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Solicitação para Resgate - Corporate

Nome da Empresa Código Díg. Destino
CINQ TECHNOLOGIES LTDA 5310 4 Bradesco Vida e Previdência S.A.
Dados do Cliente
Nome
Marco Augusto Bonfim da Costa
RG Órgão Emissor CPF/MF Data de Nascimento
127404704 IIPR 09540797950 06/06/1995
Endereço Número Complemento
Rua Henrique Martins Torres 1488 Sobrado 1
Bairro Cidade UF CEP DDD - Telefone
Boqueirão Curitiba PR 81750080 41 998561669
E-mail Profissão
marcoaugustob@gmail.com Software Engineer
Faixa de Renda Mensal
Sem Renda Até 2.500,00 De 2.500,01 a 5.000,00 De 5.000,01 a 10.000,00 Acima de 10.000,01
Banco* Cód. Agência Díg. Conta-Corrente Díg. Conta Poupança Díg.
033 0084 1067063 9
* Solicitações iguais ou superiores R$10.000,00, com créditos direcionados a outras Instituições Bancárias,
enviar: cópia RG, CPF e comprovante de endereço atualizado (conta água, luz, gás, tel. Fixo, IPVA, IPTU).
**Exclusivo para não correntistas, necessário envio dos documentos acima conforme Circular 445 SUSEP.
Dados 01 07 2019 Tipo de Plano
Participante Ativo Data Admissão___/___/_____
Complementares Participante Desligado Data Demissão___/___/_____
31 12 2021 PGBL VGBL FGB
Dados do Resgate
Conta Básica Voluntária Complementar Aporte Transferência
Proposta
Total Total Total Total Total
Valor Bruto Parcial Parcial Parcial Parcial Parcial
do Resgate R$____________ R$____________ R$____________ R$____________ R$____________
ou _______% ou _______% ou _______% ou _______% ou _______%
Conta Empr.
Transf. Ct. Col.
Importante: O prazo para crédito iniciará a partir do recebimento do formulário devidamente preenchido.
Rasuras no formulário implicarão na devolução, sendo necessário o reenvio de uma nova solicitação.
Consentimento para tratamento de dados pessoais de menores de 12 anos
Eu , na qualidade de
pai/mãe/responsável legal do beneficiário (menor de 12 anos) autorizo que o Bradesco Seguros realize
o tratamento dos dados pessoais do beneficiário indicado, especificamente para os fins indicados neste
documento e reconheço que fui orientado a respeito das finalidades do tratamento e da possibilidade de
revogação do meu consentimento a qualquer momento, ciente de que, neste caso, a criança perderá a
qualidade de beneficiário.

Circular SUSEP nº 445. Exerce/Exerceu nos últimos 5 anos algum cargo, emprego/função pública relevante
ou de alta administração em uma organização internacional de qualquer natureza?
Não Sim Se a resposta for Sim, preencha os campos abaixo.
Empresa/Órgão Público Cargo ou Função Data Início do Exercício Data Fim do Exercício

Possui relacionamento/ligação com Agente Público que exerce/exerceu nos últimos 5 anos algum cargo, emprego
ou função pública relevante ou de alta administração em uma organização internacional de qualquer natureza?
Não Sim Se a resposta for Sim, preencha os campos abaixo.
Grau de Relacionamento Pai/Mãe Filho(a) Cônjuge/Companheiro Outros _____________________

Mod.: 5310-1011E Versão: 07/2020 1/2

 Solicitação para Resgate - Corporate
Nome da Pessoa Exposta Politicamente
Cargo ou Função CPF/MF DDD - Telefone

Em caso afirmativo, juntar ao processo cópia do holerite/contracheque e/ou declaração imposto de renda.
Declaro para os devidos fins e sob as penas de Lei, que são verdadeiras as informações por mim prestadas e
constantes neste formulário e que deverei manter atualizadas as informações ora declaradas, comprometendo-me
a prestar nova declaração caso qualquer uma das situações acima se altere.
Os dados presentes neste documento ou coletados para as finalidades aqui previstas serão utilizados única e
exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a toda a legislação aplicável
sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral
de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018). Em razão da natureza do documento, ele pode conter
dados sensíveis, que devem ser tratados com a máxima confidencialidade, jamais sendo copiados, mantidos
ou utilizados para outros fins, sob pena das consequências disciplinares, administrativas e judiciais aplicáveis.
Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Bradesco Vida e Previdência
S.A., consulte a nossa Diretiva de Privacidade disponível para consulta em www.bradescoseguranca.com.br.
Autorizo a Bradesco e Previdência creditar o valor de resgate na minha conta bancária indicada e estou ciente
da incidência do Imposto Renda sobre os valores resgatados, de acordo com a Legislação vigente.

Local: _________________________
Curitiba-pr Data: __________
17/01/2023

Assinatura do Participante

Assinatura do Responsável pela Empresa/Carimbo

*Preenchimento para o resgate do plano mensal.

Mod.: 5310-1011E Versão: 07/2020 2/2