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br Código Série Nº
Solicitação de Resgate 773-0 001-9
Nº Cód. do Convênio
Renda Total Empresarial PGBL

Identificação do Participante (dados cadastrados na Brasilprev) (*) Preenchimento obrigatório

Matrícula do Participante* Nome do Pa rticipante* CPF*

Autorizo recebimento
E-mail do Participante DDD/Telefone DDD/Celular de mensagem de texto Operadora
via SMS: 1- Sim 2- Não

Razão Social*Dispensável se for participante desligado/externo. CNPJ* Dispensável se for participante desligado/externo. Profissão*

Renda*
R$ 0,00 a R$ 5,000,00 R$ 5,000,01 a R$ 10,000,00 acima de R$ 10,000,00

Escolha a Opção:
Resgate do Plano* 1- Parcial (De 1% a 99%). 2- Total (Caso a opção de resgate seja TOTAL, o plano será automaticamente cancelado).

Dados para Pagamento de Resgate* (Preenchimento dos dados informados é de responsabilidade e titularidade do Participante)
Banco (Nome e número) Agência (pref./dv) Conta Corrente nº - dv

Na tabela abaixo apenas uma das opções (valor ou percentual) deve ser informada. Se ambas forem preenchidas, será considerado como correto o valor.
ORIGEM DO RESGATE*
Provisão Instituidora Provisão Participante
Contribuições Periódicas Contribuições Periódicas Contribuições Suplementares
Fundo Contribuições Eventuais Empresa
Empresa Participante Participante
Valor – R$ Percentual % Valor – R$ Percentual % Valor – R$ Percentual % Valor – R$ Percentual %
FIX
Multimercado
Multimercado Dinâmico
Multimercado Multiestratégia
Multimercado Dividendos
Ciclo de Vida 2020
Ciclo de Vida 2030
Ciclo de Vida 2040

TOTAL

Se o motivo da solicitação de Resgate for por DESLIGAMENTO da Empresa* (preenchimento exclusivo para planos instituídos):
1- Por Justa Causa Data de Admissão (dd/mm/aaaa): Data de Desligamento (dd/mm/aaaa):
2- Demissão Involuntária
3- Demissão Voluntária

Liberação da Provisão constituída pelas contribuições da Instituidora ao Participante* (preenchimento exclusivo para planos instituídos):

1- Conforme Regra Contratual

2- Conforme determinação da empresa seguindo o percentual ou valor indicado na tabela.

“De acordo”
Local e Data*

Assinatura do Participante e/ou do responsável pelo menor* Assinatura do representante legal da Instituidora/Averbadora, sob carimbo
(Menores de 16 anos serão representados pelo pai e pela mãe, tutor ou curador.

: o resgate será efetivado no valor solicitado, total ou parcialmente, levando-se em consideração os prazos de carência do plano e da legislação, em especial
no que se refere às contribuições da INSTITUIDORA (quando houver), que será de um ano civil completo, contado a partir do primeiro dia útil do mês de janeiro do ano
subsequente ao da Contribuição pago. Ressaltamos que, com base na legislação vigente, sobre o valor total resgatado, haverá incidência de Imposto de Renda, conforme
opção de Regime Tributário efetuada pelo Participante (Tributação Progressiva Compensável ou Tributação Regressiva Definitiva). Portanto, o valor a ser creditado na conta
corrente informada estará deduzido do Imposto de Renda. O pagamento do resgate será feito em até 5 dias úteis subsequentes à data de recebimento deste formulário.

( ) Sim ( ) Não

(documentos válidos: i – Declaração de

próprio punho do participante, confirmando sua condição de não residentes no país há mais de 12 meses, com cópia do CPF, RG, passaporte, endereço completo do país
de residência, data e assinatura; ii cópia da comunicação ou declaração de saída definitiva do país (DSDP) entregue junto à Receita Federal Brasileira; iii declaração do país
de residência confirmando o domicílio fiscal, com comprovante de residência).

Após o resgate, caso o saldo da Provisão seja inferior a R$ 300,00, fica facultado à
Brasilprev notificar o Participante, para que seja efetuado o aporte do recurso necessário à recomposição da provisão, em 10 dias.

Envie este formulário para o fax 0800 729 71 70 (opção 1 do menu), ou para o e-mail atendimento@brasilprev.com.br (o tamanho da mensagem não
poderá ultrapassar 7MB). Caso seja recebido após as 15h, será considerada a data do 1º dia útil subsequente. Se tiver dúvidas sobre o preenchimento
ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente, de segunda a sexta-feira, das 6h às 22h, exceto feriados: 0800 729 71 70 ou para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 729 01 50. Ouvidoria: 0800 727 71 09 ou para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 727 71 20 (dias úteis, das 9h às 18h).
OBS.: Se os dados estiverem incompletos ou ilegíveis, o formulário será desconsiderado. Brasilprev Seguros e Previdência S.A. - CNPJ nº27.665.207/0001-31

Resgate - set/2017