgia outras doenças/ lesões ?) especificar. NC N
JA FOI SUBMETIDO A ALGUMA CIRURGIA OU TEM QUE FAZER ALGUMA CIRURGIA?

16 ESPECIFICAR. NC N
É PORTADOR (A) DE DOENÇAS NEOPLÁSICAS - CÂNCER ( pele, trato - urinario - rins, bexiga,
genitais masculino - pênis, próstata, mama, genitais feminino - útero, ovário, mama, tireóide,
17 ossos e musculos, boca, nariz, garaganta,pulmões, intestino, outras doenças/ lesões? )
N
Especificar. NC


AO PLANO DE SAÚDE
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Folha 12 / 16
18 JA FEZ OU FAZ RADIOTERIAPIA? (Especificar) NC N
19 JÁ FEZ OU FAZ QUIMIOTERAPIA? (Especificar) NC N
20 JÁ ESTEVE INTERNADO? (Especificar) NC N
21 JÁ FEZ OU FAZ HEMODIÁLISE/ DIÁLISE ? (Especificar) NC N
22 JA FEZ OU TEM QUE FAZER ALGUM TRANSPLANTE ? (Especificar) NC N
23 FAZ USO DE ALGUM TIPO DE ORTESE , PROTESE ?(Especificar) NC N
24 GESTAÇOES,PARTOS, ABORTOS, QUANTOS? (Especificar) NC N
25 ALGUMA DOENÇA CRÔNICA NÃO RELACIONADA? (Especificar) NC N
Quadro II - Esclarecimentos Complementares

Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido "S" ou qualquer outra doença que não se encontre
listada no Quadro I, para qualquer um dos proponentes, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo
mais que julgar importante para avaliação de sua saúde).
Item Dependentes Data do Evento Esclarecimentos
Quadro III - Informações Adicionais

Dependentes
Informe: Titular
1 2 3 4 5
Peso (kg) 13
Altura (m) 0,90
Declara o Titular, que o representante da Samp ofereceu-lhe todas as informações a respeito do contrato, não havendo
da parte dele qualquer dúvida sobre as disposições contratuais. Declarando, outrossim, que assume inteira
responsabilidade pelas respostas declaradas acima, sob pena de imputação de fraude e, que a Samp colocou à sua
disposição a escolha de médicos para a entrevista qualifi�cada.
Em razão da constatação da doença/lesão preexistente, acima indicada, a Operadora Samp oferece, neste ato, a
Cobertura Parcial Temporária pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses, contados da data de adesão ao Contrato.
Aceito a Cobertura Parcial Temporária


AO PLANO DE SAÚDE
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CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
Folha 13 / 16
Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o “Manual de Orientação para
Contratação de Planos de Saúde” (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E
ESTOU CIENTE QUE:
1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a "Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por
adesão (os “benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. (a “Administradora
de Benefícios") e a Samp Assistência Médica (a “Operadora") indicada na página 2 desta Proposta e destinado à
população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 01/16 desta
Proposta.
2. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) filho(a)
solteiro(a) com até 18 (dezoito) anos; o(a) meu(minha) filho(a) inválido(a) de qualquer idade; o(a) meu(minha) enteado(a)
solteiro(a); ou meu (minha) filho(a) solteiro(a) com até 24 (vinte e quatro) anos quando universitários; e o(a) menor
solteiro(a) sob minha guarda ou tutela judicial. Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de
permanência do(a) dependente nos benefícios, desde que ele(a) seja solteiro(a) e com até 18 (dezoito) anos.
3.Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e
qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do(s)
benefício(s), sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como
o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) do(s) benefício(s).
4. Aceita esta Proposta, o(s) benefício(s) será(ão) disponibilizado a partir da data indicada no campo “Início da Vigência”,
constante na página 1/16 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependentes(s) indicado(s) passaremos a ser
denominado “beneficiários”.
5. Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me
representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em
especial a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações deste(s) benefício(s),
bem como nos reajustes dos seus valores mensais.
6. Tenho ciência de que a vigência indicada na página 01/16 desta proposta está de acordo com o período de adesão
informado na página 05/16 e não se confunde com a vigência do contrato coletivo por adesão entre Administradora de
Benefícios e Operadora.
7. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos prestadores próprios
ou credenciados da(s) Operadora(s), respeitadas as condições contratuais e as disponibilidades dos planos, conforme
definidas com a Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a(s) Operadora(s)
poderá(ão) se utilizar do direcionamento, do referenciamento ou da hierarquização de acesso para os procedimentos de
alta complexidade e/ou de alto custo e/ou internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores.
8. A Operadora assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo
Beneficiário com assistência à saúde, dentro da área geográfica e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou
de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Operadora.
9. O benefício de planos de assistência à saúde estão relacionados no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e
suas diretrizes, instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na
versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da
Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste(s) benefício(s).
10. As coberturas excluídas do benefício de plano de assistência à saúde são aquelas citadas na Lei nº 9.656/98 e as
não incluídas no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS.
11. Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir, o qual a
contagem se iniciará a partir do início da vigência do benefício, conforme página 5/16. Para efeitos da isenção de
carências, deve-se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a
legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências, que
acompanha a Proposta.


AO PLANO DE SAÚDE
509058
Folha 14 / 16
Grupo de Benefícios Carência Contratual
Urgência ou Emergência, nos termos privistos neste contrato 24 horas
Consultas médicas e exames / procedimentos simples 30 dias
Exames / procedimentos intermediários 90 dias
Exames / procedimentos especiais 180 dias
Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, procedimentos de
180 dias
fisioerapia e psicoterapia
Cirurgias, inclusive ambulatoriais 180 dias
Parto a termo 300 dias
Demais casos, bem como para novos procedimentos decorrentes de atualização do Rol de
180 dias
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
12. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de Doença(s) ou Lesão(ões) Preexistente(s) - DLP, ou sendo
estas detectadas por meio da perícia médica, haverá a aplicação pela(s) Operadora (s) da Cobertura Parcial
Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de
início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de
alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou à lesão(ões) preexistente(s)
declarada(s).
13. A realização de: (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoções; (IV) procedimentos especiais;
depende de autorização prévia da Operadora.
14. As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III)
abrangência geográfica estão definidas na página 1 desta Proposta, assim como a área de comercialização.
15. Nas internações psiquiátricas, o custeio integral será de 30 (trinta) dias de internação. A partir desse período, além da
coparticipação regular, prevista nesta proposta para qualquer internação, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por
cento), incidentes sob o valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS vigentes à
época da contratação, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de 01 (um)
ano de Contrato.
16. Tenho ciência que devo comunicar expressa e imediatamente à Administradora de Benefícios (I) toda e qualquer
alteração cadastral, tais como exclusão e/ou inclusão de dependentes, mudança de endereço, correção de informações,
etc; e (II) a perda do vínculo que mantenho com a Entidade.
17. Tenho ciência que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios o pedido de minha exclusão do
plano através dos seguintes canais de atendimento: I. Central de Atendimento ao Cliente; II. Site da AllCare:
www.allcare.com.br; e III. Presencial nos endereços da AllCare Administradora disponíveis no site.
18. Tenho ciência que a solicitação do cancelamento do plano deverá ser formalizada à Operadora ou à Administradora
de Benefícios, que tomará as medidas cabíveis, em conformidade com a Resolução Normativa nº 412, de 10 de
novembro de 2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
19. Tenho ciência de que o cancelamento do plano não me isentará da cobrança dos valores referentes a minha
coparticipação e de meus dependentes e as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do plano.
20. Tenho ciência que, a data de vencimento da mensalidade do(s) meu(s) plano(s) será aquela indicada na página 5/16
desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor
mensal do(s) benefício(s), mais acréscimo de mora diária de 0,0333% (zero vírgula zero três três três por cento) sobre o
valor total do(s) benefício(s).
21. Tenho ciência que, caso não ocorra a quitação da mensalidade em até 02 (dois) dias a contar da data do vencimento
original da mensalidade, independentemente de aviso prévio, poderá ocorrer a suspensão do(s) benefício(s), cuja
utilização somente será restabelecida em até 05 (cinco) dias, a partir da quitação integral do(s) valor(es) pendente(s),
acrescido(s) dos encargos supracitados.


AO PLANO DE SAÚDE
509058
Folha 15 / 16
22. Tenho ciência que, a inadimplência por período superior a 30 (trinta) dias após o vencimento original da
mensalidade, acarretará a exclusão do titular e seus dependentes do plano de saúde tratados no presente instrumento
de adesão.
23. Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s) após ser feita nova análise e aceitação das condições de minha
elegibilidade. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de
acordo com os normativos da legislação em vigor.
24. No caso de inadimplência do valor mensal do(s) benefício(s), por período superior a 30 (trinta) dias a contar da data
de seu vencimento, a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter a
cobrança dos valores em atraso, gerando, inclusive, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito.
25. Em caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões
de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e
qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento.
26. Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefícios(s), nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº
9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos
empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefício(s).
27. O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste índice de sinistralidade, que ocorre
anualmente na data de aniversário do contrato firmado entre a Administradora de Benefícios e a Operadora ou na menor
periodicidade permitida em lei, independentemente da data da minha adesão a esta proposta, para atualização monetária
e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (II) reajuste por mudança de
faixa etária, que ocorre quando o beneficiário titular ou dependente completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa
etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir. O reajuste por mudança de faixa etária não se aplica ao benefício
de plano de assistência odontológica; e (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
FAIXA ETÁRIA ESSENCIAL BÁSICO PERSONALIZADO EXECUTIVO

(em anos) PARTICIPATIVO PARTICIPATIVO PARTICIPATIVO PARTICIPATIVO
00 a 18 0% 0% 0% 0%
19 a 23 16,00% 16,00% 16,00% 16,00%
24 a 28 15,00% 15,00% 15,00% 15,00%
29 a 33 14,00% 14,00% 14,00% 14,00%
34 a 38 8,00% 8,00% 8,00% 8,00%
39 a 43 21,00% 21,00% 21,00% 21,00%
44 a 48 22,00% 22,00% 22,00% 22,00%
49 a 53 20,00% 20,00% 20,00% 20,00%
54 a 58 13,00% 13,00% 13,00% 13,00%
Acima de 59 77,00% 77,00% 77,00% 77,00%
28. Tenho ciência que devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à(s) Operadora(s), quando
qualquer uma delas solicitar documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora
declaradas.
29. Tenho ciência que devo informar imediatamente a administradora de benefícios a eventual perda de vínculo que
mantenho com a entidade indicada.
30. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à
Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste
instrumento;
31. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.


AO PLANO DE SAÚDE
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Folha 16 / 16
TERMO DE DECLARAÇÃO, CIÊNCIA E AUTORIZAÇÃO
1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a"Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde coletivo por
adesão (os"benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. (a "Administradora de
Benefícios") e a Samp Assistência Médica (a "Operadora") e destinado à população que mantenha vínculo com a
minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/16 desta Proposta.
2. Tenho ciência de que a rede credenciada está disponível no site da Operadora (www.samp.com.br/es).
3. Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem sua atualização sob
responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e
acessível por meio do site da operadora.
4. Declaro estar ciente de que o cancelamento e/ou exclusão do meu plano não me isentará de quitar o valor referente à
minha coparticipação e de meus dependentes, nem mesmo as despesas pela utilização dos benefícios após o
cancelamento do plano.
5. Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que
possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para todos os
eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei nº 9.656/98, como urgência e emergência, a partir de 24
horas de vigência contratual, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s)
planos(s), mencionado(s) na página 1 desta proposta.
Após a leitura e total concordância com as condições prévias para a aceitação desta Proposta de Inclusão, declaro
que de livre e espontânea vontade manifesto a intenção de fazer minha inclusão e a do(s) meu(s) dependente(s),
indicada(s) nas páginas 3,4, e 5 desta Proposta, ao benefício.
Declaro ter recebido, lido e compreendido, neste ato, o "Manual de Orientação para Contratação de Planos de
Saúde", e a cópia da presente "Proposta", da "Carta de Orientação ao Beneficiário" e da "Declaração de
Saúde", e estou ciente de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores médico-
hospitalares, de responsabilidade da Operadora, bem como o "Guia de Leitura Contratual (GLC)" serão
enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam
regularizados na Operadora. O Guia de Leitura Contratual (GLC) e o Manual para Contratação do Plano de
Saúde (MPS) constam no site da Administradora de Benefícios: www.allcare.com.br.
Estou ciente que o início da vigência e da cobertura assistencial do plano escolhido por meio desta proposta se
dará no prazo de1/16 e 5/16 e está condicionada à comprovação de minha elegibilidade na entidade com a qual
mantenho vínculo.
Em caso de dúvida, ligue para a Central de Atendimento AllCare:

0800 941 4962 / 3003-6400
www.allcare.com.br


AO PLANO DE SAÚDE
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ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA E DOS PRAZOS
Folha 1 / 2
PARA INÍCIO DA COBERTURA DE DOENÇAS PREEXISTENTES
CONTRATOS COLETIVO POR ADESÃO
Objeto
Este aditivo tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na Proposta de Adesão, a concessão de redução
dos prazos de carência e isenção de coparticipação de acordo com o contrato e os direitos do plano escolhido.
Das normas para o cadastramento dos beneficiários
Terão direito aos benefícios deste aditivo o titular e seus dependentes, após análise, inscritos na Proposta Contratual,
observados os planos escolhidos e as faixas etárias. Os prazos das carências reduzidas do Aditivo de Redução de
Carência são válidos apenas na contratação dos produtos Essencial, Básico, Personalizado e Executivo.
Da documentação
A Allcare remeterá pelos correios os documentos dos beneficiários nos quais constarão seus direitos, incluindo os prazos
de carência e os prazos para o início das coberturas para doenças e lesões preexistentes, após a análise técnica da
Declaração de Saúde e demais documentos solicitados nas Normas para Promoções de Vendas vigentes.
Dos novos prazos para carência
Reduzem-se os prazos previstos nas cláusulas sobre Carências, de acordo com a tabela que se segue, para os benefícios
constantes das cláusulas Consulta Médica, Atendimento de Urgência e Emergência em Pronto-socorro, Exames e
Procedimentos Simples.
Carência
Grupo de Benefícios Contratual
A B C D 15
Acidente Pessoal 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas

Consultas Simples 30 dias Imediato Imediato Imediato Imediato Imediato*
Exames Simples 30 dias Imediato Imediato Imediato Imediato 30 dias
Exames Intermediários 90 dias 90 dias Imediato Imediato Imediato 90 dias
Exames Especializados 180 dias 180 dias 180 dias Imediato Imediato 180 dias
Intern. Clín. e Cirúrgicas (exceto Acid. Pessoal) 180 dias 180 dias 180 dias 90 dias Imediato 180 dias
Parto 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias
C. P. T. (Cobertura Parcial Temporária) 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias
* Isento somente para atendimento (eletivo e PA) em clínicas próprias (Clínicas Samp). Os atendimentos realizados na Rede
Credenciada terá carências de 30 dias para Consultas.
GRUPO A Válido para clientes com até 90 dias de plano anterior regulamentados pela ANS.
GRUPO B Válido para clientes de 90 até 180 dias de plano anterior regulamentados pela ANS.
GRUPO C Válido para clientes de 180 dias até 18 meses de plano anterior regulamentados pela ANS.
GRUPO D Válido para clientes a partir de 18 meses de plano anterior regulamentados pela ANS.
Válido para os clientes que não preencheram os critérios dos grupos A, B, C e D, com início de
X GRUPO 15
vigência contratual a partir de 01/06/2020.


AO PLANO DE SAÚDE
509058
Folha 2 / 2
Documentação Obrigatória
1. Anexar últimos 3 boletos devidamente quitados (sendo o último há menos de 30 dias) e cópia do cartão de identificação
e/ou declaração de tempo de permanência emitida pela operadora anterior (atualizada e original);
2. Este aditivo valerá para aproveitamento de carência de qualquer operadora regulamentada pela ANS;
3. Não serão aceitos comprovantes de planos anteriores na modalidade “Ambulatorial”, “Pós Pagamento” ou “Custo
Operacional” de planos anteriores na modalidade “Pós Pagamento” ou “Custo Operacional”.
4. Para redução das carências cuja cobertura anterior seja de plano AMBULATORIAL, a redução será considerada até a
Coluna B, independente se o Tempo de Permanência do Plano Anterior for superior ao estipulado nesta coluna.
5. Os beneficiários que estiverem sendo inclusos no plano AMBULATORIAL Samp, somente terão direito à redução das
carências descritas até o item 4 do quadro acima, vez que este produto não possui cobertura para os procedimentos
descritos nos demais itens.
Data de Cumprir Carência

Dados Cadastrais Plano Atual Desde
Nascimento da Coluna
Titular: Sophia Belo Correia 04/01/2018
Nº do contrato Samp Tipo de Plano Samp Data de Início Samp

6798 ESSENCIAL ADESAO PARTICIPATIVO 15/07/2020
Documentação entregue (da operadora anterior)
Termo de Responsabilidade
Declaro ter ciência dos valores e das regras estabelecidas nas Normas para Promoções de Vendas e Tabelas de Vendas.
Declaro ter recebido cópia desta Proposta de Redução de Carência e CPT e que estou de acordo com os seus termos.
Estou ciente de que a possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e
de que essa possibilidade está subordinada à análise e à aprovação de documentos por parte da Operadora.
Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas nesta proposta e não
forem elegíveis à redução de carências deverão cumprir integralmente as carências contratuais.

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Administradora de benefícios Operadora

PROPOSTA DE ADESÃO 01780000002

Mês de reajuste do contrato

Dados da Entidade Conveniada

AEEPPES - Associacao Dos Estudantes De Escolas Publicas E Particulares Do Estado Do

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PROPOSTA DE ADESÃO 01780000002

Linha de Produto ANS Segmentação Acomodação Abrangência Característica

LINHA DE PRODUTOS DENTALPAR ÁREA DE ABRANGÊNCIA: GRUPO DE MUNICÍPIOS

Linha de Produto / ANS Segmentação

DENTALPAR - ANS 32.289-0 Assistência Odontológica

O plano odontológico Dentalpar está incluído na contratação do plano de saúde SAMP.

Declaração - Plano Referência.

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Data do início da vigência e da cobertura assistencial Vencimento do Boleto / Débito automático

15/07/2020 Todo dia 15 de cada mês

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PROPOSTA DE ADESÃO 01780000002

Proponente Idade Valor do Plano Médico Total

Titular 2 R$ 179,60 R$ 179,60

Atenção: Os valores indicados ao lado sofrerão mudança na incidência do

Taxa de Angariação - Corretagem

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Atenção: A Administradora de Benefícios disponibiliza em seu site:

DDD Telefone Celular E-mail

Autorizo o banco indicado a debitar em minha conta-corrente, acima

Dados bancários do titular

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PROPOSTA DE ADESÃO 01780000002

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

AO DECLARARAS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO

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PROPOSTA DE ADESÃO 01780000002

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PROPOSTA DE ADESÃO 01780000002

Quadro I - Questionário da Declaração de Saúde

É PORTADOR (A) DE DOENÇA DO SANGUE E DO COLAGENO (anemia crônica, anemia

É PORTADOR DE DOENÇA ENDOCRINOLOGICAS (diabetes, hiper ou hipo tireoidismo, bócio