Proposta

Proposta de Contratação Online (RN n.
º 413 da ANS)
ANS nº 41.855-2 ANS nº 34.208-4

990152656 - Adesão
Prezado(a) GABRIELLA ELEM DE FREITAS RODRIGUES, bem-vindo(a)!
Você aderiu a um contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, celebrado entre a PLURAL ADMINISTRADORA DE
BENEFÍCIOS e a UNIMED CUIABÁ , e destinado à população que mantenha vínculo com a Entidade de Classe, que é a Pessoa
Jurídica indicada na sua proposta de adesão.
Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para representá- lo, assim
como o(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em especial a ANS - Agência Nacional de Saúde
rio
Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações destes benefícios.
DÚVIDAS FREQUENTES
QUANDO POSSO COMEÇAR A USAR MEU PLANO?
Você poderá utilizá- lo após o início de vigência do seu plano e o cumprimento de carência, período que o consumidor deve aguardar
para usufruir da cobertura. Os prazos máximos de carência dos procedimentos abaixo são:
• Urgência e Emergência - 24 horas
• Consultas, exames simples - 30 dias isó
• Exames especializados - 180 dias
• Fisioterapia - 180 dias
• Cirurgias Ambulatoriais - 180 dias
• Diálise, Hemodiálise - 180 dias
• Demais Procedimentos - 180 dias
• Parto a Termo - 300 dias
• Doenças e Lesões Preexistentes - 24 meses
Os demais prazos de carência estão definidos na sua proposta de contratação, conforme item “CARÊNCIAS CONTRATUAIS” das
condições gerais do contrato.
QUANDO RECEBO A CARTEIRINHA DO PLANO?

ov
Você receberá sua carteirinha no endereço apresentado na proposta, cerca de 40 dias após o início da sua vigência, passado esse
período caso não receba, você deve entrar em contato com a nossa central de relacionamento através do telefone: 4020-2148.
COMO CONSULTAR O GUIA MÉDICO?
O Guia Médico está disponível através do site da Operadora: www.unimed.coop.br/web/cuiaba

Pr
ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO
Local e Data: Assinatura:
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DÚVIDAS FREQUENTES
COMO FAÇO PARA OBTER SEGUNDA VIA DE BOLETO E OUTRAS DECLARAÇÕES?
No site www.pluralsaude.com.br você pode imprimir a 2ª via de boleto.

A 2ª via da declaração de quitação anual de débitos, pode ser solicitada através do Fale conosco e Chat online.
rio
SE EU PRECISAR CANCELAR MEU PLANO?
Para cancelamento do plano, você poderá realizar presencialmente, na Loja da Plural Saúde, por telefone na Central de
Relacionamento através do número: 4020- 2148, por meio da página da Administradora Plural Saúde: www.pluralsaude.com.br, ou
diretamente com a Operadora de acordo com as regras da RN 412 e suas alterações posteriores.
isó
QUANDO OCORRE A EXCLUSÃO DO MEU PLANO POR INADIMPLÊNCIA?
A inadimplência por período superior a 30 (trinta dias) após o vencimento original do boleto bancário, acarretará a
automática do titular e de seu(s) dependente(s) do plano sem prejuízo da cobrança dos valores pendentes.
exclusão
QUANDO O VALOR DO MEU PLANO SERÁ REAJUSTADO?
O valor da mensalidade estará sujeito a incidência do (I) reajuste financeiro; (II) Reajuste por sinistralidade e; (III) Reajuste por
mudança de faixa etária. O reajuste financeiro ocorre anualmente, para manutenção do equilíbrio econômico financeiro do contrato,
impreterivelmente na data base, no mês de Março de cada ano, convencionada no contrato pactuado entre a ADMINISTRADORA
DE BENEFÍCIOS e OPERADORA, independentemente da data de assinatura da sua proposta de adesão do benefício de saúde. O
ov
reajuste por sinistralidade poderá ocorrer na mesma data e periodicidade do Reajuste Financeiro, de acordo com o critério
estabelecido no contrato com a Administradora de Benefícios. O Reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a
variação da idade do beneficiário e consequente deslocamento para a faixa superior, o qual será aplicado automaticamente, no mês
seguinte ao do aniversário, de acordo com os percentuais de reajuste previsto na proposta. Para maiores informações sobre o
reajuste financeiro e por sinistralidade consulte a sua Administradora de Benefícios.
APRESENTE SEMPRE UM DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO AO UTILIZAR SEU PLANO DE SAÚDE.

PARA MENORES DE IDADE A DOCUMENTAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL É OBRIGATÓRIA.
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PRODUTO COLETIVO ADESÃO
Operadora: UNIMED CUIABÁ Plano: 455.702/07-6 - SUPER CLASS EST ENF Código ANS: 455.702/07-6
Cobertura: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA Abrangência geográfica: ESTADUAL
Área de atuação: MT
rio
Acomodação: ENFERMARIA Fator moderador: COM COPARTICIPAÇÃO
Formação de preço: Preestabelecido Adicionais: NÃO HÁ ADICIONAIS
VIGÊNCIA / DADOS DE ELEGIBILIDADE
Início da vigência: 15/03/2021 Profissão: PROFISSIONAL LIBERAL Entidade: ANACPROL
Sexo: Feminino
isó
DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Nome Completo: GABRIELLA ELEM DE FREITAS RODRIGUES
Endereço: Rua 04, 64 Osmar Cabral QD 03 LT 07 Res. Altos do ce

RG: 29823536
Data de Nascimento: 25/08/1989
CEP: 78093-692
Cidade / UF: Cuiabá / MT CPF: 02625417188
Nº Cartão Nacional de Saúde: 898004824786586 Nº Decl. Nascido Vivo: -
Nome da Mãe: JOCENILDA MARIA GARCIA DE FREITAS Telefone de Contato: 65981424313
E-mail: maylson.ted@gmail.com Telefone de Contato: -

ov
Estado civil: Outros
Operadora de origem: - Data de início: -
Data do último pagamento: -
EQUIPE DE VENDA
Nome da corretora: OXIGENIO - MATRIZ CNPJ da corretora: 13676727000135
Nome supervisor: - CPF do supervisor: -

Pr
Nome do corretor: Jonathan Henrique Pereira Neto CPF do corretor: 13573492703
Data: ___/___/_____ Assinatura do corretor: ____________________
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INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO
RESUMO
Valor do plano contratado: 375,76 / MÊS

Valor da taxa associativa: 30,00 / 1x ao ano, a partir da data de vigência do seu contrato
Valor da taxa de Cadastro: R$ 20,00 por Proposta / SOMENTE NA ADESÃO
Total da cobrança mensal: 405,76 / MÊS
rio
ATENÇÃO
REAJUSTE
Os valores indicados acima sofrerão alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo ou mudança de faixa etária entre a data de
assinatura desta Proposta e a data da 1ª (primeira) cobrança, observado as condições gerais desta Proposta. O valor total deverá ser
pago mensalmente, equivalente a soma de todos os proponentes. Para os planos de coparticipação, a mensalidade será composta do
valor desta, acrescido dos valores da coparticipação correspondentes aos procedimentos realizados. Os valores indicados acima
sofrerão mudanças na incidência do (I) reajuste financeiro; (II) Reajuste por sinistralidade, que ocorrem na data base, no mês de março
de cada ano ou na menor periodicidade permitida em lei ainda, em qualquer época pela mudança de faixa etária.
VENCIMENTO MENSAL
Todo dia 15 de cada mês.
COBRANÇA
isó
Boleto bancário
ATENÇÃO: A Administradora de Benefícios disponibiliza em seu site www.pluralsaude.com.br de forma gratuita, o boleto bancário
para pagamento do benefício, sendo OBRIGAÇÃO do beneficiário efetuar a busca do seu boleto junto ao site.
Vencimento todo dia 15 de cada mês, nos valores pactuados, acertados de cobrança Bancária.
ov
TAXA DE ANGARIAÇÃO E CADASTRO
A taxa de angariação deverá ser paga integralmente ao angariador no ato da assinatura desta proposta e não poderá ser idêntico ao
valor da mensalidade do plano contratado. Em caso de não aceitação da proposta pela administradora, este valor deverá ser devolvido
em sua integralidade pelo angariador ao proponente titular.
ATENÇÃO: O pagamento da taxa de angariação não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira cobrança do
seu plano de saúde, como da taxa de cadastro, que lhe dará direito as coberturas previstas nesta proposta.
AUTORIZAÇÃO PARA O ENVIO DE INFORMAÇÕES

Pr
Desejo receber informações sobre o benefício contratado, bem com mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, relacionados
a este contrato, disponibilizadas através de e-mail.
Não desejo receber tais informações e mensagens e, portanto, não autorizo o seu envio, via e-mail e/ou SMS.
Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e completos, e me
responsabilizo civil e criminalmente por eles.
Assinatura do Corretor: ____________________ Assinatura do Titular: ____________________
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MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE
Operadora: UNIMED CUIABÁ

CNPJ: 03533726000188
Nº de registro na ANS: 34.208-4
Plano: 455.702/07-6 - SUPER CLASS EST ENF
rio
Site: www.unimed.coop.br/web/cuiaba
Tel.: 08006473008
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o
próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou
órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos
coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios,
que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular- se a um
isó
plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica
contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
PLANOS INDIVIDUAIS OU
PLANOS COLETIVOS
FAMILIARES
É permitida a exigência de Coletivo Empresarial

cumprimento de período de
carência nos prazos máximos Com 30 Não é permitida a exigência de cumprimento
estabelecidos pela Lei nº participantes ou de carência, desde que o beneficiário formalize
ov
9.656/1998: 24h para mais o pedido de ingresso em até trinta dias da
urgência/emergência, até 300 celebração do contrato coletivo ou de sua
dias para parto a termo e até 180 vinculação a pessoa jurídica contratante.
dias para demais procedimentos.
Com menos de É permitida a exigência de cumprimento de
30 participantes carência nos mesmos prazos máximos
estabelecidos pela lei.
CARÊNCIA
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde

Pr
que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da

celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante
e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato
será permitida a adesão de novos beneficiários sem o
cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se
vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da
celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de
adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.
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Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial

beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão
preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, Com mais de Não é permitida a aplicação
perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de 30 participantes de Cobertura Parcial
rio
Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a Temporária (CPT) ou
operadora poderá oferecer a cobertura total, após Agravo, desde que o
cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus beneficiário formalize o
adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pedido de ingresso em até
pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste trinta dias da celebração do
momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária contrato coletivo ou de sua
COBERTURA
(CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das vinculação a pessoa jurídica
PARCIAL
coberturas para procedimentos de alta complexidade, contratante.
TEMPORÁRIA
internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia,
(CPT)
relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como Com menos de É permitida a aplicação de
alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o 30 participantes Cobertura Parcial
isó
Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade
paga ao plano privado de assistência à saúde para que
o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde
que cumpridas as eventuais carências. A operadora de
planos de saúde não pode negar a cobertura de
procedimentos relacionados a DLP não declaradas
Temporária (CPT)
Agravo.
Coletivo por Adesão
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial

ou
Temporária (CPT) ou Agravo, independente

pelo beneficiário antes do julgamento de processo
do número de participantes.
administrativo na forma prevista pela RN 162/2007.
É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou
franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a
MECANISMOS DE
sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar.
REGULAÇÃO
ov
Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a
prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
Os planos individuais ou familiares Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS
precisam de autorização prévia da para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às
ANS para aplicação de reajuste anual, mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no
exceto para os de cobertura contrato ou índice resultante de negociação entre as partes
exclusivamente odontológica que contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica),
devem ter cláusula clara elegendo um devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à
índice de preços divulgado por ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste
Pr
REAJUSTE instituição externa. A variação da que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da
mensalidade por mudança de faixa celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do
etária é o aumento decorrente de ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de
alteração de idade do beneficiário, prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos
segundo faixas e percentuais de reajustes aplicados nos contratos coletivos. A variação da
variação dispostos em contrato e mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da
atendendo a RN 63/2003. alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de
variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
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Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as
ALTERAÇÕES NA
inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser
REDE
autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias
ASSISTENCIAL DO
de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada
PLANO
rio
pela ANS.
A vigência mínima do contrato individual ou A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem
VIGÊNCIA
familiar é 12 meses com renovação automática. renovação automática.
Nos planos individuais ou familiares a Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão
rescisão ou suspensão contratual contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica
unilateral por parte da Operadora contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o
somente pode ocorrer em duas hipóteses: beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.
REGRAS DE
por fraude; e/ou por não pagamento da A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes,
RESCISÃO
mensalidade por período superior a somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses
E/OU isó
sessenta dias, consecutivos ou não, nos e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência
SUSPENSÃO
últimos doze meses de vigência do mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da
contrato, desde que o beneficiário seja pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou
comprovadamente notificado até o 50º suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude
dia de inadimplência. ou perda do vínculo de titular ou de dependência.
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente,
quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão
público ou empresa.
ov
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não
vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão
sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo de benefício decorrente dos artigos
30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a
Pr
qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume
integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário
do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano
de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex- empregador ou órgão público quando
da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
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Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a
um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de
rio
carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual
ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial isó

Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e
odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser
contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar,
obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais
amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de
contratação específica.
Abrangência geográfica
ov
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de
assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de
municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo
de municípios ou municipal.
Pr
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área
de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
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Administradora de Benefícios
Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número
de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano
rio
estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar- se- á como data de celebração do contrato
coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar- se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.

isó
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução
Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
ov
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656
Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br
Pr
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CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO
Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o "Manual de Orientação para Contratação de Plano
de Saúde" (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:
1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a "Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde, coletivo (o "Benefício'),
celebrado entre a PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA e UNIMED CUIABÁ (a "Operadora") e destinado à população que
mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 01 desta Proposta;
rio
1.1. O presente instrumento se trata de uma proposta de adesão, bilateral, que geram direitos e obrigações para ambas as partes, na
forma do Código Civil Brasileiro, estando sujeito à Lei de Saúde Suplementar, 9.656/98 suas resoluções, instruções normativas,
entendimentos vinculantes e outros, como também às disposições do Código de Defesa do Consumidor;
2. Declaro que mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 01 desta Proposta, sendo que a documentação comprobatória
desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que seja conferida pela PLURAL GESTÃO
EM PLANOS DE SAÚDE LTDA , podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade. Em caso de recusa desta
Proposta, a taxa de angariação será devolvida a mim pelo angariador que a recebeu;
2.1. A PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA , poderá solicitar, a qualquer tempo, comprovante atualizado de vínculo
profissional para fins de atualização cadastral e comprovação de elegibilidade do beneficiário. O beneficiário será devidamente notificado
e em caso de inércia do cliente no prazo de 72 horas a contar do recebimento da carta de notificação seu plano seguirá para
cancelamento;
isó
3. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) filho(a) solteiro(a) até 21
anos de idade; o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a) até 21 anos de idade; e o(a) menor solteiro sob a minha guarda ou tutela judicial.
Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do(a) dependente no benefício, desde que ele(a)
seja solteiro(a) e tenha no máximo 21 anos de idade;
4. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer
circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do benefício, sabendo que omissões ou
dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como os do(s) meus(s) dependente(s), decorrentes do benefício;
5. Após a aceitação desta Proposta, o benefício terá início na data indicada no campo "Início da vigência do benefício', na página 01 da
presente e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominados "beneficiários” ;
6. Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular, fica outorgado à PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA amplos
poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a e outros órgãos, em especial a ANS no
ov
cumprimento e/ou nas alterações deste benefício, bem como nos reajustes dos seus valores mensais;
7. O contrato coletivo principal firmado entre a PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA e a Operadora, contrato que passarei a
integrar, vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo indeterminado, desde que
não ocorra denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer das partes, seja pela PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE
SAÚDE LTDA ou pela Operadora. A vigência do benefício indicada na página 01 desta Proposta não se confunde com a vigência do
contrato coletivo. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA me fará a
comunicação desse fato em prazo não inferior a 30 (trinta) dias;
8. O presente contrato de adesão terá prazo de 12 (doze) meses, contados da data de vigência informada na 1ª (primeira) página, sendo
renovado automaticamente por iguais períodos, desde que vigente o contrato coletivo principal. Fui informado que, em caso de
cancelamento antes deste prazo, terei que pagar multa de 50% (cinquenta por cento) sobre o saldo proporcional das mensalidades
Pr
remanescentes. Fica dispensada o pagamento da multa mencionada nesta cláusula, em caso de rescisão do contrato coletivo principal;
9. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o benefício por meio dos prestadores e médicos
cooperados/credenciados, respeitadas as condições contratuais de cada plano. E, exclusivamente em casos de urgência ou emergência
comprovada, ocorrida em localidades onde não existam prestadores e médicos cooperados, poderei utilizar o sistema de reembolso
parcial de despesas médicas, respeitados os limites das condições contratuais de cada plano. Nesses casos, os serviços serão realizados
por prestadores locais não credenciados para o plano contratado, sendo certo que o valor do reembolso não será, sob nenhuma hipótese,
superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas despesas;
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10. O benefício cobrirá as despesas com serviços médico hospitalares relacionados no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde"
descrito na RN N.º 387 de 28 de outubro de 2015 vigente à época do evento, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas
na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionadas à Saúde (CID- 10), da Organização
Mundial da Saúde (OMS), observada a abrangência das condições gerais deste benefício;
10.1. UNIMED PREMIUM
Haverá coparticipação para o plano UNIMED PREMIUM conforme tabela apresentada:
rio
Abrangência: Nacional
Coparticipações: São praticadas coparticipações em todos os atendimentos, de acordo com a tabela abaixo.
VALORES DE COPARTICIPAÇÃO
Procedimentos Coparticipação(%)
Consultas 30%* por consulta a partir da primeira
Exames de rotina 10% por exame
Exames especializados (todos) 10% por exame
Atendimentos ambulatoriais (todos)
Internação: clínica / cirúrgica / UTI / CTI

isó
Haverá coparticipação para o plano UNIMED SUPER CLASS conforme tabela apresentada:
Abrangência: Estadual
10% por procedimento
Não haverá cobrança de coparticipaão

ov
Atendimentos ambulatoriais (todos) 30% por procedimento
Internação: clínica / cirúrgica / UTI / CTI Hospital Classificação ‘‘A’’: R$ 34,00 à R$ 69,00 || Hospital
Classificação ‘‘B’’: R$ 17,00 à R$ 34,00 || Hospital Classificação ‘‘C’’: R$
12,00 à R$ 23,00
*Consultar classificação da rede na operadora contratada

Pr
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10.3. UNIMED SUPER CLASS

Haverá coparticipação para o plano UNIMED SUPER CLASS conforme tabela apresentada:
Abrangência: Nacional
rio
Atendimentos ambulatoriais (todos) 30% por procedimento
Internação: clínica / cirúrgica / UTI / CTI Hospital Classificação ‘‘A’’: R$ 34,00 à R$ 69,00 || Hospital
Classificação ‘‘B’’: R$ 17,00 à R$ 34,00 || Hospital Classificação ‘‘C’’: R$
12,00 à R$ 23,00
*Consultar classificação da rede na operadora contratada
Abrangência: Cuiabá e Várzea Grande

isó
Haverá coparticipação para o plano UNIMED FÁCIL conforme tabela apresentada:
Exames de rotina 30% por exame (Tabela Unimed Fácil)
Exames especializados (todos) 30% por exame (Tabela Unimed Fácil)

ov
Atendimentos ambulatoriais (todos) 30% por procedimento (Tabela Unimed Fácil)
Internação: clínica / cirúrgica / UTI / CTI R$ 100,00 por internação ininterrupta
11. Além das coberturas referidas no item 10, este benefício pode oferecer, conforme as condições de cada plano, cobertura e/ou
benefícios adicionais e também cobertura e/ou benefícios opcionais (desde que contratados), detalhados em termo aditivo que é parte
integrante do presente contrato, que receberei após a aceitação desta Proposta;
12. As coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" descrito na RN
N.º 387 de 28 de outubro de 2015 vigente á época do evento, da ANS, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei nº 9.656/98 e
nas normas regulamentares da ANS;
Pr
13. Os prazos de carência serão contados a partir do início da data de vigência do benefício, conforme apresentado na página 01 e são
os períodos nos quais nem eu nem meu(s) beneficiário(s) dependente(s) teremos direitos a determinadas coberturas, mesmo que em dia
com o pagamento do benefício. Haverá prazos de carências para utilização do benefício conforme tabela indicada abaixo da qual tive
ciência. Para efeitos de isenção de carência, devem- se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor e, se houver
redução de carência, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências que acompanha esta proposta;
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CARÊNCIAS CONTRATUAIS
Grupo Cobertura, serviços médicos e hospitalares Carências Contratuais
13-I Acidentes pessoais / Urgência e Emergência, nos limites da lei 24 (Vinte e quatro) horas (após a data da vigência)
9.656/98 e sua regulamentação
rio
13-II Consultas e demais serviços não definidos nesta tabela 30 (Trinta) dias (após a data da vigência)
13-III Exames especializados, endoscopia e ultrassom 60 (Sessenta) dias (após a data da vigência)
13-IV Internação Hospitalar 180 (Cento e oitenta) dias (após a data da vigência)
13-V Procedimentos de Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica 180 (Cento e oitenta) dias (após a data da vigência)
13-VI Procedimentos Endoscópicos, Diges 180 (Cento e oitenta) dias (após a data da vigência)
13-VII Transplantes, listados no Rol de Procedimentos e Eventos da 180 (Cento e oitenta) dias (após a data da vigência)
ANS, observar critério PAC/CPT
13-VIII
13-IX
13-X
PAC/CPT
isó
Hemodiálise e Diálise Peritonial/CAPD, observar critério
Radioterapia e Quimioterapia, observar critério PAC/CPT
Métodos Intervencionistas por imagem, observar critério

PAC/CPT
180 (Cento e oitenta) dias (após a data da vigência)
13-XI Ressonância Magnética, observar critério PAC/CPT 180 (Cento e oitenta) dias (após a data da vigência)
13-XII Tomografia Computadorizada, observar critério PAC/CPT 180 (Cento e oitenta) dias (após a data da vigência)
13-XIII Fisioterapia 180 (Cento e oitenta) dias (após a data da vigência)
13-XIV Litotripsia Extracorpórea e tratamentos por ondas de choque, 180 (Cento e oitenta) dias (após a data da vigência)
observar critério PAC/CPT
ov
13-XV Mudança de acomodação coletiva (enfermaria) para 180 (Cento e oitenta) dias (após a data da vigência)
acomodação individual (apartamento)
13-XVI Parto a Termo) 300 (Cento e oitenta) dias (após a data da vigência)
13-XVII Cobertura Parcial Temporária, em caso de Doença ou Lesão 24 (Vinte e quatro) MESES (após a data da vigência)
Preexistente
14. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu e/ou meu(s) proponente(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) nesta data,
seja por diagnóstico feito, conhecido ou em andamento, devendo declará- la na “Declaração de Saúde” que acompanha esta Proposta.
Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), será aplicada pela Operadora a Cobertura
Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de
Pr
vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s) ;
15. Depende de autorização prévia pela Operadora a realização de: (I) serviços auxiliares de diagnose; (II) serviços auxiliares de terapia;
(III) exames especializados; (IV) procedimentos e tratamentos especializados; e (V) remoções;
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16. As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) padrão de acomodação em internação; (III) abrangência
geográfica e (IV) Fator moderador de coparticipação ou franquia, assim como a área de abrangência geográfica conforme destacado na
página 01, campo: PRODUTO;
17. A data de vencimento do boleto e a forma de cobrança será aquela indicada na página 04 desta Proposta, INFORMAÇÕES SOBRE O
PAGAMENTO, sendo que ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento)
rio
ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa moratória de 2% (dois por cento) incidente sobre o Benefícios
garante as obrigações dos beneficiários constantes da apólice coletiva mantida com a Operadora, nas condições estabelecidas,
notadamente as pecuniárias, a eventual inadimplência dos beneficiários pode inviabilizar o projeto idealizado, criado e implantado, com o
seu respectivo objetivo e resultado final, em detrimento da coletividade à qual os beneficiários se vinculam. No caso de inadimplência do
valor mensal do benefício por período superior de 90 (noventa) dias, a contar da data de seu vencimento, a Administradora de Benefícios
adotará medidas para a cobrança dos valores em atraso, acarretando, inclusive, o envio das informações do beneficiário titular, ou de seu
responsável legal, aos órgãos de serviço de proteção ao crédito, mediante prévia comunicação, conforme determina o Código de Defesa
do Consumidor;
18. Independentemente da data da minha Proposta, o valor mensal do benefício poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste anual
(financeiro e/ou por revisão atuarial), que ocorre quando há alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas
tecnologias, nunca ocorrendo, porém, em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, contados da data de assinatura do contrato coletivo
isó
principal ou da última aplicação do reajuste anual; (II) reajuste por mudança de faixa etária, conforme regra definida na RN ANS nº 63 de
22 de Dezembro de 2003 que ocorre quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se
encontrava, conforme tabela a seguir; (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela ANS e que serão
comunicados aos beneficiários;
SUPER CLASS SUPER CLASS UNIMED FÁCIL

PREMIUM NACIONAL PREMIUM NACIONAL
FAIXA ESTADUAL ENF ESTADUAL APT MUNICIPAL ENF
ENF ANS:465.804/11-3 APT ANS:465.805/11-1
ANS:455.702/07-6 ANS:455.701/07-8 ANS:459.823/09-7
00 a 18 - - - - -
19 a 23 13,71% 13,71% 13,70% 13,71% 13,71%

ov
24 a 28 15,22% 15,22% 15,22% 15,22% 15,64%
29 a 33 34,94% 34,93% 34,93% 34,94% 34,46%
34 a 38 12,48% 12,48% 12,48% 12,47% 12,47%
39 a 43 8,98% 8,98% 8,98% 8,98% 8,98%
44 a 48 14,68% 14,68% 14,68% 14,68% 16,41%
49 a 53 6,94% 6,94% 6,94% 6,94% 5,36%

Pr
54 a 58 39,13% 39,13% 39,13% 39,04% 39,12%
59 a mais 49,00% 49,01% 49,00% 49,10% 49,00%
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PREMIUM NACIONAL PREMIUM NACIONAL SUPER CLASS SUPER CLASS SUPER CLASS SUPER CLASS
FAIXA ENF ANS:465.804/11- APT ANS:465.805/11- NACIONAL ENF NACIONAL APT ESTADUAL ENF ESTADUAL APT
rio
3 1 ANS:473.258/15-8 ANS:473.259/15-6 ANS:455.702/07-6 ANS:455.701/07-8
00 a 18 - - - - - -
19 a 23 13,71% 13,71% 13,70% 13,72% 13,71% 13,71%
24 a 28 15,22% 15,21% 15,22% 15,22% 15,22% 15,21%
29 a 33 34,94% 34,93% 34,94% 34,94% 34,94% 34,94%
34 a 38 12,48% 12,48% 12,48% 12,47% 12,48% 12,48%
39 a 43 8,98% 8,98% 8,98% 8,98% 8,98% 8,98%
44 a 48 14,68% 14,68% 14,68% 14,68% 14,67% 14,67%
49 a 53
54 a 58
59 a mais
6,94%
39,12%
49,00%
6,94%
39,13%
49,01%
isó 6,94%
39,13%
49,01%
6,94%
39,13%
49,00%
6,94%
39,13%
49,00%
6,94%
39,13%
49,00%
19. Devo solicitar e informar expressamente à PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA toda e qualquer alteração cadastral,
bem como a eventual perda de elegibilidade e o cancelamento da adesão ao benefício;
20. O benefício será cancelado por solicitação do beneficiário titular em formulário próprio à PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE
LTDA , observados os prazos e as condições constantes na presente proposta e na RN ANS n.º 412 de 10 de novembro de 2016 e suas
posteriores atualizações. O benefício poderá ser cancelado: (I) pela falta de pagamento da mensalidade por período superior a 30 (trinta)
ov
dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, com consequente exclusão do beneficiário titular e de seu(s)
beneficiário(s) dependente(s), com a manutenção da cobrança do(s) valor(es) não pago(s), com a inclusão do nome do beneficiário no
SERASA e demais cadastros restritivos de crédito, além de envio para protesto. (II) pela perda de elegibilidade do beneficiário titular;
20.1. A cobrança dos valores em atraso é devida independente da utilização do plano;
20.2. Os boletos de cobrança serão enviados para endereço do beneficiário titular e também podem ser emitidos gratuitamente pelo site
www.pluralsaude.com.br;
20.3. O não recebimento do boleto no endereço do beneficiário titular não excluiu a cobrança do mesmo;
21. No caso de cancelamento do benefício, devolverei imediatamente à PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA os cartões de
identificação do(s) beneficiário(s), assumindo toda e qualquer utilização indevida do benefício, incluindo a utilização por terceiros, com ou
sem o meu conhecimento;
21.1. Toda e qualquer solicitação de segunda via de documento e cartão de identificação sofrerá cobrança no exato valor praticado pela
Pr
Operadora;
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22. Não haverá nenhuma continuidade deste benefício, nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam da
continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente
diversas das que se aplicam a este benefício;
23. Poderei postular nova adesão ao benefício, mediante: (I) aceitação pela PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA ; (II)
quitação de eventuais débitos anteriores e (III) cumprimento de novos prazos de carência, independentemente do período anterior em que
rio
permaneci no contrato coletivo;
24. Devo encaminhar prontamente à PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA e/ou à Operadora, quando solicitado,
documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas;
25. Nos casos em que a Operadora de Saúde solicitar a realização de entrevista médica qualificada comprometo- me a comparecer ao
local designado para a realização da mesma, sob pena de ser imposto agravo ao contrato, o mesmo seu cancelamento;
26. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à PLURAL GESTÃO EM
PLANOS DE SAÚDE LTDA no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento,
autorizando a cobrança da taxa de angariação e do valor mensal do benefício, caso esse prazo não seja observado;
isó
27. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.
Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e
espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão, e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) na página 02
desta Proposta, ao benefício.
Declaro receber, neste ato, o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS”, o “Guia de Leitura Contratual -
GLC”, a cópia da presente “Proposta”, a “Carta de Orientação ao Beneficiário” e a cópia da “Declaração de Saúde”, e estou ciente
de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores médico- hospitalares, de responsabilidade da
Operadora, serão enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam
regularizados na UNIMED CUIABÁ. No que diz respeito ao envio da lista de prestadores médico hospitalares, assinalo que:
( x ) Tenho acesso a computador e sinto- me tranquilo e familiarizado com seu uso, assim como o uso de meios e recursos digitais
relacionados (CD- ROM, e- mail, etc.) e com o uso da internet, de forma que autorizo o envio dos materiais referidos em CD- ROM ou
ov
em outro formato digital.
( ) Não autorizo o envio dos materiais referidos em CD- ROM ou em outro formato digital e desejo receber a versão impressa
desses materiais.
Pr
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DECLARAÇÃO - PLANO REFERÊNCIA
Declaro que tenho conhecimento da existência e disponibilidade do PLANO REFERÊNCIA UNIMED PARTICIPAÇÃO PARTICULAR da
UNIMED CUIABÁ , CNPJ: 03533726000188 , com registro na ANS – Agência Nacional de Saúde sob o Nº 000701, e que o mesmo me foi
oferecido, conforme art. 10 da Lei 9656/98, que assegura assistência médica ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em
quarto coletivo (enfermaria), para tratamento das doenças relacionadas no CID 10, Classificação Internacional de Doenças relacionadas à
saúde, mas que optei pela contratação do plano definido no item Plano de Saúde Pretendido, na página 03 do contrato de adesão ("a
Proposta").
rio
BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes) INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O
BENEFICIÁRIO
Cuiabá , ___/___/_____ Cuiabá , ___/___/_____
Nome: GABRIELLA ELEM DE FREITAS RODRIGUES Nome: Jonathan Henrique Pereira Neto
CPF: 02625417188 CPF: 13573492703
Assinatura: ____________________ Assinatura: ____________________

isó
ov
Pr
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GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (GLC)
Operadora: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

CNPJ: 03533726000188
Nº de registro na ANS: 34.208-4
Plano: 455.702/07-6 - SUPER CLASS EST ENF
Site: www.unimed.coop.br/web/cuiaba
rio
Tel.: 08006473008
'
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/
CONTRATAÇÃO
Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é

SEGMENTAÇÃO
categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial,
ASSISTENCIAL
odontológica e suas combinações.
PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares: pode ser
isó
ACOMODAÇÃO coletiva ou individual.
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de

ÁREA GEOGRÁFICA
assistência à saúde contratadas. A exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal
DE ABRANGÊNCIA E
do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de
ATUAÇÃO
estados, grupo de municípios ou municipal.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde

COBERTURAS E suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos cm Saúde, que constitui a referência básica
PROCEDIMENTOS para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a
GARANTIDOS segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as
coberturas a que tem direito.
ov
EXCLUSÕES DE E o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de
COBERTURAS saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.
DOENÇAS E LESÕES Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de
PREEXISTENTES (DLP) saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do
plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar
CARÊNCIAS obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário
Pr
terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual
cobertura parcial temporária por DLP.
CARÊNCIAS São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento

MECANISMOS DE e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para
REGULAÇÃO gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato.
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GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (GLC)
RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência
SUSPENSÃO do contrato.
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em ramo
de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e
rio
REAJUSTE
nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o
aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
CONTINUIDADE NO A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de

PLANO COLETIVO saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar
EMPRESARIAL (ART. vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem
30 E 31 DA LEI Nº justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na
9.656/1998) Lei e sua regulamentação.
isó
Para informar- se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo
dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br
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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a) ,
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência
à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da
DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
rio
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal/financeiro deverá informar
as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento,
o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente,
consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão,
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS;
isó
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo,
que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, a que se possa utilizar toda a
cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais;
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e
procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão
declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual,
a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado;
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de
alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de
carências estabelecidas no contrato;
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou
lesão.
ov
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação;
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-
lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada;
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto
ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
Pr
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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças
ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência!
Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800- 701- 9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil
rio
Beneficiário.

BENEFICIÁRIO
Cuiabá , ___/___/_____ Cuiabá , ___/___/_____
CPF: 02625417188 CPF: 13573492703
isó
ov
Pr
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DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Deps.
Proponente Titular: GABRIELLA ELEM DE FREITAS RODRIGUES Titular
1 2 3 4 5 6 7
PESO (Kg) 76,0
ALTURA (m) 1,76
rio
1 - POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA FÍSICA? QUAL?
2 - TESTE N
3 - POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA MENTAL? QUAL? N
4 - ESTÁ SOB TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO? N
5 - TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA VISUAL? CATARATA, GLAUCOMA, ESTRABISMO, MIOPIA, ASTIGMATISMO, HIPERMETROPIA OU N
OUTRA? ESPECIFIQUE.
6 - TEM ALGUMA DOENÇA NO CORAÇÃO E/OU DO APARELHO CIRCULATÓRIO? ANGINA, SOPRO, INFARTO DO MIOCÁRDIO, N
ARRITMIA CARDÍACA, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, HIPERTENSÃO ARTERIAL, FEBRE REUMÁTICA, ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL – DERRAME, VARIZES DE MEMBROS INFERIORES, HEMORROIDAS OU OUTRAS? ESPECIFIQUE.
7 - TEM DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO? ASMA, BRONQUITE, RINITE, SINUSITE, PNEUMONIA, ENFISEMA, DESVIO DO N
SEPTO NASAL OU OUTRAS. ESPECIFIQUE.
OSTEOMIELITE OU OUTRO(S). QUAL(IS)?
9 - TEM ALGUMA FRATURA DE OSSOS? QUAL(IS)?

isó
8 - 7. TEM DOENÇAS OSTEOMUSCULAR? ARTRITE, ARTROSE, OSTEOPOROSE, REUMATISMO, ESCOLIOSE, HÉRNIA DE DISCO,
10 - POSSUI ALGUM TIPO DE PRÓTESE OU ÓRTESE? PLACAS, PINOS, PARAFUSOS, MARCA-PASSO, VÁLVULA, OUTROS.
QUAL(IS)?
11 - FAZ RADIOTERAPIA?
12 - FAZ QUIMIOTERAPIA?
N
13 - FAZ HEMODIÁLISE OU DIÁLISE PERITONEAL. ESPECIFIQUE. N
14 - TEM ALGUMA DOENÇA DO APARELHO DIGESTIVO? ULCERA PÉPTICA, GASTRITE, HÉRNIA, DOENÇA DIVERTICULAR DO N
INTESTINO, CIRROSE HEPÁTICA, COLITE, COLELITÍASE – CÁLCULO DA VESÍCULA, OUTRA(S). QUAL(IS)?
15 - TEM DOENÇAS DO APARELHO GENITO URINÁRIO? INSUFICIÊNCIA RENAL, CÁLCULO URINÁRIO, INCONTINÊNCIA N
URINÁRIA, INFERTILIDADE, NEFRITE, OUTRO(S). QUAL(IS)?
16 - TEM ALGUMA DOENÇA ENDÓCRINA? DIABETES OU AÇÚCAR NO SANGUE ELEVADO? (GLICOSE ELEVADA), TIREOIDE, N
ov
EMAGRECIMENTO ACENTUADO, OUTRO(S). QUAL(IS)?
17 - TEM ALGUMA DOENÇA TRANSMISSÍVEL? GONORREIA, SÍFILIS, TUBERCULOSE, AIDS, HEPATITE, MENINGITE, N
HANSENÍASE,OUTRA(S). QUAL(IS)?
18 - TEM DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO? PARKINSON, ALZHEIMER, EPILEPSIA, PARALISIA CEREBRAL, OUTRO(S). N
QUAL(IS)?
19 - TEM NEOPLASIA MALIGNA (CÂNCER)? N
20 - TEM ALGUMA DOENÇA DO SANGUE? ANEMIA, PÚRPURA, HEMOFILIA, OUTRO(S). QUAL(IS)? N
21 - TEM DOENÇAS DO OUVIDO? LABIRINTITE, PERDA DE AUDIÇÃO, OUTRO(S). QUAL(IS)? N
22 - TEM DOENÇAS DA PELE? VERRUGAS, NEVOS, QUELOIDE, “CAROÇOS”, XANTELASMA, CISTOS, CALOS, TATUAGEM, N
OUTRO(S). QUAL(IS)?
23 - TEM ALGUMA MAL FORMAÇÃO CONGÊNITA (DOENÇAS DE NASCENÇA)? QUAL(IS)? N

Pr
24 - SOFRE DE SEQUELAS DE ACIDENTE, MOLÉSTIA ADQUIRIDA OU CONGÊNITA? QUAL(IS)? N
25 - VOCÊ É MULHER? EM CASO POSITIVO, FAVOR INFORMAR A DATA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO. N
26 - ESTÁ GRÁVIDA? N
27 - TEM ALGUMA DOENÇA GINECOLÓGICA? TRANSTORNOS MENSTRUAIS, ENDOMETRIOSE, ÚTERO (MIOMA), NÓDULO DE N
MAMA, OUTRO(S). QUAL(IS)?
28 - HOMEM - TEM ALGUMA DOENÇA UROLÓGICA? HIPERPLASIA DE PRÓSTATA, FIMOSE, OUTRO(S). QUAL(IS)? N
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DECLARAÇÃO DE SAÚDE
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Caso tenha sido marcado “Sim” em

Deps.
algum dos itens da Declaração de Saúde
(página anterior), seja para Titular e/ou
rio
Ano do Dependente(s), informe para cada item e
Item Titular
evento por proponente as datas, tratamentos,
1 2 3 4 5 6 7 situação atual e tudo o mais que
considerar importante para avaliação
médica.
Declaro abaixo as opções escolhidas no ato da contratação:

( ) Com doença ou lesão preexistente (DLP)
( ) Sem doença ou lesão preexistente (DLP)
Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, são oferecidas duas opções:

isó
- Cobertura parcial temporária – o beneficiário contratante, e seus dependentes, não terão direito aos procedimentos de alta
complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e
quatro) meses.
- Agravo – acréscimo no preço mensal do plano para que o beneficiário contratante, e seus dependentes, tenham direito à cobertura
completa da doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais.
Declaro que prestei as informações solicitadas nesta “Declaração de Saúde” usando de toda a fidelidade e reconheço como verdadeiras
as anotações contidas acima, não existindo qualquer dúvida de minha parte. Conheço as patologias de que sou portador e, baseado no
Código de Ética Médica e Código Penal Brasileiro, autorizo a divulgação contida nesta avaliação médica para ingresso em plano de
saúde, com a finalidade específica de levantar a preexistência de doenças ou lesões.
Para comprovação das declarações prestadas, autorizo antecipadamente o(s) médico(s) que venha(m) me assistir a prestar informações
sobre meu estado de saúde, e a proceder às verificações clínicas e laboratoriais pertinentes, bem como autorizo o Plano a requerer
informações em clínicas, laboratórios, hospitais ou quaisquer outras entidades de saúde que tenham me prestado assistência, inclusive a
ov
acesso a prontuário médico- hospitalar. Autorizo, ainda os médicos, hospitais e/ou clínicas a fornecerem a UNIMED CUIABÁ – MT
informações sobre exames, diagnósticos e tratamentos, sobre minha pessoa e de meus dependentes, quando incluídos no plano,
inclusive os relativos à AIDS.
Pr
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DECLARAÇÕES DO BENEFICIÁRIO TITULAR
DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS E EFEITOS QUE:
A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o beneficiário
contratante tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.
rio
No preenchimento desta declaração, o beneficiário teve a opção de:
Ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora UNIMED CUIABÁ , selecionado por meio do Guia
Médico que contém a relação de médicos cooperados.
Ser orientado por um médico de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.
X Dispensou a presença do médico orientador.
Declaro que as informações por mim prestadas nesta Declaração de Saúde são verdadeiras, pelas quais assumo inteira
responsabilidade.
isó Médico orientador (se houver)
Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular ou seu representante legal/financeiro (no caso de menores ou
incapazes) preencher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde.
ov
CRM e assinatura do médico, sob carimbo
Pr
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DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA DE REAJUSTE
Eu, GABRIELLA ELEM DE FREITAS RODRIGUES , portador(a) do CPF/MF Nº 02625417188, declaro, para os devidos fins de direito,
que a data de reajuste a ser aplicado no contrato de plano de assistência à saúde, plano coletivo, mantido entre a PLURAL GESTÃO EM
PLANOS DE SAÚDE LTDA e a UNIMED CUIABÁ, independe da data de minha adesão ao contrato em referência.
Desta forma, estou ciente que o valor total expresso em minha proposta de adesão sofrerá a aplicação do reajuste sobre o valor mensal
do meu benefício e de meu(s) dependente(s), se houver(em), na data assinalada no campo ‘’mês de reajuste do contrato’’ conforme
rio
indicado na presente proposta de adesão, que é: todo mês de março de cada ano.
Outrossim, independentemente da data da minha proposta, o valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de
forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações:
(I) reajuste financeiro, que ocorre todo mês de março de cada ano;
(II) por índice de sinistralidade;
(III) por mudança de faixa etária;
(IV) em outras hipóteses, desde que em conformidade com as normas e legislação em vigor.
Data da Vigência: 15/03/2021
BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes)

isó INTERMEDIÁRIO
BENEFICIÁRIO
ENTRE A OPERADORA E O
Cuiabá , ___/___/_____ Cuiabá , ___/___/_____
CPF: 02625417188 CPF: 13573492703

ov
Pr
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ADITIVO DE TAXA DE ADESÃO/ANGARIAÇÃO
Eu, GABRIELLA ELEM DE FREITAS RODRIGUES, portador(a) do CPF/MF Nº 02625417188, declaro para os devidos fins de direito que
estou ciente de que o pagamento da taxa de adesão/angariação, é realizada diretamente ao Angariador (Profissional Corretor de Plano
de Saúde) desta proposta, e é decorrente da relação direta entre a Corretora e o Proponente Titular, no ato da assinatura deste
instrumento, por conta da intermediação para contratação do plano de saúde do Beneficiário e não remete o valor do Benefício
contratado.
rio
O pagamento da taxa no valor de R$ 374,76 não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da 1ª (primeira) mensalidade e das
demais cobranças mensais do Benefício, as quais serão pagas diretamente à Administradora de Benefícios e darão direito às coberturas
decorrentes desta Proposta.
Da mesma forma, estou ciente que a data de início de vigência do meu contrato será dia 15 e que somente após esta data começarão a
ser contados os prazos de carência para os benefícios acima contratados.
Em caso de não aceitação desta proposta, essa taxa será integralmente devolvida pelo Angariador ao proponente titular ou ao seu
representante legal.
isó
RECIBO DA TAXA DE ADESÃO/ANGARIAÇÃO
Eu, Jonathan Henrique Pereira Neto, portador(a) do CPF/MF Nº 13573492703, na qualidade de Angariador (Profissional Corretor de
Plano de Saúde), declaro para os devidos fins de direito que recebi do proponente responsável a quantia de R$ 374,76 referentes à taxa
de angariação e cadastro desta proposta.
Afirmo ainda que, em caso de não aceitação desta proposta, essa taxa será integralmente devolvida por mim ao proponente titular ou ao
seu representante legal.
ov
BENEFICIÁRIO (Angariador)
Cuiabá , ___/___/_____ Cuiabá , ___/___/_____
CPF: 02625417188 CPF: 13573492703

Pr
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ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS

ANACPROL PROFISSIONAIS LIBERAIS DO BRASIL
DECLARAÇÃO ASSOCIATIVA
rio
NOME COMPLETO: GABRIELLA ELEM DE FREITAS RODRIGUES CPF: 02625417188 RG: 29823536
ENDEREÇO RESIDÊNCIAL: Rua 04, 64 QD 03 LT 07 Res. Altos do ce BAIRRO: Osmar Cabral CEP: 78093- 692 CIDADE:
Cuiabá
E-MAIL: maylson.ted@gmail.com CELULAR: 65981424313 DATA DE NASCIMENTO: 25/08/1989
Solicito a minha inclusão e dos meus dados pessoais no cadastro da ANACPROL - ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS PROFISSIONAIS
LIBERAIS DO BRASIL.
Declaro estar ciente que a ANACPROL é uma entidade sem fins lucrativos e que minha contribuição mensal visa à manutenção da
entidade, bem como possibilita a utilização dos benefícios proporcionados pelos convênios celebrados pela mesma.
•
•
isó
Cópia do RG, CPF, comprovante de residência, contracheque ou cópia da carteira de trabalho e/ou Contrato de Trabalho.
Estou ciente que não tenho direito a voto, nem ser votado para qualquer cargo de entidade.
Concordo com a Cobrança da Contribuição Associativa no Valor de R$ R$30,00 / 1x ao ano, a partir da data de vigência do seu
contrato.
______/______/______ _______________________________________
Local e Data Assinatura do Associado/Representante
ov
Pr
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CPF
Data/Hora de Inclusão: 24/02/2021 17:13:14
rio
isó
ov
Pr
RG
rio
isó
ov
Pr
COMPROVANTE DE ELEGIBILIDADE
rio
isó
ov
Pr
COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
rio
isó
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Pr
SELFIE
rio
isó
ov
Pr
OUTROS
rio
isó
ov
Pr

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Proposta de Contratação Online (RN n.

ANS nº 41.855-2 ANS nº 34.208-4

Prezado(a) GABRIELLA ELEM DE FREITAS RODRIGUES, bem-vindo(a)!

QUANDO POSSO COMEÇAR A USAR MEU PLANO?

QUANDO RECEBO A CARTEIRINHA DO PLANO?

COMO CONSULTAR O GUIA MÉDICO?

O Guia Médico está disponível através do site da Operadora: www.unimed.coop.br/web/cuiaba

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.855-2 ANS nº 34.208-4

COMO FAÇO PARA OBTER SEGUNDA VIA DE BOLETO E OUTRAS DECLARAÇÕES?

No site www.pluralsaude.com.br você pode imprimir a 2ª via de boleto.

QUANDO O VALOR DO MEU PLANO SERÁ REAJUSTADO?

APRESENTE SEMPRE UM DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO AO UTILIZAR SEU PLANO DE SAÚDE.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.855-2 ANS nº 34.208-4

PRODUTO COLETIVO ADESÃO

Cobertura: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA Abrangência geográfica: ESTADUAL

Formação de preço: Preestabelecido Adicionais: NÃO HÁ ADICIONAIS

VIGÊNCIA / DADOS DE ELEGIBILIDADE

Início da vigência: 15/03/2021 Profissão: PROFISSIONAL LIBERAL Entidade: ANACPROL

Nome Completo: GABRIELLA ELEM DE FREITAS RODRIGUES

Endereço: Rua 04, 64 Osmar Cabral QD 03 LT 07 Res. Altos do ce

Data de Nascimento: 25/08/1989

Cidade / UF: Cuiabá / MT CPF: 02625417188

Nº Cartão Nacional de Saúde: 898004824786586 Nº Decl. Nascido Vivo: -

Nome da Mãe: JOCENILDA MARIA GARCIA DE FREITAS Telefone de Contato: 65981424313

E-mail: maylson.ted@gmail.com Telefone de Contato: -

Operadora de origem: - Data de início: -

Data do último pagamento: -

Nome da corretora: OXIGENIO - MATRIZ CNPJ da corretora: 13676727000135

Nome supervisor: - CPF do supervisor: -

Nome do corretor: Jonathan Henrique Pereira Neto CPF do corretor: 13573492703

Data: ___/___/_____ Assinatura do corretor: ____________________

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.855-2 ANS nº 34.208-4

INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO

Valor do plano contratado: 375,76 / MÊS

Todo dia 15 de cada mês.

AUTORIZAÇÃO PARA O ENVIO DE INFORMAÇÕES

Assinatura do Corretor: ____________________ Assinatura do Titular: ____________________

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.855-2 ANS nº 34.208-4

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Operadora: UNIMED CUIABÁ

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

É permitida a exigência de Coletivo Empresarial

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde

que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.855-2 ANS nº 34.208-4

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial

Coletivo por Adesão

É permitida a aplicação de Cobertura Parcial

Temporária (CPT) ou Agravo, independente

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.855-2 ANS nº 34.208-4

Data: _/_/_ Assinatura do corretor: ________________

Assinatura do Corretor: Assinatura do Titular: