Gerência/Diretoria:<>

Protocolo nº :

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Assinatura:

NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR Nº 121159/2023

Protocolo nº 8690363 Demanda nº 12236385 Rio de Janeiro, 24 de Maio de 2023

OPERADORA

Denominação/Razão Social: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. Reg. ANS: 368253

Nome Fantasia: HAPVIDA CNPJ: 63554067000198
Endereço: RUA DONA LEOPOLDINA , 1150 COBERTURA
Município: FORTALEZA UF: CE CEP: 60110000 Telefone: 85 32559189

A Agência Nacional de Saúde Suplement ar vem not ificar est a Operadora acerca da demanda abaixo relat ada.
Beneficiário questiona a não cobertura para os materiais, para realização do procedimento 31102360-
URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER,31102085-DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA, 31102077-COLOCAÇÃO
URETEROSCÓPICA DE DUPLO J, 31103472-RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J, e nome do médico solicitante,
Dr.Lidio Raphael Duarte Espindola, CRM 8357, solicitado em 24/04/2023. Protocolo 36825320230524259727 – data
24/05/2023.

Protocolo aber to pelo beneficiário junto à operadora: 36825320230524259727

BENEFICIÁRIO

Nome: JOSE CARLOS DA PAZ Dt. Nasc.:08/04/1984

Matrícula: CPF: 05480503413
Telefone: 67 998406302 e-mail: karllossdapaz6@gmail.com

INT ERLOCUT OR

Nome: JOSE CARLOS DA PAZ

Telefones: (67)998406302 / (67)998406302 / (67)998406302 e-mail: karllossdapaz6@gmail.com
Endereço: TANCREDO NEVES, 1019 / casa
Município: TAQUARUSSU UF: MS CEP: 79765-000

DADOS DO PLANO
Nome do plano: Pleno 310E
Titular do plano: JOSE CARLOS DA PAZ
Modalidade de contratação: Coletivo Empresarial
Tipo de segmentação: Amb+ Hosp c/ obstetrícia

T EMA
Tema: Produto ou Plano >> Cobertura >> Gerenciamento das Ações de Saúde por Parte da Operadora (autorizações
prévias, franquia, co-participação e outros)
RESPOSTAS ÀS PERGUNTAS OBRIGAT ÓRIAS

Data da solicitação do consumidor à Operadora: 24/04/2023

Houve impedimento para realização de algum procedimento ou falta de resposta da operadora ao consumidor? (S/N):
Não
Descrição de dispositivo(em contrato, regulamento ou equivalente): Não informado.
Resposta/alegação da operadora (especificar mecanismo de regulação utilizado) - (máximo 150 caracteres): Não
cobertura para os materiais.
Estado (UF) onde o Consumidor precisou de atendimento: MS
Município onde o Consumidor precisou de atendimento: NOVA ANDRADINA
Foi solicitado o motivo da negativa por escrito:: Não se aplica
Se sim, o documento foi fornecido em até 24h: Não se aplica
Nº de protocolo junto à operadora:: 36825320230524259727

Fica a operadora notificada e ciente de que disporá do prazo máximo de 10 (dez) dias úteis para resposta, devendo
encaminhar toda a documentação comprobatória, conforme disposto na RN nº 483/2022.

Favor anexar a resposta no Espaço NIP da Operadora no portal da ANS em arquivo PDF (até 5MB por arquivo).

Atenciosamente,

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

A ANS é uma Autarquia Federal, vinculada ao Ministério da Saúde, criada para fiscaliz ar e regulamentar o mercado de planos
privados de assistência à saúde de acordo com a Lei 9656/98 e regras complementares.

Av. Augusto Severo, n. º 84 - 11º andar

Rio de Janeiro/RJ
20021-040
www.gov.br/ans
Disque ANS: 0800 701 9656